肺部CT筛查临床实践共识（2025版）

肺部CT筛查临床实践共识（2025版）一、背景与目的肺癌是我国及全球范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一。由于早期肺癌多无明显症状，多数患者确诊时已处于中晚期，导致总体五年生存率长期处于较低水平。低剂量螺旋CT筛查能够显著提高早期肺癌检出率，降低高危人群肺癌死亡率，已成为国际公认的肺癌二级预防核心手段。近年来，随着低剂量CT设备普及、影像诊断技术进步以及人工智能辅助工具的应用，肺部CT筛查的可行性和效率明显提升，但筛查人群选择、结节管理路径、随访间隔以及质量控制等方面仍存在较大差异和争议。本共识基于国内外最新循证医学证据、多中心筛查实践经验以及我国人群特点，对肺部CT筛查的全流程进行系统梳理和规范，旨在为医疗机构、体检中心、影像科与呼吸科、胸外科等相关专业人员提供可操作的临床实践指导。共识重点关注筛查对象分层、低剂量扫描技术、肺结节风险分层与管理、随访策略、质量控制、医患沟通与戒烟干预等核心问题，力求在提高早期肺癌检出率的同时，减少过度诊断、不必要的侵入性操作和受检者焦虑。本共识适用于开展肺癌机会性筛查与组织性筛查的各级医疗机构，适用人群为具有肺癌危险因素的无症状成年人。需要强调的是，肺部CT筛查并非适用于所有人群，实施前应进行充分评估和知情同意。对于已有肺癌相关症状、临床高度怀疑肺癌或已确诊其他恶性肿瘤的患者，应进入诊断路径而非筛查路径。二、筛查对象与危险度分层合理选择筛查对象是提高筛查获益、控制假阳性率和医疗资源浪费的基础。本共识建议将筛查人群分为高危、中危和低危三层，并结合年龄、吸烟状况、家族史、职业暴露、既往肺部疾病等因素进行综合评估。高危人群为筛查的重点推荐对象，需同时满足年龄和吸烟史等核心条件，或存在其他显著危险因素。具体包括：年龄55～74岁，吸烟指数≥30包年，且戒烟不足15年；或年龄50岁以上，吸烟指数≥20包年，且合并以下至少一项危险因素：一级亲属肺癌家族史、慢性阻塞性肺疾病、弥漫性肺纤维化、既往恶性肿瘤病史、长期石棉、氡、砷、铬、镉、煤焦油等职业暴露史，或既往肺部曾发现非钙化实性结节并持续存在。中危人群可结合个体意愿和医疗资源条件选择性筛查，包括：年龄50～54岁，吸烟指数≥20包年，无其他明确危险因素；年龄55～74岁，吸烟指数10～19包年且戒烟超过15年；年龄45岁以上，存在长期二手烟暴露、室内空气污染暴露或直系亲属肺癌病史但自身吸烟量较低者。低危人群通常不推荐常规低剂量CT筛查，包括年龄小于45岁、无吸烟史且无明确肺癌危险因素者，以及患有严重合并症、预期寿命不足5年、无法耐受后续有创诊疗措施者。对于低危人群，应充分告知筛查的潜在获益与风险，避免因非特异性结节带来不必要的随访和心理负担。表1肺部CT筛查危险度分层与推荐意见危险分层年龄吸烟史其他危险因素推荐意见高危55～74岁≥30包年，戒烟<15年无要求推荐筛查高危50岁以上≥20包年至少一项其他危险因素推荐筛查中危50～54岁≥20包年无其他危险因素可个体化筛查中危55～74岁10～19包年戒烟≥15年或其他轻度危险可选择性筛查低危<45岁无吸烟史无明确危险因素不推荐常规筛查不适宜筛查任何任何严重合并症或预期寿命<5年不推荐筛查三、筛查技术规范与质量控制低剂量CT筛查的核心目标是在保持足够图像质量的前提下最大限度降低辐射剂量。推荐使用16排及以上多层螺旋CT，扫描范围自胸廓入口至肋膈角下缘，包含双侧肺尖至肾上腺水平。受检者取仰卧位，双臂上举，深吸气末单次屏气完成扫描。