病历书写规范知识竞赛题库(试题带答案)

病历书写规范知识竞赛题库(试题带答案)1.根据《病历书写基本规范》，病历书写过程中出现错字时，应当如何处理？A.用涂改液覆盖后重新书写B.用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名C.用刀片刮除后重写D.重新抄写整页病历答案：B2.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：A3.下列哪项不属于病历书写的基本原则？A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.简洁、美观答案：D4.关于抢救记录的补记，以下说法正确的是？A.抢救记录可在抢救结束后24小时内补记B.抢救记录可在抢救结束后6小时内补记，并加以注明C.抢救记录必须当场完成，不得补记D.抢救记录可在抢救结束后48小时内补记答案：B5.日常病程记录由谁书写？A.必须是主治医师B.必须是主任医师C.必须是经治医师D.必须是实习医师答案：C6.入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.8小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B7.下列哪些人员可以书写入院记录？（多选）A.试用期医务人员B.取得执业医师资格并注册的医师C.实习医务人员D.进修医务人员，经医疗机构认定具备相应能力答案：B,D8.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C9.关于“主诉”的书写要求，以下哪项是错误的？A.主诉应简明扼要，不超过20个字B.主诉应使用专业术语，避免使用症状C.主诉应能导致第一诊断D.主诉包括症状、体征及持续时间答案：B10.患者对病史的补充说明，应记录在病历的哪个部分？A.现病史B.既往史C.个人史D.补充病史答案：B11.死亡记录应在患者死亡后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C12.下列哪项内容不应记录在“既往史”中？A.传染病史B.手术外伤史C.本次发病前的健康状况D.本次发病的详细经过答案：D13.关于医嘱的书写，以下哪项是正确的？A.医嘱内容及起始、停止时间应当由护士书写B.一般情况下，医师不得下达口头医嘱C.抢救危重患者时，护士可执行电话医嘱D.长期备用医嘱（PRN）有效时间超过48小时答案：B14.患者入院后超过多少小时未完成首次病程记录，视为不规范病历？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B15.下列哪些属于病历书写中应使用中文的情况？（多选）A.通用的外文缩写B.患者姓名C.无正式中文译名的症状、体征D.疾病诊断名称答案：B,D16.疑难病例讨论记录的内容不包括以下哪项？A.讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务B.具体讨论意见C.讨论结果的执行情况D.主持人小结答案：C17.出院记录中“出院情况”应包括哪些内容？（多选）A.出院时患者的一般情况B.主要的阳性体征C.实验室检查结果D.出院诊断答案：A,B,C18.麻醉同意书应当由谁签署？A.患者本人B.患者的近亲属或关系人C.经治医师D.麻醉医师答案：A19.体温单上，患者大便失禁的标记符号是？A.“※”B.“×”C.“☆”D.“●”答案：A20.关于打印病历的管理，以下说法错误的是？A.打印病历应当按照规定内容录入并及时打印B.打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限要求C.打印病历编辑过程中可根据需要修改原始数据D.已完成录入打印并签名的病历不得修改答案：C21.根据规范，“现病史”的内容不包括以下哪项？A.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠等）D.父母及兄弟姐妹的健康状况答案：D22.患者转科时，转出科室应书写什么记录？A.转出记录B.转入记录C.交接班记录D.阶段小结答案：A23.交班记录应当在交班前由谁完成？A.交班医师B.接班医师C.值班医师D.经治医师答案：A24.下列哪项是“初步诊断”的书写原则？A.按疾病的严重程度排序B.按治疗的先后顺序排序C.按病因诊断、病生理诊断、解剖诊断顺序排序D.主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病在后答案：C25.关于“体格检查”的书写，以下哪项描述是正确的？A.生命体征必须记录在最后B.