带状疱疹诊疗中国指南（2025版）

带状疱疹诊疗中国指南（2025版）一、概述带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒再激活引起的急性感染性皮肤病，典型表现为沿单侧周围神经呈带状分布的簇集性水疱，常伴有明显神经痛。该病在成年人群中发病率较高，尤其多见于50岁以上及免疫功能低下者。初次感染水痘-带状疱疹病毒后，病毒可长期潜伏于脊髓后根神经节或颅神经感觉神经节，当机体细胞免疫功能下降时，病毒重新复制并沿感觉神经轴索移行至皮肤，引起带状疱疹。近年来，中国人群带状疱疹疾病负担呈持续上升趋势。随着人口老龄化、肿瘤患者生存期延长、器官移植和免疫抑制剂使用增加，带状疱疹及其并发症已成为不可忽视的公共卫生问题。2025版指南在既往版本基础上，综合国内外最新循证医学证据，对疾病诊断、抗病毒治疗、疼痛管理、特殊人群处理及疫苗预防等关键环节进行更新，强调早期识别、足量规范治疗、多模式镇痛和全程管理，以提高临床诊疗水平，减少带状疱疹后神经痛等不良结局。二、病原学与发病机制（一）病原学特点水痘-带状疱疹病毒属于人类α疱疹病毒亚科，为双链DNA病毒，具有包膜。病毒颗粒由核心、衣壳、被膜和包膜四部分组成。基因组长度约125kb，编码至少70个开放阅读框。包膜糖蛋白在病毒吸附、侵入宿主细胞及细胞间传播中发挥重要作用。该病毒仅有一个血清型，人是其唯一自然宿主，对外界环境抵抗力较弱，对热、干燥和常用消毒剂敏感。（二）潜伏感染与再激活个体初次感染水痘-带状疱疹病毒后，病毒经呼吸道黏膜侵入，通过病毒血症播散至皮肤，临床上表现为水痘或隐性感染。随后病毒沿感觉神经轴突逆行至脊髓后根神经节或颅神经感觉神经节，并在此建立潜伏感染。潜伏状态下，病毒基因组以环状附加体形式存在于神经元细胞核内，仅表达少量潜伏相关转录本，不产生完整病毒颗粒，也不引起细胞破坏。当宿主细胞免疫功能下降时，潜伏病毒可被重新激活。常见诱因包括年龄增长、精神压力、过度劳累、恶性肿瘤、器官移植、造血干细胞移植、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂、人类免疫缺陷病毒感染等。病毒再激活后大量复制，沿感觉神经顺行运输至所支配皮肤区域，导致神经炎症和皮肤损害。神经节及神经纤维的炎症、水肿、出血和坏死是急性神经痛的重要病理基础，持续存在的神经炎症及中枢敏化则参与带状疱疹后神经痛的形成。（三）免疫机制细胞免疫在限制病毒再激活和清除感染中起核心作用。病毒特异性T细胞数量减少或功能下降与带状疱疹发病风险升高密切相关。固有免疫细胞如自然杀伤细胞、树突状细胞通过识别病毒成分启动早期抗病毒应答，获得性免疫则通过特异性CD4+和CD8+T细胞清除病毒感染细胞。年龄相关的免疫衰老、疾病或药物导致的免疫抑制均可破坏这一平衡，促使病毒再激活。神经病理性疼痛的发生涉及外周敏化、中枢敏化、胶质细胞活化和炎症因子释放等多种机制，单纯抗病毒治疗难以完全逆转，因此疼痛管理需要多靶点、多模式干预。三、流行病学全球普通人群带状疱疹年发病率约为3‰～5‰，60岁以上人群可升至10‰以上。中国不同地区的流行病学调查显示，50岁及以上人群年发病率约为5‰～10‰，且发病率随年龄增长明显增加。女性发病略高于男性。免疫功能低下人群的发病率为普通人群的2～5倍，且复发风险显著增加。带状疱疹后神经痛的发生率也随年龄上升，70岁以上患者中约10%～20%可出现持续数月甚至更长时间的疼痛。该病全年均可发生，春、秋季节相对多见。带状疱疹患者的水疱液中含有活病毒，未患过水痘的易感者接触后可发生水痘，但不会直接发生带状疱疹。