癌痛临床实践指南（2026版）

临床指南解读癌痛临床实践指南（2026版）核心解读评估·药物·多模式·全程管理解读人临床医生日期2026年9月内容导览01评估体系从单一评分到多维动态监测02药物规范阿片类药物全流程精细化管理03多模协同多模式镇痛与介入技术整合04特殊人群老年与特殊类型癌痛管理05全程管理从指南革新到落地实践01评估体系评估是镇痛治疗的起点与导航从单一评分走向多维动态监测，奠定精准镇痛基础评估八字原则重塑认知评估是镇痛治疗的起点，评估不准，止痛就是空谈2026指南延续并强化

常规、量化、全面、动态

八字原则，同时提出更高要求核心转变在于：评估已不再局限于一个疼痛评分数字，而是走向多维立体的临床画像。常规评估入院后8小时内完成首次疼痛筛查建立疼痛病历量化评估优先使用数字评分法同步评估爆发痛与运动诱发性疼痛全面评估涵盖病因类型、药物史、合并症心理状态与社会支持系统动态评估滴定期间每日评估稳定期每周至少一次；新发疼痛立即重新评估NRS评分标准与分级分级分值区间临床特征无痛0分无任何疼痛感知轻度1-3分可忍受，不影响日常生活与睡眠中度4-6分影响睡眠与情绪，需药物干预重度7-10分难以忍受，严重影响生活，需紧急处理分级直接决定阶梯用药选择，是贯穿全程管理的基础语言。多维评估工具选择针对不同患者能力匹配对应评估工具，体现个体化评估理念NNRS数字评分法适用适用于能正常沟通的患者优势操作简便、结果直观、便于统计FFPS-R面部表情量表机制通过6种表情对应疼痛程度适用适合老年、认知障碍及表达困难患者BBPI简明疼痛量表维度涵盖部位、程度及对日常活动的干扰定位用于多维全面评估VVRS主诉分级法描述用轻度、中度、重度等词汇描述特点精度略低但直观易懂疼痛性质决定用药方向疼痛类型临床特征用药方向躯体痛定位明确，刀割样或酸痛NSAIDs或弱阿片类内脏痛绞痛、挤压感，常伴恶心阿片类联合解痉药神经病理性痛烧灼样、电击样、针刺样阿片类效果差，须联用辅助药疼痛性质判断是评估中最关键的一步，不同性质的疼痛用药选择完全不同神经病理性疼痛在肿瘤患者中占比颇高，仅靠单药阿片往往难以奏效2026版评估理念重大变迁评估的目标已从“打一个分”转向画一幅完整的疼痛画像限传统评估的局限评分仅关注疼痛评分数字，忽视疼痛性质与病因主观依赖患者主观表达，缺乏结构化信息新2026版全面评估要求疼痛性质区分伤害感受性与神经病理性成分部位与时间明确受累范围与发作规律用药缓解评估既往方案的真实疗效疼痛病因排查病理性骨折、脊髓压迫等急症爆发痛专项识别与管理约65%的癌痛患者存在爆发痛，是评估中必须专项识别的重点定爆发痛定义发生前提基础疼痛控制良好时，突发中重度疼痛疼痛程度NRS≥7分持续时间持续时间短于1小时识识别评估要点发作记录记录发作诱因、频率、持续时长疼痛分型区分伤害性疼痛与神经病理性疼痛伴随症状关注伴随的恶心呕吐、大汗等自主神经症状伤害性疼痛增加短效阿片类药物剂量神经病理性疼痛联合加巴喷丁或普瑞巴林等辅助用药VS02药物规范规范是安全与疗效的双重保障从滴定到停药，每一步都有章可循WHO三阶梯给药总纲按阶梯给药、口服首选、按时给药、个体化给药、注意具体细节2026版趋势：弱阿片类地位持续弱化，强阿片类药物前移使用以减少药物相互作用与耐受性快速产生第一阶梯NRS1-3分推荐方案首选非甾体抗炎药（NSAIDs）联合辅助药物，禁止直接使用弱阿片类第二阶梯NRS4-6分推荐方案弱阿片类药物不再是主流，推荐直接启用小剂量强阿片类第三阶梯NRS7-10分推荐方案必须使用强阿片类药物，优先长效制剂联合短效制剂强阿片类药物的个体化选择肾功能损伤患者慎用吗啡，可优先考虑

