基础护理服务工作规范

基础护理服务工作规范一、基础护理服务基本要求（一）适用范围本规范适用于各级各类医疗机构从事直接护理服务的注册护士、护理辅助人员、医疗机构统一管理的陪护人员，所有从事基础护理服务的人员均须严格遵守本规范，落实以患者为中心的责任制整体护理理念，保障基础护理服务同质化、标准化、安全化。（二）人员资质要求1.注册护士：须持有有效护士执业证书，完成执业注册，具备基础护理理论与技能操作能力，负责落实分级护理、治疗性基础护理操作、健康指导等工作，统筹管理分管患者的所有基础护理服务内容。2.护理员：须完成医疗机构组织的不少于80学时的基础护理技能岗前培训，考核合格后方可上岗，在注册护士指导下完成患者生活护理、病室环境整理等非治疗性基础护理工作，不得独立从事侵入性操作、病情观察等专业护理工作。3.陪护人员：须接受医疗机构不少于20学时的基础护理服务规范岗前培训，掌握陪护基本要求、患者安全防护要点，在护士指导下协助完成患者生活照料，严格遵守医疗机构陪护管理规定。（三）通用服务原则1.所有基础护理操作前须向患者及家属充分告知操作目的、配合要点、潜在风险，获得知情同意后方可实施；操作中密切观察患者病情变化，出现异常立即停止操作并配合处理；操作后及时整理用物，记录操作情况与患者反应。2.严格落实手卫生规范，接触患者前后、操作前后、接触污染物后严格执行七步洗手法或手消毒，手消毒效果符合《医务人员手卫生规范》要求，菌落总数≤10cfu/cm²。3.严格执行查对制度，落实三查七对，操作前、操作中、操作后查对患者姓名、住院号、操作项目，确保操作对象准确、操作内容正确。4.尊重患者隐私，操作时关闭门窗，遮挡患者身体部位，避免不必要的暴露。二、出入院护理服务规范（一）入院护理1.门诊或急诊患者办理入院手续后，责任护士须在患者进入病房后5分钟内到达床旁完成接待，热情主动引导患者适应病房环境，严禁让患者及家属自行寻找床位。2.责任护士在10分钟内完成患者入院首次评估，内容包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、身高、体重、营养状况、皮肤情况、跌倒/压疮风险、过敏史、基础疾病、自理能力评估，准确记录评估结果，15分钟内通知主管医师接诊患者。3.主动向患者及家属介绍病房相关信息：主管医师、责任护士、护士长姓名及联系方式，病室设施使用方法（呼叫器、卫生间、热水供应、储物柜等），病房作息时间、探视制度、安全管理制度，告知患者禁止私自外出，发放入院健康教育单。4.协助患者完成个人清洁处置，更换病号服，整理床单位，根据患者病情协助安置舒适体位；急诊入院危重患者，优先配合医师开展抢救，待病情稳定后再补录入院信息、完成入院介绍。5.对需要手术、特殊检查的患者，提前告知术前/检查前准备要点、注意事项，缓解患者紧张情绪。（二）出院护理1.责任护士接到出院医嘱后，提前1个工作日告知患者及家属出院时间，提前协助整理患者个人物品，告知办理出院手续的流程与地点。2.出院当日，根据医嘱完成患者带药嘱托，整理完善护理病历，向患者及家属发放出院指导单，详细告知出院后用药剂量、用药时间、注意事项，饮食、运动、休息要求，伤口护理方法，复查时间与地点，明确并发症观察要点，出现异常情况及时就诊。3.协助行动不便的患者办理出院手续，用轮椅或平车护送患者至医院指定出口，征得患者同意后帮助搬运随身物品。4.患者出院后，护士须在30分钟内完成床单位终末消毒：拆除所有被服送洗，使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭床头柜、床栏、床架、呼叫器、座椅，床垫采用紫外线照射消毒，正反各30分钟，吸引器、氧气装置等用物按消毒规范处置，准备干净床单位迎接新患者。