因此，对活动期患者应注意接触隔离，尤其是孕妇、新生儿和免疫功能低下者。四、临床表现（一）前驱期发疹前1～5天，部分患者出现低热、乏力、头痛、食欲不振等全身症状，局部皮肤可出现烧灼感、针刺感、瘙痒、麻木或感觉异常。疼痛可呈间歇性或持续性，部分患者疼痛剧烈。由于此期缺乏典型皮损，易被误诊为心绞痛、胆囊炎、肾绞痛、肋间神经痛、偏头痛或腰椎间盘突出等，延误抗病毒治疗时机。（二）典型皮损皮损好发于肋间神经、三叉神经、颈部神经及腰骶神经支配区域。典型表现为单侧分布、一般不超过身体中线的红斑基础上出现成簇粟粒至黄豆大小的丘疱疹、水疱，疱壁紧张，疱液清亮，周围有红晕。各簇水疱沿神经走行呈带状排列，簇间皮肤可正常。随着病情进展，水疱可融合、破溃、糜烂，约2～3周后干涸、结痂、脱屑，可遗留暂时性色素沉着或色素减退。部分患者可形成血疱、坏死性皮损，愈合后遗留瘢痕。（三）特殊类型1.眼带状疱疹由三叉神经眼支受累引起，表现为额部、眼睑和鼻根部水疱，可累及角膜、结膜、巩膜、葡萄膜和视网膜。患者可出现畏光、流泪、眼痛、视力下降等。鼻睫支受累时鼻尖出现水疱，称为Hutchinson征，提示眼部严重受累风险增高。眼带状疱疹可导致角膜炎、虹膜睫状体炎、继发性青光眼，甚至永久性视力损害。2.耳带状疱疹由面神经和听神经受累引起，表现为耳廓、外耳道及耳周水疱，伴有耳痛、耳鸣、听力下降、眩晕和面瘫。面神经麻痹可与耳部疱疹同时出现，也可在疱疹前后发生，称为RamsayHunt综合征。部分患者遗留永久性面瘫或听力障碍。3.播散性带状疱疹主要用于免疫功能严重低下者，皮损超出单一神经支配区，可广泛分布于全身，类似水痘样皮疹，并可伴肺、肝、脑等内脏受累，病情较重，病死率升高。4.无疹性带状疱疹仅表现为沿神经分布区域疼痛，无可见皮损。此类患者诊断困难，容易漏诊或误诊，需结合病史、实验室检查及神经影像学综合判断。5.顿挫性带状疱疹仅有红斑、丘疹而不形成水疱，病程短，症状相对轻，但神经痛仍可存在。6.复发性带状疱疹免疫功能正常者复发少见，但免疫缺陷者、肿瘤患者及长期使用免疫抑制剂者复发率明显升高。复发可发生在同一或不同神经支配区。（四）疼痛特征带状疱疹相关疼痛性质多样，可呈针刺样、烧灼样、电击样、刀割样或搏动性。疼痛程度差异较大，轻者仅轻微不适，重者疼痛剧烈，影响睡眠、情绪和日常生活。急性期疼痛多与神经炎症和皮肤损害相关，常随皮损好转而减轻；若皮疹愈合后疼痛持续1个月及以上，则进入带状疱疹后神经痛阶段，可迁延数月甚至数年，给患者带来严重身心负担。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断依据典型带状疱疹根据单侧分布、沿神经走行呈带状排列的成簇水疱和明显神经痛即可临床诊断。对于不典型病例，尤其是无疹性、顿挫性或免疫缺陷患者，应结合实验室检查辅助诊断。（二）实验室检查1.病毒核酸检测疱液、脑脊液或组织标本聚合酶链反应检测水痘-带状疱疹病毒DNA，具有高敏感性和高特异性，适用于早期诊断、不典型病例及免疫功能低下患者，是目前最常用的病原学诊断方法。2.病毒抗原检测直接免疫荧光法检测皮损细胞中病毒抗原，操作简便、快速，但敏感性略低于核酸检测。3.血清学检查急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体滴度呈4倍及以上升高具有回顾性诊断意义。特异性IgM抗体检测对急性感染有辅助价值，但敏感性和特异性有限，不推荐单独用于诊断。4.病毒分离培养从疱液或组织中分离培养病毒，特异性高，但需时较长，操作要求高，临床一般不作为常规。5.组织病理学检查皮肤活检可见表皮内水疱、气球样变性、多核巨细胞和核内包涵体，适用于疑难病例，但通常不作为首选。