芬太尼或氢吗啡酮强阿片类药物在药代动力学与代谢途径上差异显著，选择需

个体化考量药物代谢特点适用场景注意事项吗啡肾脏排泄，代谢产物有活性经典首选肾功能不全时易蓄积致迟发性呼吸抑制羟考酮肝脏代谢，生物利用度较高内脏痛可能更优对肾功能影响相对较小氢吗啡酮镇效为吗啡

5-7倍，起效快肾功能不全、快速滴定半衰期短芬太尼贴剂高脂溶性，经皮缓释吞咽困难、严重便秘严禁用于未耐受阿片的患者剂量滴定三路径滴定药物不推荐复方制剂。阿片类药物滴定的目的是迅速缓解中重度疼痛，避免镇痛不足或过量01路径一口服即释滴定适用于疼痛评分

NRS≥4分

或疼痛未控制的患者使用短效阿片类药物，按需补充控制爆发痛02路径二缓释背景联合即释解救适用于中重度疼痛或未达控制目标的患者缓释制剂为背景给药，即释药物处理爆发痛03路径三静脉或皮下快速滴定适用于

NRS≥7分

或疼痛未控制的患者采用患者自控镇痛方式实现快速控制阿片耐受的精准判断起始滴定前必须先判断患者是否阿片耐受，这直接决定起始剂量选择。药物耐受标准（持续1周或以上）口服吗啡每日

60mg口服羟考酮每日

30mg口服氢吗啡酮每日

8mg芬太尼透皮贴剂每小时

25μg达到上述任一标准即视为阿片耐受，起始剂量需相应调整；未达标准者按未耐受方案从小剂量起始。维持治疗与解救用药长效控背景，短效治突发——滴定完成后转换为长效缓释制剂维持，同时备用短效维持治疗选用缓释阿片类药物

按时给药

控制背景疼痛常用：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、氢吗啡酮缓释片、芬太尼透皮贴剂解救用药备用即释阿片类药物处理爆发痛解救剂量为前24小时总药量的

10%-20%动态调整若24小时内爆发痛解救次数

≥3次，应将前24小时解救量折算为缓释制剂增量处方缓释阿片时必须同时处方即释药物药物轮替三步法1第一步算剂量核算计算当前24小时阿片类药物

总剂量，包括缓释与即释制剂2第二步换等效换算参考等效剂量换算表，计算新药的等效剂量3第三步减减量预判新药剂量在等效剂量基础上减少

25%-50%换药后24小时内重新评估与滴定减量停药有章可循疼痛控制稳定后应启动减量评估，不得骤停常规减量降低幅度每日总剂量每次降低

5%-20%逐渐减量采用逐渐减量法，后续幅度最好低于当前总剂量的

20%停药节点减至每日剂量相当于口服吗啡

30mg

时，再服用

2天

即可停药紧急情况紧急降量出现呼吸抑制或明显镇静时，紧急降量

50%-75%后续处理待病情稳定后重新评估与剂量滴定不良反应的规范化管理便秘是阿片类药物唯一不会产生耐受的不良反应，必须预防性用药便秘管理常规预防预防性使用轻泻药，如聚乙二醇、乳果糖难治性便秘可联用不同作用机制药物一过性不良反应初期常见表现恶心、呕吐、嗜睡、头晕多出现在用药初期，通常可耐受处理原则对症处理即可，无需中断治疗03多模协同联合不同机制，实现一加一大于二药物、介入、非药物手段协同增效多模式镇痛的核心理念多模式镇痛是联合不同作用机制的镇痛方法，实现一加一大于二便秘是阿片类药物唯一不会产生耐受的不良反应，必须预防性用药核心理念通过药物与技术的协同或叠加效应，在增强镇痛效果的同时减少单一药物用量及不良反应从外周神经到中枢神经系统多层次阻断疼痛信号传导主要手段药物联合阿片类、NSAIDs、辅助镇痛药合理组合介入技术神经阻滞、鞘内给药、射频消融非药物疗法心理干预、物理治疗、中西医结合多模式镇痛的减阿片优势多模式镇痛通过联合用药可减少阿片类用量