三、分级护理服务规范分级护理根据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理四个等级，落实不同等级的护理服务要求，标识明确：特级、一级护理使用红色床头标识，二级护理使用黄色标识，三级护理使用绿色标识。（一）特级护理1.适用对象：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗，并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2.服务规范：（1）落实24小时专人床边护理，严密观察患者病情变化，监测生命体征及意识、瞳孔变化，至少每15-30分钟记录一次，病情变化随时记录；准确记录24小时出入量，每班总结出入量，每日核对总出入量，保证记录误差不超过±5%。（2）严格落实医嘱治疗与护理措施，保证各类静脉通路、引流管道通畅，严密观察引流液的颜色、性质、量，每班记录引流情况；准确执行给药、吸氧、吸痰等治疗措施，落实无菌操作原则。（3）落实基础生活护理：每日整理床单位2次，保持床单位平整无碎屑；面部清洁、口腔护理每日2次，会阴护理每日1-2次，大便污染后即时清洁；足部清洁每周2次，床上洗头每周1次；每2小时协助翻身拍背一次，预防压疮、肺部感染；压疮风险每日评估一次，高风险患者落实减压措施；协助患者完成进食、饮水、排便、洗漱等所有生活护理，完全满足患者生活需求。（4）落实床边交接班制度，每班进行书面、口头、床边三交接，交接内容包括生命体征、出入量、管道情况、皮肤情况、治疗措施落实情况、护理效果，接班者确认无误后方可完成交接。（二）一级护理1.适用对象：病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2.服务规范：（1）每小时巡视患者一次，严密观察患者病情变化，测量生命体征：至少每日测量体温、脉搏、呼吸4次，血压、血糖等指标按医嘱按时测量，记录结果准确；发现病情异常及时通知医师处理。（2）严格落实医嘱治疗与护理措施，保证各项治疗准确落实，观察治疗反应。（3）落实基础生活护理：每日整理床单位1-2次，保持床单位清洁平整；面部清洁、口腔护理每日1次，会阴护理每日1次；足部清洁每周1次，床上洗头每周1次；每2小时协助翻身拍背一次，预防压疮与肺部感染；Braden压疮风险评分≤18分者每周复评1次，评分≤12分者每3天复评1次，高风险患者落实减压措施；生活完全不能自理患者，协助完成全部生活护理；生活部分自理患者，协助完成不能自理部分的护理，鼓励患者完成力所能及的自我护理，促进功能恢复。（4）每日床旁交接班，交接病情、皮肤、治疗落实情况。（三）二级护理1.适用对象：病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。2.服务规范：（1）每2小时巡视患者一次，观察患者病情变化，测量生命体征，至少每日测量体温、脉搏、呼吸2次，根据病情测量血压、血糖，记录结果，发现异常及时处理。（2）落实医嘱治疗护理措施，观察用药与治疗反应。（3）基础护理：每日整理床单位1次，每周更换床单被罩1次，污染即时更换；协助会阴护理每周2次，必要时每日1次；每4小时协助翻身一次，指导患者进行主动活动；压疮风险每周评估1次，落实预防措施；协助患者完成不能自理部分的生活护理，指导患者进行自我护理，开展健康教育，告知疾病康复相关知识。（4）每班床边交接重点患者病情与皮肤情况。（四）三级护理1.适用对象：病情稳定，生活完全自理的康复期患者；轻症患者。2.服务规范：（1）每3小时巡视患者一次，观察患者病情变化，每日测量体温、脉搏、呼吸1次，测量血压、体重每周1次，记录结果。（2）落实医嘱治疗护理措施，观察患者反应。