各系统检查只需记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征C.必须使用专业缩写以节省空间D.对于与本病无关的阳性体征可省略不写答案：B26.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后______小时内据实补记，并加以注明。答案：627.手术安全核查记录需由______、麻醉医师和______三方共同完成。答案：手术医师，手术室护士28.医嘱分为长期医嘱和______医嘱。答案：临时29.门诊病历封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、______、门诊病历编号等。答案：药物过敏史30.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化______书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。答案：随时31.入院记录中的“家族史”主要指父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，特别应注意询问是否有与患者______的疾病。答案：类似/相同32.患者入院不足24小时出院的，可以书写______记录。答案：24小时内入出院33.主治医师首次查房记录应当于患者入院______小时内完成。答案：4834.会诊记录单中，申请会诊科室应当写明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，以及______。答案：申请医师签名35.手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在______结束后即刻完成。答案：手术36.请简述病历书写中“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字基本原则的具体含义。答案：客观：指记录的内容应是观察到的实际情况，避免主观臆断和推断。真实：指记录的内容必须与实际情况相符，不得虚构、伪造或隐瞒。准确：指记录的内容要确切，用词恰当，数据无误，能准确反映病情和诊疗过程。及时：指各项记录必须在规定的时间内完成，不得拖延、漏记或事后补记（抢救记录等特殊情况按规定补记并注明）。完整：指病历的各项内容必须齐全，各项记录必须按规范要求填写，不能缺项、漏项。规范：指病历书写应当使用规范的医学术语、文字、符号、格式，符合卫生行政部门和医疗机构制定的病历书写规范。37.简述“首次病程记录”的主要内容应包括哪些方面？答案：首次病程记录是患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。其主要内容包括：病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征。拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的病例应列出鉴别诊断并进行分析。诊疗计划：提出具体的检查、治疗措施安排。38.简述在哪些情况下，需要书写“疑难病例讨论记录”？答案：疑难病例讨论记录是指对确诊困难或疗效不佳病例讨论的记录。通常在以下情况下需要组织讨论并记录：患者入院一周内未能明确诊断的病例。患者病情复杂、涉及多个学科，需要综合分析的病例。治疗效果不佳，需要调整治疗方案或重新评估诊断的病例。出现严重并发症或意外情况的病例。医疗实践中认为有必要讨论的其他疑难病例。39.请说明“出院记录”中“入院情况”、“入院诊断”、“诊疗经过”、“出院诊断”、“出院情况”、“出院医嘱”各部分应分别记录哪些核心内容？答案：入院情况：简要记录患者本次入院的主要症状、体征及有重要意义的辅助检查结果。入院诊断：记录患者入院时初步作出的诊断。诊疗经过：总结住院期间病情演变过程，检查、治疗的主要措施、效果及重要药物的使用和变更理由，手术患者需记录手术名称、方式、病理结果等。出院诊断：记录患者出院时明确的全部诊断，包括主要诊断和其他诊断，按主次顺序排列。出院情况：记录患者出院时的症状、体征、辅助检查的阳性结果及恢复情况。出院医嘱：包括出院后患者在用药、休息、饮食、康复、复诊等方面的具体指导和建议。40.请列举至少五种具有法律效力的病历文书，并简要说明其重要性。答案：（1）入院记录：是患者住院期间病历的核心，全面记录了患者的病情、诊疗过程及结果，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医疗纠纷、伤残鉴定、保险理赔的重要依据。（2）手术同意书：是实施手术前，医师向患者告知手术相关风险，患者或其家属在充分知情后自愿选择手术并承担相关风险的书面证明。是履行告知义务、防范医疗风险的关键文书。