不推荐常规使用对比增强。扫描参数应根据设备性能优化，典型低剂量扫描方案包括管电压100～120kVp，管电流根据体重指数自动调制，通常设置有效管电流20～80mAs，螺距0.8～1.5，准直器宽度根据机型设定，旋转时间≤0.5秒，重建层厚1.0～1.5mm，重建间隔≤0.8mm。建议同时重建纵隔窗和肺窗，肺窗采用高分辨率算法，纵隔窗采用标准算法。迭代重建技术在保证图像质量的同时可进一步降低辐射剂量，有条件单位应优先采用。单次扫描有效辐射剂量宜控制在1.5mSv以下，最高不超过3.0mSv。质量控制需涵盖设备校准、扫描协议验证、图像质量评估和辐射剂量记录等方面。应定期进行CT值校准、图像噪声测量和空间分辨率测试，确保设备性能稳定。每次筛查应记录剂量长度乘积和容积CT剂量指数，并定期统计平均有效剂量。影像科应制定标准操作流程，由经过培训的技师执行扫描，减少呼吸运动伪影和体位不当导致的图像质量下降。对于体重较大或无法配合屏气的受检者，可适当调整扫描参数，但需记录原因并控制剂量。表2低剂量CT推荐扫描参数范围参数推荐设置管电压100～120kVp管电流自动调制，有效管电流20～80mAs螺距0.8～1.5旋转时间≤0.5秒重建层厚1.0～1.5mm重建间隔≤0.8mm重建算法肺窗高分辨率，纵隔窗标准辐射剂量目标≤1.5mSv，不超过3.0mSv四、肺结节定义、分类与风险评估肺结节定义为肺内直径≤30mm的局灶性、类圆形或不规则密度增高影，周围被含气肺组织包绕，不伴肺不张、肺门增大和胸腔积液。直径＞30mm的病灶应视为肺肿块，按诊断路径处理，不在筛查范畴内。结节可根据大小、密度、数量和形态特征进行分类。按密度可将结节分为实性结节、部分实性结节和纯磨玻璃结节。实性结节指病灶完全遮盖肺实质，纵隔窗可见；纯磨玻璃结节指病灶呈云雾状密度增高影，其内可见支气管和血管结构，纵隔窗不可见；部分实性结节则同时含有磨玻璃成分和实性成分，纵向观察中实性成分的大小和比例对风险评估具有重要意义。按大小可进一步分为微小结节（直径＜5mm）、小结节（5～10mm）和较大结节（11～30mm）。结节大小是预测恶性风险的重要指标，但并非唯一因素。形态特征如分叶、毛刺、胸膜牵拉、血管集束征、空泡征等提示恶性可能；钙化形态呈层状、爆米花样、弥漫性或多边形者多为良性。结节位于上叶、边缘不规则、体积倍增时间短等亦增加恶性风险。风险评估应综合结节大小、密度、形态以及受检者临床危险因素。推荐在影像报告中采用标准化描述，有条件的单位可使用肺影像报告和数据系统进行分层管理。对于不确定结节，可通过体积测量、三维重建和短期随访观察动态变化。结节体积倍增时间＜400天或两年内体积增大超过25%提示恶性可能，而两年以上稳定者多可判定为良性。五、基线筛查结果管理与随访策略基线筛查结果分为阴性、不确定和阳性三类。阴性结果指未见肺内非钙化结节，或仅见明确良性钙化结节、叶间裂旁淋巴结、微小瘢痕等。对于高危人群，基线阴性者建议年度低剂量CT复查；中危人群可间隔12～24个月复查。若受检者年龄超过80岁或健康状况明显下降，可停止筛查。不确定结果指检出非钙化结节但恶性概率较低，需短期随访观察。对于直径＜6mm的实性结节，恶性概率极低，推荐12个月后低剂量CT复查；6～8mm实性结节可在6～12个月复查，若稳定则转入年度随访。纯磨玻璃结节＜6mm者可不做短期影像随访，年度复查即可；6～10mm纯磨玻璃结节建议6～12个月复查确认稳定性，持续存在者后续每12～24个月复查至满5年。阳性结果指结节具有较高恶性风险或需要进一步影像评估。