急性会厌炎急诊救治指南

急性会厌炎急诊救治指南一、疾病定义与流行病学认知急性会厌炎又称急性声门上喉炎，是会厌及周围组织（会厌谷、杓会厌襞、杓状软骨）的急性非特异性炎症感染，属于耳鼻喉科急重症之一。会厌位于喉入口上方，正常生理状态下呈叶片状，吞咽时覆盖喉入口避免食物进入气道，急性炎症发作时会厌会迅速出现充血水肿，水肿程度可达正常厚度的5~10倍，极易在短时间内造成上气道梗阻，引发窒息死亡。根据国内外急诊流行病学数据，急性会厌炎的年发病率为（2.3~6.3）/10万，全年均可发病，冬春季节为发病高峰，可发生于任何年龄，以40~50岁成人多见，儿童发病率因B型流感嗜血杆菌（Hib）疫苗的普及已从1980年代的10.5/10万降至当前的0.6~0.7/10万，成人发病率近年呈缓慢上升趋势，整体人群病死率约为0.9%~1.7%，延误救治的病例病死率可高达10%以上，气道梗阻未及时开放是致死的首要原因。二、病因与发病机制（一）感染因素感染是急性会厌炎最主要的病因，约占所有发病原因的80%以上。成人主要致病菌为A型β溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌，近年耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染病例占比已升至12%左右；儿童未接种Hib疫苗者主要致病菌为B型流感嗜血杆菌。病毒感染可继发细菌感染，常见病毒包括A型流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、水痘带状疱疹病毒等。此外，会厌邻近组织的炎症（如急性扁桃体炎、咽炎、口腔炎、鼻窦炎）扩散也可引发急性会厌炎。（二）非感染因素1.变态反应：药物、食物过敏引发的会厌水肿，近年来占成人急性会厌炎发病的12%~18%，此类病例进展更快，发生气道梗阻风险更高，常见致敏原包括青霉素类、头孢类抗生素，海鲜、坚果等食物，以及蜂蜇叮咬。2.物理化学损伤：异物划伤、热灼伤（高温饮品/食物）、化学腐蚀剂刺激、医源性损伤（气管插管、喉镜检查损伤）均可诱发会厌炎症水肿。3.其他因素：会厌囊肿继发感染、邻近部位脓肿（扁桃体周脓肿、咽旁脓肿）破溃侵犯、全身性变态反应性疾病、免疫力低下（糖尿病、长期使用糖皮质激素、放化疗后、HIV感染）均会增加发病风险。（三）病理分型根据病理改变可分为三型：1.急性卡他型：黏膜弥漫性充血水肿，以会厌间质水肿浸润为主，无脓肿形成，临床占比约70%，水肿进展快是突出特点；2.急性水肿型：会厌肿大呈球形，间质水肿明显，可出现局部炎性包块，占比约20%，梗阻风险最高；3.溃疡型：病变侵及黏膜下层及腺体，出现局部溃疡或坏死，占比约10%，出血风险相对较高。三、急诊临床表现识别急性会厌炎起病急骤，约50%患者发病6小时内出现典型症状，80%患者发病24小时内症状进展至高峰，临床核心表现可总结为“急、痛、堵、哑”四大特征：1.全身症状：轻症患者全身症状不明显，重症患者可出现畏寒、发热，体温多在37.5℃~39.5℃，极少数可超过40℃，伴头痛、乏力、全身酸痛，部分老年、免疫低下患者可表现为低体温、意识淡漠，更易漏诊。