（三）鉴别诊断带状疱疹需与多种疾病鉴别，尤其是发疹前期的疼痛易被误认为其他内脏疾病。常见鉴别诊断见表1。疾病主要皮损或症状分布特征疼痛特点辅助检查带状疱疹成簇水疱、丘疱疹单侧神经支配区，带状排列神经痛明显，烧灼、针刺样PCR检测VZVDNA阳性单纯疱疹簇集小水疱，易复发口唇、生殖器等皮肤黏膜交界处灼热、微痛或瘙痒PCR检测HSVDNA阳性接触性皮炎红斑、水疱、渗出接触部位，边界清楚瘙痒为主，疼痛不明显斑贴试验可阳性丹毒水肿性红斑，边界清楚常发生于小腿、面部灼痛，伴发热白细胞及中性粒细胞升高肋间神经痛无皮疹沿肋间神经分布刺痛、牵拉痛影像学排除胸椎病变心绞痛无皮疹胸骨后或心前区压榨样闷痛，活动诱发心电图、心肌酶异常腰椎间盘突出无皮疹沿坐骨神经放射腰痛伴下肢放射痛MRI显示椎间盘突出青光眼眼痛、头痛、恶心单侧眼球胀痛伴视力下降眼压升高六、治疗（一）治疗原则带状疱疹治疗应遵循早期、足量、规范的原则。核心措施包括尽早启动抗病毒治疗，积极控制疼痛，保护皮损并预防继发感染，关注特殊人群和并发症，重视患者教育和长期随访。早期抗病毒治疗可缩短病程、减轻神经痛、减少新发皮损并降低带状疱疹后神经痛风险。（二）抗病毒治疗1.治疗时机抗病毒治疗应在皮疹出现后72小时内启动，最好在48小时内开始。对于超过72小时但仍存在新发水疱、疼痛明显或免疫功能低下者，启动抗病毒治疗仍可获益，不应因时间延误而放弃。2.常用药物及用法常用口服抗病毒药物包括伐昔洛韦、阿昔洛韦、泛昔洛韦和溴夫定，具体用法见表2。静脉抗病毒药物适用于免疫功能低下、播散性带状疱疹、眼部或内脏受累、不能口服或吸收障碍者。药物常规剂量疗程肾功能不全时调整伐昔洛韦1g，每日3次，口服7天肌酐清除率30～50mL/min：1g，每日2次；10～29mL/min：1g，每日1次；<10mL/min：0.5g，每日1次阿昔洛韦800mg，每日5次，口服；或5～10mg/kg，每8小时静脉滴注7～10天口服及静脉均需根据肌酐清除率调整，静脉用药需充分水化泛昔洛韦250mg，每日3次，口服；或500mg，每日3次7天肌酐清除率40～59mL/min：500mg，每日2次；20～39mL/min：500mg，每日1次；<20mL/min：250mg，每日1次溴夫定125mg，每日1次，口服7天不推荐用于肾功能不全及免疫抑制者3.静脉用药指征存在以下情况时建议静脉给予阿昔洛韦：免疫功能严重低下、播散性带状疱疹、眼带状疱疹伴严重眼部损害、耳带状疱疹伴面瘫、脑炎或内脏播散、无法耐受口服药物或胃肠道吸收障碍。4.耐药与替代治疗阿昔洛韦耐药少见，主要见于长期反复抗病毒治疗的严重免疫缺陷患者。对阿昔洛韦耐药者可考虑静脉滴注膦甲酸钠或使用西多福韦，具体方案应结合药敏结果和患者情况决定。（三）镇痛治疗疼痛管理应贯穿疾病全程，采用阶梯式、多模式镇痛方案，并根据疼痛性质和程度动态调整。1.疼痛评估推荐使用数字评分法或视觉模拟评分法评估疼痛程度，同时关注疼痛对睡眠、情绪和日常生活的影响。对老年、沟通困难患者可采用面部表情疼痛量表等辅助工具。2.轻度疼痛可选用对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药。对乙酰氨基酚常用剂量为每次500～1000mg，每日不超过4g；非甾体抗炎药如布洛芬、塞来昔布等可短期使用，但老年患者、肾功能不全、心脑血管疾病及胃肠道高风险者应慎用。3.中度疼痛可选用弱阿片类药物如曲马多，或联合对乙酰氨基酚。曲马多起始剂量为每次50mg，每日2～3次，最大剂量每日400mg，老年患者及肝肾功能不全者应减量。