（3）病危（重）通知书：是医师向患者家属告知患者病情危重情况的书面文件，是医患沟通的重要记录，有助于家属了解病情并配合治疗。（4）死亡记录及死亡病例讨论记录：客观记录患者死亡前的病情变化、抢救经过及死亡原因分析，对于明确死因、总结医疗经验、处理医疗争议至关重要。（5）医嘱单：是医师下达的关于患者检查、治疗、护理等指令的书面记录，护士执行医嘱的依据，直接反映了医疗行为的全过程，是医疗质量和费用核算的凭证。41.【案例分析题】患者张某，男性，65岁，因“突发胸痛3小时”于2023年10月26日14:30急诊入院。初步诊断为“急性心肌梗死”。入院后立即给予心电监护、吸氧、建立静脉通道，并准备行急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）。作为经治医师，请阐述在此紧急情况下，围绕病历书写你需要立即完成或安排的关键文书有哪些？并说明其时限要求和主要内容要点。答案：在此紧急情况下，需立即完成或安排的关键病历文书包括：（1）急诊病历或入院记录（首次病程记录可替代部分内容）：虽情况紧急，但应尽可能简要记录患者来院时的主诉、现病史（重点为胸痛特点）、重要既往史（如高血压、糖尿病史）、关键体格检查（如生命体征、心肺听诊）和急诊心电图等辅助检查结果。入院记录应在24小时内完成，但首次病程记录必须在8小时内完成。（2）抢救记录：因患者病情危重，随时可能进行抢救。抢救记录应记录抢救的起止时间、具体抢救措施（如用药名称、剂量、给药途径、时间）、病情变化以及参与抢救的医务人员。抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。（3）病危通知书：应立即下达并请患者家属签署，告知患者目前病情危重状态及可能的风险。（4）手术同意书（或介入治疗同意书）：在决定行急诊PCI前，必须与患者家属进行充分沟通，告知手术的必要性、风险、替代方案等，取得其书面同意。这是实施手术的法律前提。（5）医嘱单：立即下达长期医嘱（如心内科护理常规、一级护理、病危、吸氧、监测生命体征等）和临时医嘱（如急诊抽血化验、术前用药等）。所有口头医嘱必须在执行后即刻补记。（6）手术记录：若急诊PCI手术顺利完成，手术者应在术后24小时内完成手术记录，详细记录手术过程、术中情况、放置支架情况等。（7）术后首次病程记录：术后应由参加手术的医师及时书写，重点记录术中情况、术后诊断、患者返回病房时的状况及术后即刻的诊疗措施。42.【案例分析题】实习医师小李在书写一份“急性阑尾炎”患者的入院记录时，“既往史”部分写道：“患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。10年前曾因‘急性阑尾炎’于外院行‘阑尾切除术’，术后恢复良好。”主治医师王医生审核时指出了其中的问题。请分析小李书写的“既往史”存在哪些不符合规范之处？并给出正确的书写方式。答案：小李书写的“既往史”存在以下不符合规范之处：（1）逻辑矛盾：主诉和初步诊断均为“急性阑尾炎”，但在既往史中却记录了“10年前曾因‘急性阑尾炎’行‘阑尾切除术’”。一个已经切除阑尾的患者，再次诊断“急性阑尾炎”的可能性极低（残端炎罕见），这构成了明显的病史矛盾。这提示要么是当前诊断有误，要么是既往史记录不实（可能将其他腹部手术误记为阑尾手术）。病历书写要求各部分内容必须逻辑一致。（2）记录不准确：对于重要的既往手术史，仅记录“于外院”不够具体，应尽量询问并记录具体医院名称。手术名称“阑尾切除术”使用了引号，是规范的，但前后文存在根本性矛盾。正确书写方式（在核实情况后）：首先，必须核实患者10年前手术的具体情况。如果确实是阑尾切除术，则当前“急性阑尾炎”的诊断极可能错误，需要重新评估病情（考虑其他急腹症如憩室炎、肠梗阻等），并在病历中体现这一鉴别诊断过程。如果诊断无误，则既往史中关于阑尾炎的记录是错误的，应予以纠正。正确的“既往史”应基于核实后的真实情况书写。例如，若核实后确认10年前手术为“腹股沟疝修补术”，则应为：“患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。10年前曾因‘右侧腹股沟斜疝’于XX市人民医院行‘疝修补术’，术后恢复良好。”同时，现病史和体格检查中也要有相应的体现和呼应，确保病历内在逻辑的一致性。43.【综合应用题】某医院质控科在季度病历质量检查中，发现一份“社区获得性肺炎”患者的病历存在以下问题：①体温单上连续3天未记录患者大便次数；②长期医嘱中有一项“0.9%氯化钠注射液100ml/静脉滴注/每日一次”，但未开具相应的抗生素医嘱；③一份会诊申请单上，申请医师仅签名，未书写专业技术职务；④出院记录中，“诊疗经过”部分过于简单，仅写“予抗感染、化痰等治疗后好转出院”。请根据《病历书写基本规范》的要求，逐一分析上述问题分别违反了哪些书写规范或原则？