实性结节直径≥8mm、部分实性结节实性成分≥6mm或新出现且具有可疑形态、纯磨玻璃结节直径≥10mm且持续存在或增大者，应进入进一步评估路径。进一步评估包括常规剂量薄层CT、增强CT、PET-CT、支气管镜检查、经胸壁穿刺活检或外科手术切除等。选择检查手段时需考虑病灶大小、位置、患者心肺功能和诊疗意愿。表3基线筛查实性结节管理推荐结节直径风险等级推荐处理<6mm低风险12个月后低剂量CT复查6～8mm中风险6～12个月复查，稳定后年度随访8～15mm高风险3个月复查或进一步影像评估>15mm高度可疑进一步诊断性评估，考虑活检或手术表4基线筛查亚实性结节管理推荐结节类型与大小推荐处理纯磨玻璃结节<6mm年度低剂量CT复查纯磨玻璃结节6～10mm6～12个月复查，持续存在则每12～24个月复查至5年纯磨玻璃结节≥10mm3～6个月短期复查或进一步评估部分实性结节<6mm年度复查部分实性结节实性成分<6mm6～12个月复查，稳定后年度随访部分实性结节实性成分≥6mm进一步影像评估，高度可疑者考虑活检或手术六、年度复查与动态管理年度复查的主要任务是发现新发结节、评估已有结节变化以及排除基线筛查漏诊。与基线筛查不同，年度复查中出现的新发结节恶性概率相对更高，管理阈值应更为严格。对于年度复查新发现的实性结节，直径≥4mm即应引起重视，建议6～12个月复查；直径≥6mm可在3～6个月复查；直径≥8mm应进入进一步诊断路径。新发部分实性结节和磨玻璃结节的管理同样强调短期确认，纯磨玻璃结节＜5mm可12个月复查，≥5mm建议6个月随访。对于既往已存在的结节，判断其是否增长应以三维体积或二维直径变化为依据。直径增加≥2mm或体积增加≥25%定义为明确增长，部分实性结节出现实性成分增加或新出现实性成分亦视为进展。稳定结节指连续两次以上复查直径和形态无明显变化，且随访时间达到12个月以上。对于稳定的实性结节，可逐渐延长复查间隔；对于稳定但持续存在的纯磨玻璃结节，建议长期低频率随访，通常总随访时间不少于5年。在随访过程中，结节缩小或消失提示良性或炎性病变，但缩小后再次增大者仍需警惕。随访中出现的新发症状，如咯血、胸痛、消瘦等，不应简单归因于结节，而应重新进入临床诊断流程，必要时进行支气管镜、痰细胞学、肿瘤标志物及PET-CT等检查。七、特殊类型结节的管理纯磨玻璃结节表现为局灶性磨玻璃密度影，无实性成分。纯磨玻璃结节生长缓慢，惰性行为明显，部分可自行消退。对于直径较小、形态规则的纯磨玻璃结节，应避免过度干预，采取较长时间的影像随访。持续存在且直径≥10mm的纯磨玻璃结节，尤其是内部出现空泡征、分叶或胸膜凹陷者，恶性风险增加，应考虑进一步评估。纯磨玻璃结节即使在影像上稳定，也不能完全排除低度恶性腺癌的可能，但此类病灶的生物学行为相对惰性，过度积极手术并不改善生存，应在充分沟通后制定个体化随访方案。部分实性结节是恶性风险最高的结节类型，其恶性概率与实性成分大小成正比。对于持续存在的部分实性结节，即使直径较小，也应给予较高关注。实性成分直径≥6mm或实性成分占结节总体积50%以上者，建议进一步影像评估；实性成分持续增大或出现分叶、毛刺、胸膜牵拉等特征者，应考虑活检或手术。对于随访中磨玻璃成分减少但实性成分增加的部分实性结节，提示病变侵袭性增强，应积极处理。空洞性结节指结节内部出现含气空腔，壁厚薄不均、内壁不光整者恶性可能性较大，壁厚＞15mm者多考虑恶性；壁薄且光滑者多倾向良性。空洞性结节还应与感染、结核、血管炎等鉴别，必要时进行痰微生物学检查和抗感染后短期复查。