曲马多可能与选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等药物相互作用，需注意避免联合使用导致5-羟色胺综合征。4.重度疼痛可选用强阿片类药物如吗啡、羟考酮，根据疼痛评分滴定剂量，同时注意便秘、恶心、呼吸抑制等不良反应。阿片类药物用于急性神经病理性疼痛时，应短期使用并尽早过渡至神经病理性疼痛一线药物。5.神经病理性疼痛治疗常用药物包括钙通道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林，三环类抗抑郁药阿米替林，5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂度洛西汀。加巴喷丁起始剂量为300mg每日1次，可逐渐加量至每日900～3600mg，分3次服用；普瑞巴林起始剂量为75mg每日2次，可增至每日300～600mg；阿米替林起始剂量为10～25mg每晚，可缓慢增加至每日75～150mg；度洛西汀起始剂量为30mg每日1次，可增至60mg每日1次。老年患者均应从最小剂量起始，缓慢滴定，注意头晕、嗜睡、体位性低血压和跌倒风险。6.局部镇痛5%利多卡因贴剂可用于局限的神经病理性疼痛，尤其适用于老年患者及全身用药受限者。辣椒素贴剂或乳膏可用于带状疱疹后神经痛，但急性期皮肤破损处禁用。（四）糖皮质激素糖皮质激素在带状疱疹中的应用仍存在争议。对于免疫功能正常、疼痛严重且无禁忌证者，可在有效抗病毒基础上短期口服泼尼松，起始剂量30～40mg/d，逐渐减量，总疗程7～14天。糖皮质激素可能减轻急性期炎症和疼痛，但尚无确切证据表明可降低带状疱疹后神经痛发生率。糖皮质激素不能替代抗病毒治疗，不应用于免疫功能缺陷者、未控制的高血压、糖尿病、消化性溃疡、活动性感染或骨质疏松等患者。（五）局部治疗与创面护理保持皮损清洁干燥，避免搔抓，穿宽松棉质衣物。水疱未破时可外用炉甘石洗剂；水疱破溃后可用莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏等预防细菌感染。眼部受累者应请眼科会诊，局部使用阿昔洛韦或更昔洛韦眼用凝胶，必要时联合糖皮质激素滴眼液，但需在眼科医师指导下进行。口腔黏膜损害可用复方硼砂溶液含漱，保持口腔清洁。（六）特殊人群治疗1.老年患者老年患者免疫功能下降，疼痛和带状疱疹后神经痛发生率高，常合并多种基础疾病。应尽早启动抗病毒和镇痛治疗，注意药物相互作用及肾功能状态。优先考虑局部镇痛药，避免长期使用非甾体抗炎药。抗病毒药物剂量需根据肌酐清除率调整。2.免疫功能低下患者包括恶性肿瘤化疗、器官移植、造血干细胞移植、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂、HIV感染等。此类患者应积极给予静脉抗病毒治疗，疗程延长至10～14天，密切监测播散和内脏受累。HIV感染者CD4+T细胞低于200/μL时复发和播散风险更高，需同时优化抗逆转录病毒治疗。3.妊娠与哺乳期妊娠期带状疱疹可给予阿昔洛韦口服或静脉治疗，阿昔洛韦在妊娠期相对安全；伐昔洛韦和泛昔洛韦也可在权衡利弊后使用。哺乳期阿昔洛韦和伐昔洛韦可少量进入乳汁，但婴儿暴露量低，通常可继续哺乳。4.儿童免疫功能正常儿童带状疱疹通常症状较轻，以对症支持治疗为主。免疫功能低下儿童按免疫缺陷患者方案处理，必要时静脉抗病毒。5.肝功能不全阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦主要经肾排泄，肝功能不全者一般不需调整剂量，但溴夫定不推荐用于肝肾功能异常及免疫抑制者。