血常规检查可见白细胞计数升高，多为（10~20）×10⁹/L，中性粒细胞占比超过80%，C反应蛋白（CRP）多高于50mg/L，严重脓毒症患者CRP可超过100mg/L。2.咽喉疼痛：为本病最突出的早期症状，发生率超过95%，疼痛程度远重于普通急性咽炎，且进行性加重，吞咽时疼痛加剧，可放射至同侧下颌、颈部、耳后，约30%患者会因疼痛出现吞咽困难，无法进食水，流涎。民间总结的“会厌炎痛点”具有临床鉴别价值：口咽部检查（压舌板看扁桃体）无明显充血肿胀，咽喉疼痛程度与咽部体征不匹配，此时需高度警惕急性会厌炎。3.上气道梗阻症状：是本病的核心风险，发生率约25%。早期仅表现为说话含糊、咽喉异物感，随着会厌水肿加重，会出现吸气性呼吸困难、吸气性喉喘鸣、三凹征（锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙吸气时凹陷），患者多呈端坐呼吸，身体前倾，无法平躺，烦躁不安，口唇发绀。若未及时干预，数小时内可出现意识丧失、心跳骤停。需注意：约10%的轻症患者无呼吸困难，仅表现为咽喉疼痛，此类患者仍有突然进展为梗阻的风险，不可放松警惕。4.声音改变：多数患者因会厌肿胀无法正常闭合声带，出现声音含糊不清，如口中含物说话，仅少数累及声带者会出现明显声嘶。四、急诊诊断流程与评估分层（一）首诊快速筛查对于以急性进行性咽喉疼痛、咽喉异物感就诊的患者，首诊医师需第一时间排除急性会厌炎，优先按可疑急性会厌炎处置：1.第一步：快速评估生命体征与气道状态：首先观察患者呼吸状态、有无发绀、三凹征、测量血氧饱和度（SpO₂），若SpO₂＜90%，提示存在严重气道梗阻，直接启动气道准备流程，优先开放气道，再完善检查。2.第二步：口咽部快速检查：用压舌板轻压舌前1/3观察口咽部，若口咽部无明显充血肿胀，且疼痛程度与咽部体征不匹配，高度怀疑本病，禁止暴力压舌刺激，避免诱发迷走神经兴奋或加重水肿，诱发窒息。3.第三步：辅助检查确认：（1）间接喉镜检查：为首选筛查方法，操作简便，可快速观察会厌形态，若可见会厌充血水肿、肿胀呈球状，即可确诊，确诊率可达85%以上，对于舌根肥厚无法配合检查的患者，不可反复操作。（2）纤维/电子喉镜检查：是当前急性会厌炎诊断的金标准，确诊率接近100%，可以清晰显示会厌水肿程度、有无脓肿形成、声带活动情况、气道梗阻程度，同时可留取影像资料，操作刺激小，适合不能配合间接喉镜的患者，急诊检查无需空腹。（3）影像学检查：对于可疑病例，颈部软组织侧位X线片可显示会厌肿胀，典型表现为“拇指征”，诊断敏感度约80%，但仅适合无法耐受喉镜的患者，不推荐作为常规检查；颈部增强CT可清晰显示会厌及周围组织水肿、脓肿范围，敏感度可达96%，主要用于合并会厌脓肿、怀疑咽旁间隙感染、病因不明的病例，CT测量会厌厚度＞3mm即可诊断急性会厌炎。（4）病原学检查：对于重症患者、免疫低下患者，推荐完善血培养、会厌表面分泌物培养+药敏试验，指导后续抗菌药物选择。（二）危险分层评估根据诊断结果立即完成危险分层，指导后续处置方案：1.高危组（符合任意1项即可判定）：①存在吸气性呼吸困难、三凹征、喉喘鸣，SpO₂＜93%（空气环境下）；②心率＞110次/分，呼吸频率＞30次/分；③会厌肿胀呈球形，超过一半遮挡声门；④合并会厌脓肿直径＞1cm；⑤有气道梗阻病史、过敏相关急性会厌炎、张口困难无法插管；⑥年龄＞65岁，合并糖尿病、心脏病、慢性阻塞性肺疾病等基础疾病。