（3）基础护理：每周整理更换床单位至少2次，指导患者完成个人清洁护理，保持病室环境整洁；指导患者饮食、运动、康复训练，做好出院前健康教育。（五）日常护理要求所有住院患者每日开展晨间、晚间护理各1次，晨间护理整理床单位，询问夜间睡眠情况，做好术前/检查前准备；晚间护理协助患者完成睡前清洁，整理病室环境，拉帘遮挡，保证患者休息。四、常用基础护理操作专项服务规范（一）口腔护理1.适用范围：昏迷、高热、禁食、鼻饲、口腔疾患、术后、癌症放化疗、生活不能自理的患者。2.操作规范：（1）操作前评估：评估患者口腔黏膜有无溃疡、出血、糜烂、真菌感染，评估患者自理能力、有无活动义齿、药物过敏史，选择合适的口腔护理溶液，生理盐水用于常规清洁口腔，1%-3%过氧化氢溶液用于口腔感染、口臭，2%-3%硼酸溶液用于细菌感染，1%-4%碳酸氢钠溶液用于真菌感染。（2）操作准备：用物温度控制在35-38℃，核对患者信息，告知操作目的与配合要点。（3）操作要点：患者取侧卧或半卧位，颌下垫毛巾，弯盘置于口角旁；昏迷患者禁止漱口，棉球须拧至不滴水，每次操作仅夹取1个棉球，防止棉球遗留在口腔内，操作完毕清点棉球数量；擦拭顺序为：口唇→牙齿外侧面→牙齿内侧面→咬合面→颊部→硬腭→舌面→舌下，动作轻柔，避免损伤口腔黏膜；有活动义齿者先取下义齿，用冷水清洁干净，暂时不用时浸泡于冷开水中，不得浸泡在热水或酒精中。（4）操作后：整理床单位，观察口腔黏膜变化，记录口腔情况，长期使用激素、抗生素的患者重点观察有无真菌感染。（二）压疮预防与护理1.风险评估：患者入院2小时内完成首次压疮风险Braden评分，评分≤18分者每周复评1次，评分≤12分的高风险患者每3天复评1次，病情变化（如手术、卧床时间延长、营养状况下降）随时评估。2.预防规范：（1）体位变换：卧床患者至少每2小时翻身一次，病情允许可延长至每3小时，翻身时采用轴线翻身法，避免拖、拉、推等动作，减少皮肤剪切力与摩擦力；高风险患者可每1小时翻身一次，建立翻身登记卡，每次翻身记录时间、体位、皮肤情况。（2）皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，每日用40-45℃温水清洁皮肤1次；排便、排尿失禁患者，每次便后用温水清洁肛周及会阴皮肤，涂抹不含乙醇的润肤霜保护皮肤，禁止使用爽身粉防止堵塞毛孔。（3）减压护理：高风险患者使用交替式减压床垫，骨隆突处（骶尾部、足跟、髂骨、肩胛部）放置软枕或泡沫减压敷料，禁止使用橡胶气圈预防压疮，避免气圈压迫局部组织影响血液循环；保持床单位平整无褶皱、无碎屑，避免硬物摩擦皮肤。（4）营养支持：评估患者营养状况，指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量饮食，低蛋白血症患者遵医嘱补充白蛋白，增强皮肤抵抗力。3.分期护理：Ⅰ期淤血红润期压疮，增加翻身次数，局部使用透明减压贴，禁止按摩受压部位；Ⅱ期炎性浸润期，保护皮肤，避免感染，大水疱抽除液体后消毒包扎，小水疱让其自行吸收；Ⅲ期、Ⅳ期压疮，根据创面情况按时换药，定期评估创面愈合情况。（三）协助进食与误吸预防护理1.操作前准备：进食前30分钟停止不必要的侵入性操作、检查，开窗通风去除病室异味，协助患者洗手，取舒适体位；不能下床者抬高床头30-45度，取半卧位，防止误吸；评估患者吞咽功能，对洼田饮水试验≥3级的误吸高风险患者，选择糊状流质食物，禁止食用大块、干燥、黏性强的食物。2.操作要点：食物温度控制在40-42℃，喂食速度缓慢，每次喂食量不超过20ml，待患者完全吞咽后再喂下一口；喂食过程中观察患者有无呛咳、发绀、呼吸困难，出现呛咳立即停止喂食，鼓励患者咳嗽，吸出误吸的食物；鼻饲患者，输注营养液前确认胃管位置，回抽胃液确认胃内残留量，残留量超过150ml暂停输注，营养液温度控制在38-40℃，输注速度不超过150ml/小时。