30%-50%

，显著降低呼吸抑制、恶心呕吐、便秘等不良反应减少阿片用量是多模式镇痛最直观的价值体现，尤其对老年及合并基础疾病患者意义重大综合获益联合用药减少单一药物依赖，降低血药浓度波动。综合获益镇痛时窗覆盖术后72小时急性疼痛高峰，延长镇痛时间窗。综合获益术后恢复患者早期下床活动率提高，肠功能恢复时间缩短。综合获益住院周期住院周期平均减少1-2天。综合获益重点人群尤其对老年及合并基础疾病患者意义重大。神经病理性疼痛的辅助用药癌性神经病理性疼痛对单纯阿片类药物仅部分有效，必须联合辅助镇痛药物一线辅助药物2类钙通道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林，是神经病理性疼痛的一线选择抗抑郁药度洛西汀、阿米替林，可调节下行抑制系统联合策略2策基础镇痛+靶向神经病理性阿片类药物负责基础镇痛，辅助药靶向神经病理性成分按疼痛性质调配比根据疼痛性质调整两种药物的剂量配比骨转移疼痛的多模式方案骨转移疼痛是晚期肿瘤最常见的疼痛类型之一，需要药物与非药物手段的组合拳药物治疗2类双膦酸盐唑来膦酸与地舒单抗兼具抗骨转移与独立镇痛效果放射性核素镭-223用于前列腺癌骨转移，实现抗肿瘤与镇痛双效非药物手段3类局部放射治疗可直接缓解骨痛射频消融联合骨水泥椎体成形术灭活肿瘤同时稳固椎体结构患者术后次日即可出院行走介入镇痛技术的突破介入技术是药物治疗的有力补充与升级，应尽早纳入难治性癌痛的评估每日所需药量对比鞘内给药优势约0.3%药量鞘内给药量仅为口服的约0.3%，既发挥强效持续镇痛作用，又避免大量用药导致的不良反应数量级下降鞘内持续镇痛给药系统可将微克级药物直接送达中枢镇痛靶点，药量呈数量级下降适用难治患者适用于口服剂量高、副作用难以耐受或吞咽困难的难治性癌痛患者非药物疗法的协同价值非药物疗法是多模式镇痛的重要补充，尤其对疼痛伴情绪障碍患者价值突出心理行为干预2项定期心理咨询疼痛评分平均降低2-3分认知行为疗法帮助患者打破疼痛与焦虑的恶性循环物理与康复治疗2项经皮神经电刺激可激活内源性镇痛通路体位调整与康复训练改善功能状态中西医结合2项针灸、穴位按摩可辅助减少止痛药用量医生指导避免无依据的替代疗法04特殊人群个体化是特殊人群管理的灵魂老年、肾功能不全、神经病理性疼痛各有章法老年癌痛评估五步法五步法评估路径1尽量获得疼痛自我报告不轻易放弃沟通尝试→2探寻疼痛病因及病生理机制→3通过疼痛行为或特殊量表协助评估→4照护者替代疼痛报告→5试验性镇痛治疗以疗效反证疼痛存在适用老年患者普遍存在疼痛主动报告少、评估困难的问题，无法自报者推荐