八、多原发结节与同时性病灶处理筛查中约10%～20%的阳性者存在多发性肺结节。多发性结节可能为多原发早期肺癌、肺内转移或良性病变并存。处理原则应以风险最高的结节为主导，兼顾其他结节的生长趋势和患者的整体状况。若主导结节为早期肺癌并经手术切除，同时存在的其他亚实性结节多为多原发早期肺癌，但多数进展缓慢，可在术后继续定期随访，不宜在初次手术时盲目扩大切除范围。对于双肺多发结节且均具有可疑特征者，应通过多学科讨论评估是否为多原发肺癌、有无淋巴结及远处转移，再制定手术或综合治疗方案。在条件允许时，可采用胸腔镜同期或分期切除主要病灶，最大限度保留肺功能。对于数量众多、以纯磨玻璃结节为主且散发分布者，可选择主动监测，监测中重点关注新发实性成分或结节增长。多原发结节的诊断可参考以下标准：不同组织学类型；相同组织学类型但位于不同肺段或肺叶，且无淋巴结和远处转移，并排除肺内转移。分子病理检测有助于区分多原发与肺内转移，尤其对于腺癌患者。筛查中发现的多原发肺癌多为早期，及时规范治疗可获得良好预后。九、人工智能辅助与信息化管理近年来，基于深度学习的人工智能辅助诊断系统在肺结节检测、分割、分类及随访比对中显示出较高应用价值。人工智能能够提高微小结节检出率，降低观察者间差异，减少阅片时间，并在大量筛查人群中提高效率。推荐有条件的单位将人工智能作为辅助工具应用于低剂量CT初筛和年度复查，但人工智能系统不能替代合格影像医师的最终判断。人工智能在肺结节管理中的作用主要包括：自动检测和测量结节直径、体积、密度；自动匹配既往影像并进行纵向对比；提示结节恶性风险等级并给出随访建议；对多发结节进行标注和汇总。使用过程中应注意系统性能验证、数据安全和患者隐私保护。人工智能输出结果应由影像科医师审核确认后再纳入正式报告。筛查数据的信息化管理对于提高追踪率和质量控制至关重要。建议建立受检者电子健康档案，记录危险因素、吸烟状态、筛查日期、辐射剂量、影像所见、随访计划和临床结局。对阳性结果者应设置提醒机制，确保按时复查。有条件的地区可建立区域性肺癌筛查信息平台，实现筛查、随访、诊断、治疗的闭环管理。十、进一步检查与有创诊断指征对于低剂量CT筛查中检出的高度可疑结节，应进入进一步诊断流程。进一步影像评估可选择常规剂量薄层CT增强扫描、动态增强CT、PET-CT等。增强CT对实性结节良恶性鉴别有一定价值，恶性结节多呈不均匀强化，强化幅度常大于20HU。PET-CT对直径≥8mm实性结节的代谢评估具有较高敏感性和特异性，但对纯磨玻璃结节和部分实性结节中磨玻璃成分的评估价值有限，且存在一定假阴性和假阳性，应谨慎解读。支气管镜检查适用于位于中央、段支气管以上或邻近气道的病灶，可进行活检、刷检、灌洗及超声引导下针吸活检。对于周围型实性结节，可选用电磁导航支气管镜、虚拟导航支气管镜或透视下支气管镜活检。经胸壁穿刺活检适用于周围型结节，诊断准确率高，但存在气胸、出血等风险。对于高度怀疑恶性且无远处转移、心肺功能可耐受手术者，可经多学科讨论后直接行外科微创切除，术中冰冻病理指导切除范围。无论选择何种有创检查，都应充分告知患者操作目的、风险和替代方案。对于手术风险高、结节恶性概率处于临界状态者，短期影像随访可作为一种合理选择。随访中出现明确进展者应及时转为有创诊断。十一、戒烟干预与共享决策吸烟是肺癌最重要的可改变危险因素。低剂量CT筛查并不能消除吸烟导致的健康风险，因此戒烟干预应贯穿筛查全过程。筛查机构应将戒烟咨询作为肺癌筛查的组成部分，在筛查前后评估吸烟状态，对当前吸烟者给予简短戒烟建议、药物辅助或转介专业戒烟门诊。