3.操作后：协助患者漱口，清理口腔食物残渣，保持口腔清洁；帮助患者保持半卧位30分钟以上，避免立即平卧，防止食物反流误吸；准确记录患者进食量，评估进食情况。（四）翻身叩背排痰护理1.适用范围：卧床、咳痰无力、痰液黏稠不能自行咳出的患者，禁忌用于肋骨骨折、气胸、咯血、低血压、肺水肿患者。2.操作规范：操作选择在餐前30分钟或餐后1-2小时进行，避免引发呕吐；协助患者取侧卧位或坐位，操作者手指弯曲并拢，手呈杯状，利用手腕力量叩背，叩背顺序从肺底由下向上、由外向内，叩背频率为每分钟120-180次，每次叩背时间5-15分钟；叩背过程中观察患者面色、呼吸、心率，出现不适立即停止操作；叩背后指导患者进行有效咳嗽，深吸气后屏气3秒，用力咳嗽将痰液咳出，协助患者清理痰液，记录痰液的颜色、性质、量。（五）留置导尿管基础护理1.每日用0.05%聚维酮碘溶液清洁尿道口及导尿管近端，每日2次，大便污染后即时清洁；清洁顺序从尿道口向导尿管远端方向擦拭，避免逆行感染。2.保持引流袋位置低于膀胱水平，避免引流液反流，每日记录引流液的颜色、性质、量；引流袋每周更换1次，出现引流液污染、漏液即时更换。3.每周评估留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管，减少尿路感染风险；长期留置导尿患者，每月更换导尿管，定期留取尿常规检查，监测有无尿路感染。（六）跌倒预防护理1.患者入院2小时内完成Morse跌倒风险评分，评分≥45分的高风险患者，床头悬挂“防跌倒”标识，每班复评一次，病情变化随时评估。2.告知高风险患者及家属防跌倒注意事项：起床遵守“三个半分钟”原则，即醒后平躺半分钟，坐起后停留半分钟，站立后停留半分钟再行走；避免突然改变体位，避免蹲下后快速起身；不穿拖鞋、高跟鞋，衣裤长度合适，避免绊倒；病房走廊、卫生间行走时扶好扶手，地面有水及时呼叫护士清理，夜间起床开灯。3.病房卫生间安装防滑垫、扶手，夜灯常开，呼叫器放置在患者随手可及的位置；高风险患者外出检查、如厕须有家属或医护人员陪同。五、病房环境与安全管理规范（一）病室环境参数控制普通病房温度控制在22-24℃，相对湿度控制在50%-60%；新生儿病房温度24-26℃，相对湿度55%-65%；重症监护病房温度24-26℃，相对湿度55%-60%；根据季节变化调整温湿度，保持患者舒适。（二）清洁消毒规范1.开窗通风：每日开窗通风2次，每次不少于30分钟，保持病室空气清新，冬季通风注意保暖患者。2.空气消毒：无人状态下采用紫外线照射消毒，每日1次，每次不少于60分钟；紫外线灯辐照强度≥70μW/cm²，每半年监测一次辐照强度，不合格及时更换。3.物体表面消毒：床头柜、床栏、呼叫器、门把手、墙面采用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日1次；被血液、体液、分泌物污染的物体表面，立即用1000mg/L含氯消毒剂消毒，作用30分钟后清水擦拭；地面采用湿式清扫，每日清扫2次，污染时随时消毒。4.被服更换：普通住院患者每周更换床单、被罩、枕套1次，出汗多、污染时随时更换；出院、转科患者终末消毒时所有被服全部更换送洗。（三）患者安全管理1.床挡使用：昏迷、烦躁、六岁以下儿童、老年痴呆患者，常规使用床挡，告知家属床挡使用目的，不得私自取下床挡；床挡间隙≤10cm，符合安全标准，避免卡住患者肢体。2.约束带使用：烦躁、有自伤、拔管风险的患者，须经医师批准后使用约束带，约束带松紧适宜，能伸入1-2指为宜；每2小时放松约束带一次，每次放松15-20分钟，观察约束部位皮肤颜色、温度、感觉，每班记录约束情况，病情稳定后及时解除约束。3.药物管理：告知患者遵医嘱服药，不得私自服用自带药物，