高危组患者发生窒息风险＞30%，需立即做好气道开放准备。2.中危组：①仅表现为咽喉疼痛，无呼吸困难，SpO₂≥93%；②会厌充血水肿，但未遮挡声门，无脓肿或脓肿直径＜1cm；③无基础疾病或基础疾病控制稳定。中危组患者发生窒息风险约5%~10%，需留院密切观察。3.低危组：①症状轻微，仅表现为轻度咽喉异物感或疼痛；②会厌仅轻度充血，无明显水肿；④无全身感染症状。低危组患者发生窒息风险＜1%，可门诊治疗，但需明确告知随访要求。五、急诊救治原则与方案急性会厌炎的急诊救治核心原则：控制感染、消退水肿、开放气道、预防窒息，第一优先级是保障气道通畅，所有治疗措施都需围绕气道安全开展，不能因完善检查延误气道干预。（一）一般处置1.体位与监护：所有可疑或确诊患者，都需要保持端坐前倾体位，避免平躺，同时全程监测生命体征、血氧饱和度，开放静脉通路，做好气道急救物品准备（气管切开包、喉镜、气管插管导管、喉罩等），放置于病床旁随手可及的位置，禁止患者远离急诊区域。2.支持治疗：对于吞咽困难无法进食的患者，给予静脉补液，维持水电解质酸碱平衡，体温超过38.5℃给予退热止痛治疗，嘱患者尽量少说话，放松情绪，避免哭闹、烦躁加重氧耗和水肿，吸氧：对于SpO₂＜95%的患者给予鼻导管或面罩吸氧，维持SpO₂在95%以上，若吸氧后SpO₂无法维持，提示梗阻进展，立即准备开放气道。3.院前/转诊注意事项：如需转诊，必须有医护人员陪同，全程吸氧监护，提前告知接收医院病情，做好气道准备，若转运途中出现严重梗阻，先行紧急环甲膜穿刺/切开再转运。（二）抗感染治疗急性会厌炎多为细菌感染，需早期足量使用敏感抗生素，快速控制感染：1.初始经验性治疗：低中危无基础疾病患者：可选择静脉输注青霉素类药物，如阿莫西林克拉维酸钾1.2g，每8小时1次，或氨苄西林舒巴坦3g，每6小时1次；青霉素过敏者可选择第一代或第二代头孢菌素，如头孢呋辛1.5g，每12小时1次，或头孢唑林2g，每8小时1次，覆盖革兰阳性球菌，过敏者也可选择克林霉素0.6g，每8小时1次，或阿奇霉素0.5g，每日1次。高危患者、老年合并基础疾病、免疫低下患者：需覆盖革兰阴性杆菌，选择第三代头孢菌素，如头孢曲松2g，每日1次，或头孢噻肟2g，每8小时1次，联合甲硝唑0.5g，每8小时1次，覆盖厌氧菌；对于怀疑MRSA感染的患者，加用万古霉素1g，每12小时1次，或利奈唑胺0.6g，每12小时1次。2.目标性治疗：根据血培养和分泌物药敏结果调整抗生素方案，体温正常、咽喉疼痛消失、会厌充血水肿消退后可停药，一般总疗程为5~7天，重症患者、合并脓肿患者疗程延长至7~10天，症状缓解后可改为口服抗生素序贯治疗。3.过敏因素诱发的急性会厌炎，无需常规使用抗生素，仅合并细菌感染证据时使用。（三）糖皮质激素抗炎消水肿治疗糖皮质激素可以抑制炎症反应、减少会厌组织渗出水肿，是急性会厌炎的常规治疗用药，可有效降低气道梗阻发生率，缩短住院时间，目前研究证实激素使用不会增加感染扩散风险：1.用药指征：所有中高危患者、会厌明显水肿的患者，都建议早期使用激素；轻度水肿的低危患者可不用激素，仅密切观察。2.