对于尚未戒烟的高危人群，应在知情同意中明确告知即使接受筛查，持续吸烟仍使肺癌及其他疾病风险显著增加。共享决策是肺癌筛查伦理和实践的重要环节。在筛查开始前，医务人员应采用清晰、易懂的语言向受检者说明筛查的潜在获益、可能的假阳性结果、辐射风险、随访过程中可能需要的进一步检查及其并发症等。受检者应在充分了解上述信息后自主决定是否接受筛查。对于文化程度较低或理解能力有限的受检者，应提供图像、手册等辅助材料，确保知情同意的有效性。随访过程中出现的结节常常引起受检者焦虑。医务人员应客观解释结节性质、恶性概率和随访意义，避免过度渲染风险。对于低风险结节，应强调大多数肺结节为良性，规律随访是安全有效的方式。对于需要进一步检查或手术的受检者，应提供多学科意见并协助其做出适宜决策。十二、特殊人群筛查建议特殊人群的筛查策略需在标准方案基础上进行个体化调整。慢性阻塞性肺疾病患者肺实质结构异常，结节检出率高，假阳性率亦较高，筛查时应同时评估肺气肿程度和肺功能状态。此类患者肺癌风险增加，即便吸烟史未达重度标准，也可考虑筛查。但在解读结节时需注意炎性假瘤、瘢痕和肺大疱周围实变的鉴别。有肺癌家族史者，尤其一级亲属在50岁以前确诊肺癌者，发病风险较高。对这类人群，可将筛查起始年龄提前至45～50岁，并结合吸烟史和其他危险因素制定个体化方案。职业暴露人群包括长期接触石棉、氡、砷、铬、镉、煤焦油、柴油废气等致癌物者，即使吸烟量较少，也可从低剂量CT筛查中获益。起始筛查年龄可提前至50岁，筛查间隔可根据暴露水平适当缩短。免疫抑制人群，如器官移植受者、长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者，肺结节的发生率较高，但感染性结节和良性增生比例亦较高。此类人群筛查时需注意机会性感染的可能性，短期随访和实验室检查有助于鉴别诊断。对于已有肺纤维化、弥漫性肺疾病或既往胸部放疗史者，肺结节检出后恶性风险评估需结合原有疾病进展。肺纤维化基础上的新发实性结节恶性可能性较大，应缩短随访间隔。既往恶性肿瘤病史者，肺内新发结节可能为转移或第二原发肺癌，应根据原发肿瘤病理类型和分期综合判断，不宜机械套用一般筛查管理路径。十三、过度诊断、假阳性与局限性肺癌筛查的获益已得到证实，但同时存在过度诊断和假阳性等问题。过度诊断指检出不会在患者有生之年引起症状或导致死亡的惰性肿瘤，以部分纯磨玻璃结节和低度恶性腺癌为代表。对于高龄、合并严重疾病或预期寿命有限者，过度诊断可能带来不必要的手术风险和医疗支出。因此，筛查应严格限制在高危人群，并在管理路径中设立缓冲观察期，避免对低风险结节立即采取激进措施。假阳性结果指筛查阳性但最终证实为良性。假阳性可导致受检者焦虑、额外影像检查、侵入性操作及其并发症。降低假阳性影响的方法包括采用标准化结节管理路径、合理设定阳性阈值、利用人工智能辅助和短期随访观察。对于不确定结节，优先选择短期低剂量CT随访而非立即有创检查。低剂量CT对部分病灶的显示存在局限。靠近纵隔、膈肌、心包旁的结节可能漏诊；微小磨玻璃结节与局灶性间质改变的鉴别存在困难；重度肺气肿背景下的小结节辨识度下降。筛查还存在辐射累积风险，尽管单次低剂量CT辐射较低，但多年重复筛查的累积剂量仍需关注。因此，应在保证图像质量前提下不断优化扫描协议，并严格掌握筛查频率和停止年龄。十四、筛查体系与质量控制建议肺部CT筛查是一项系统性工作，需要多学科协作和全过程质量控制。推荐建立由影像科、呼吸科、胸外科、肿瘤科、病理科和全科医学科等组成的肺癌筛查管理团队，明确各环节职责。影像科负责扫描、阅片、报告和质量控