五步法评估原则能够自我报告的老年患者，评估与成人癌痛一致，遵循

常规、量化、全面、动态

原则老年多维评估的深化心心理评估痛苦温度计DT≥4分提示显著痛苦焦虑抑郁可选HADS、GAD-7、PHQ-9；老年推荐

GDS-15认认知筛查推荐量表推荐

MMSE

与

MoCA

量表社社会支持影响评估评估疼痛对日常活动与人际关系的影响信念关注关注患者信念对疼痛应对的影响协风险协作风险评估评估跌倒风险与药物相关风险协作机制建议建立医护药协作机制老年NSAIDs的安全边界老年患者是所有不良反应的高危人群，处方NSAIDs前必须评估肌酐清除率NSAIDs与对乙酰氨基酚是老年癌痛的基础用药，但安全边界必须严守使用原则采用最低有效剂量并尽量缩短疗程必要时联用质子泵抑制剂降低胃肠道风险绝对禁忌禁止联用两种NSAIDs或NSAIDs与对乙酰氨基酚慢性肾病CKDⅣ-Ⅴ期与心力衰竭患者应避免使用不推荐长期全剂量使用半衰期较长的NSAIDs60-69岁并发症风险系数2.470-80岁并发症风险系数4.580岁以上并发症风险系数9.2肾功能不全的阿片选择肾功能状态是阿片类药物选择的重要考量，严重肾功能受损者需调整用药策略优选药物肾功能不全者的首选首选

芬太尼

或

丁丙诺啡，皮下或静脉给药。小剂量起始，缓慢滴定剂量。慎用药物肾功能不全者的风险评估吗啡代谢产物吗啡-6-葡萄糖醛酸具强镇痛活性，肾功能不全时易蓄积，导致迟发性呼吸抑制。氢吗啡酮对肾功能影响相对较小，是肾功能不全患者的可选方案。肝功能不全者需关注经肝代谢药物的剂量调整，双氯芬酸肝损伤发生率最高。老年5A管理目标老年癌痛管理以5A目标为导向，体现以患者为中心的管理理念优化镇痛疼痛充分缓解在安全前提下实现充分疼痛控制优化日常生活活动维持功能状态维持功能状态与生活自理能力尽量减少不良反应警惕药物蓄积警惕药物蓄积与相互作用监测日常用药行为识别用药风险识别漏服、误服与药物滥用风险重视疼痛与情绪的关系痛与情绪同治同步处理焦虑、抑郁等心理障碍05全程管理从指南到实践，让规范真正落地多学科协作、基层推广、数字化赋能2026版指南三大理念跃迁从2023年到2026年，NCCN指南在核心理念上发生三大跃迁三大跃迁的共同指向，是把癌痛当做一个需要全程主动管理的临床问题。01跃迁一姑息治疗前移不再局限于晚期肿瘤，推荐早期开展干预越早干预，疼痛控制与生存期延长获益越明显02跃迁二给药途径开放口服不再被列为优先选项，仅是最常用给药途径静脉、皮下、透皮贴剂、黏膜贴片均可用于癌痛治疗03跃迁三疼痛危象重视提升每年更新版本均明确疼痛危象处理方案可采用口服短效阿片、静脉给药、PCA等多种手段疼痛危象按内科急症管理2026版指南首次将癌症患者伴发的无法控制的重度疼痛纳入内科急症管理范畴这一变化标志着癌痛管理正式进入危急值管理体系，需在全国范围内推广落地理念突破参照心梗、血小板减少等危急值的处理原则对待急性疼痛将疼痛管理从常规流程中剥离，给予急症级别的响应优先级处理方案口服短效阿片类药物快速干预阿片类药物静脉给药患者自控镇痛（PCA）等多样化手段MDT团队首次纳入放疗科2026版指南首次将放疗科纳入癌痛诊疗MDT团队，协作格局实现关键扩展原有MDT构成肿瘤科姑息治疗科疼痛科心理科2026版MDT构成原有四科基础上新增放疗科骨转移放疗、神经压迫放疗等具有直接镇痛价值放疗既能控制肿瘤原发灶，也能靶向缓解特定类型癌痛每家医院须落实每月至少一次癌痛MDT会诊基层落地阻力与破解“指南理念先进，但在基层落地仍面临多方面现实阻力。”“通过系统培训与制度约束，推动规范化诊疗从理念走向实践。”核心阻力癌痛患者多首诊于肿瘤科，该科室对癌痛治疗重视不足癌痛MDT会诊模式在基层医院难以广泛开展疼痛科医师数量不足，急症管理理念普及困难破解路径国家卫健委县域医疗卫生机构癌痛全程管理精准能力提升项目要求每家受训医院建立完善癌痛全程管理规范明确要求规范中落实每月开展一次癌痛MDT数字化赋能