并提出具体的改正意见。答案：问题①分析：违反了病历书写的“完整”原则。体温单是记录患者生命体征和基本情况的重要表单，大便次数是观察患者消化功能、病情变化及药物副作用（如便秘）的常规项目。连续漏记导致信息不完整，影响对患者整体状况的评估。改正意见：应按规定每日询问并记录患者大便次数。如患者未解大便，应记录为“0”；若大便失禁，应以“※”符号表示。护士应加强责任心，医师查房时也应关注并核对。问题②分析：违反了医嘱书写的“规范”和“准确”原则。0.9%氯化钠注射液作为溶媒，其使用目的通常是为了配制其他药物（如抗生素）进行静脉滴注。单独开具溶媒医嘱而无对应的药物医嘱，属于不完整、不明确的医嘱，可能导致执行错误或遗漏治疗。改正意见：医师下达医嘱时，应将抗生素与溶媒作为一组关联医嘱开具，例如：“注射用头孢呋辛钠1.5g/0.9%氯化钠注射液100ml/静脉滴注/每12小时一次”。护士在执行时也应核对关联性，发现问题及时与医师沟通。问题③分析：违反了会诊记录单书写的“规范”要求。《病历书写基本规范》明确规定，申请会诊记录应当包括申请会诊医师的签名及专业技术职务。缺少专业技术职务，无法明确申请医师的资质和级别，影响会诊流程的严肃性和规范性。改正意见：申请会诊医师必须填写完整的姓名和专业技术职务（如住院医师、主治医师、副主任医师等）。科室和医院应加强模板管理和培训，确保会诊申请单各项内容填写完整。问题④分析：违反了出院记录书写的“完整”和“规范”原则。“诊疗经过”是出院记录的核心部分之一，过于简略无法反映住院期间的具体诊疗活动、病情变化及治疗反应，不利于后续治疗的衔接，也降低了病历的医疗和法律价值。改正意见：“诊疗经过”应相对详细地总结，包括：入院后主要进行了哪些检查及其关键结果；使用了哪些主要药物（如抗生素的具体名称、使用时长）或治疗方法；病情如何演变（如体温何时恢复正常、咳嗽咳痰如何减轻）；若调整过治疗方案，应简述原因。例如：“入院后予完善相关检查，胸部CT提示右肺下叶炎症。予注射用头孢曲松钠（2.0g，静脉滴注，每日一次）抗感染，氨溴索化痰等对症支持治疗。治疗3天后体温恢复正常，咳嗽、咳痰明显减轻。复查血常规示白细胞计数恢复正常……”。44.请论述在电子病历广泛应用的时代，如何保障电子病历书写与管理的“真实性、完整性、安全性”，并谈谈医务人员在其中应承担的主要责任。答案：在电子病历时代，保障其真实性、完整性、安全性需采取多维度措施，医务人员是核心责任人：保障真实性：（1）身份标识与权限管理：医务人员必须使用唯一授权的身份标识（如电子密钥、动态口令）登录电子病历系统。系统应设置严格的权限分级，确保只有经治医务人员才能书写和修改本人负责的病历内容，防止越权操作。（2）操作留痕与修改控制：电子病历系统必须建立完善的审计追踪功能，自动记录任何创建、修改、删除操作的时间、人员及内容。对已完成归档的病历，任何修改都应遵循与纸质病历同等的规范（如保留修改痕迹、记录修改原因和时间等），严禁篡改原始数据。（3）时间戳服务：系统应使用可靠的时间戳，确保各项记录的时间信息准确、不可篡改。保障完整性：（1）结构化与必填项控制：通过设计结构化的病历模板，引导医务人员完整填写各项内容。对关键项目（如主诉、现病史、诊断、医师签名等）可设置为必填项，从技术上防止遗漏。（2）流程闭环管理：将病历书写与医疗流程（如医嘱、检查、手术、会诊）紧密结合，系统可自动提示或生成部分记录（如检查结果回报后自动归集），并提醒完成相关文书（如手术记录、会诊记录），确保诊疗过程与记录同步、完整。（3）归档管理：建立电子病历的归档机制，对符合归档条件的病历进行锁定，防止随意增删。保障安全性：（1）网络安全与数据加密：医院信息系统需符合网络安全等级保护要求，采取防火墙、入侵检测、数据加密传输与存储等技术手段，防止外部攻击和数据泄露。（2）备份与容灾：建立定期备份和异地容灾机制，确保在系统故障、灾难等情况下电子病历数据不丢失、可恢复。（3）隐私保护：严格管理患者信息访问权限，对敏感信息可进行脱敏处理。加强医务人员隐私保护教育和法律培训。医务人员的主要责任：（1）合法合规操作：严格按照授权使用个人账号，不得转借他人。熟悉并遵守电子病历书写与管理的各项规章制度。（2）确保内容质量：如同书写纸质病历一样，对电子病历内容的客观性、真实性、准确性、及时性负直接责任。认真核对自动生成的内容，避免完全依赖模板导致“张冠李戴”或信息失真。（3）及时完成与确认：在规定时间内完成病历书写、审核和签名。电子签名与手写签名具有同等法律效力，必须严肃对待。（4）保护信息安全：妥善保管个人登录凭证，离开工作站时及时退出系统。不在非授权设备上访问病历系统，不私自复制、传播患者病历信息。（5）参与系统优化：积极反馈电子病历系统使用中的问题，提出改进建议，促进系统更贴合临床实际，提升病历质量和安全水平。45.试比较“日常病程记录”与“上级医师查房记录”在书