严重肝功能异常者慎用经肝代谢药物，并监测肝功能。（七）带状疱疹后神经痛的治疗带状疱疹后神经痛指皮疹愈合后疼痛持续1个月及以上，是带状疱疹最常见的并发症。治疗需采取综合措施，包括药物、神经阻滞、物理治疗和心理干预。1.药物治疗一线药物为加巴喷丁、普瑞巴林、度洛西汀、阿米替林和5%利多卡因贴剂。可单独或联合使用，注意从小剂量开始、缓慢滴定，评估疗效和不良反应。对单一药物效果不佳者，可联合不同机制药物。2.神经阻滞早期硬膜外阻滞、椎旁神经阻滞、交感神经阻滞可能减轻疼痛，尤其对急性期严重疼痛患者。常使用局部麻醉药联合糖皮质激素，需由经验丰富的医师操作。3.神经调控与微创治疗脉冲射频、脊髓电刺激、周围神经电刺激等可用于难治性带状疱疹后神经痛。此类治疗需在疼痛专科评估后进行。4.物理与康复治疗经皮神经电刺激、针灸、推拿、光疗等可作为辅助治疗，有助于改善局部循环、缓解肌肉痉挛和减轻疼痛。5.心理干预慢性疼痛患者常伴焦虑、抑郁和睡眠障碍，应进行心理评估，必要时给予抗焦虑、抗抑郁治疗，并由精神心理专业人员协助管理。七、并发症处理（一）眼部并发症眼带状疱疹可导致角膜炎、虹膜睫状体炎、继发性青光眼、视网膜坏死等。应在抗病毒基础上加强眼科专科治疗，定期随访视力、眼压和眼底情况。角膜损害可局部使用抗病毒眼用制剂，合并细菌感染时加用抗生素滴眼液，慎用糖皮质激素。（二）耳部并发症耳带状疱疹引起的面瘫、听力下降和眩晕需积极处理。面瘫可短期使用糖皮质激素，联合抗病毒治疗，并辅以物理治疗和面部功能锻炼。听力障碍者需耳鼻喉科评估，必要时佩戴助听设备。（三）神经系统并发症包括脑炎、脑膜炎、脊髓炎、周围运动神经病等。患者出现头痛、发热、意识改变、肢体无力、大小便障碍等表现时应立即评估，必要时行腰椎穿刺和影像学检查，给予静脉抗病毒及对症支持治疗。（四）皮肤继发感染水疱破溃后易继发细菌感染，常见病原体为金黄色葡萄球菌和链球菌。局部可使用莫匹罗星或夫西地酸，感染严重时口服或静脉使用敏感抗生素。（五）内脏播散免疫缺陷者可能出现肺、肝、脑等内脏播散，病情危重。应静脉给予高剂量阿昔洛韦，积极支持治疗，并组织多学科协作。八、预防（一）一般预防增强体质，规律作息，避免过度劳累和精神紧张，保持良好营养和心态。带状疱疹患者皮损结痂前应避免接触未患过水痘的孕妇、新生儿和免疫功能低下者。接触疱疹液后应洗手消毒。（二）疫苗接种接种带状疱疹疫苗是预防带状疱疹和带状疱疹后神经痛最有效的手段。目前主要有重组带状疱疹疫苗和减毒活疫苗两类。疫苗类型适用人群免疫程序保护效力禁忌及注意事项重组带状疱疹疫苗50岁及以上成人2剂次，第2剂与第1剂间隔2～6个月50岁以上约90%以上对疫苗成分过敏者禁用；免疫功能低下者可在医生评估后接种减毒活疫苗50岁及以上成人单剂皮下注射约50%～60%免疫缺陷、妊娠、活动性未治疗结核等禁用推荐50岁及以上成人接种重组带状疱疹疫苗。有带状疱疹病史者仍可接种以预防复发。接种前无需筛查水痘-带状疱疹病毒抗体。疫苗可与流感疫苗、肺炎球菌疫苗等同时接种，但应选择不同部位。（三）医院感染控制住院带状疱疹患者应采取接触隔离，免疫功能低下患者应单间隔离。医护人员接触患者及疱疹液后应洗手消毒，必要时佩戴手套和隔离衣。九、患者教育与随访（一）患者教育告知患者疾病自然病程、治疗目标和注意事项。强调早期抗病毒治疗的重要性，指导正确用药、创面护理和疼痛记录。提醒患者避免接触易感人群，穿宽松棉质衣物，避免搔抓水疱，保持良好心态和睡眠。告知疼痛可能持续较长时间，需定期复诊和调整治疗。（二）随访轻症患者可在治疗后1～2周随访，评估皮损愈合和疼痛情况。疼痛持续者每2～4周随访一次，评估疼痛评分、睡眠、情绪和生