用药方案：中危患者：地塞米松10mg，静脉推注，每日1次，或甲泼尼龙40mg，静脉滴注，每日1次；高危严重水肿患者：甲泼尼龙80~120mg，静脉滴注，每日1次，或氢化可的松200~300mg，静脉滴注，每日分2~3次给药；激素用药时间一般为2~3天，待水肿消退、症状缓解后即可停药，无需逐渐减量，少数严重水肿患者可延长至4~5天。3.注意事项：对于合并糖尿病的患者，用药期间监测血糖，调整降糖方案；消化道溃疡患者常规给予胃黏膜保护剂，激素局部雾化吸入（布地奈德混悬液2mg，每日2次雾化）可以直接作用于会厌，减轻水肿，不良反应更小，可作为全身用药的辅助治疗。（四）会厌脓肿切开引流对于药物治疗后脓肿无缩小、直径＞1cm的会厌脓肿，需要在喉镜下行脓肿切开引流，排出脓液，快速减轻会厌肿胀，缩短病程，降低梗阻风险。操作需在做好气道开放准备的前提下开展，切开时避免脓液大量涌入气道引发误吸，术后继续抗感染和激素治疗，每日复查喉镜观察引流情况。（五）气道开放干预气道开放是急性会厌炎抢救成功的核心，对于高危患者，需要预防性做好气道开放准备，一旦出现梗阻征象，立即操作，不能等待观察，具体开放方式选择如下：1.气管插管：对于血流动力学稳定、可耐受操作的梗阻患者，首选经口气管插管，建议选择经验丰富的麻醉科或耳鼻喉科医师操作，选择内径较小的气管导管（男性6.0~7.0#，女性5.5~6.5#），利用纤维喉镜引导插管成功率更高，可减少盲插导致的会厌损伤水肿加重。需要注意：若插管尝试2次失败，不可反复尝试，立即改为环甲膜穿刺或切开，避免延误抢救。2.气管切开：对于已经出现严重窒息、插管失败的患者，急诊紧急气管切开是首选的救命措施，局部浸润麻醉下快速完成，术后持续机械通气，待会厌水肿消退、感染控制后再拔除气管套管，一般带管时间为3~7天。环甲膜切开术操作更快捷，适合紧急抢救使用，对于病情稳定后需要长期带管的患者，可再转为常规气管切开。3.其他通气方式：对于轻度梗阻、暂时无法开展插管或切开的患者，可先给予经喉罩通气或经环甲膜穿刺高频通气，快速改善缺氧，为后续操作争取时间，不推荐作为确定性气道方案。目前国内外研究数据显示，急性会厌炎需要开放气道的比例约为10%~15%，早期干预后抢救成功率可达98%以上。六、特殊人群急诊处理要点（一）儿童急性会厌炎儿童急性会厌炎起病更急，进展更快，气道管径更小，梗阻风险远高于成人，约30%~40%患儿需要开放气道，病死率可达3%~5%，多发生于2~7岁未接种Hib疫苗的儿童。临床特点：儿童多表现为急性发热、吞咽困难、流涎、呼吸困难，易误诊为急性喉炎，鉴别要点：急性喉炎多有声嘶、犬吠样咳嗽，会厌无明显肿胀；急性会厌炎咽喉疼痛更重，流涎更明显，颈部侧位X线片可见“拇指征”。处理要点：儿童患者一旦确诊，即使症状较轻，也按高危管理，尽早使用激素和抗生素，密切监测气道，一旦出现呼吸困难尽早开放气道，首选经口气管插管，药物选择：Hib感染首选头孢曲松，剂量为50~100mg/kg·d，每日1次，激素地塞米松剂量为0.5~1mg/kg·d。（二）过敏相关性急性会厌炎过敏诱发的会厌水肿进展极快，多数在接触过敏原后30分钟~1小时内发病，可合并全身过敏反应（荨麻疹、瘙痒、血压下降），梗阻风险超过50%，病死率远高于感染性急性会厌炎。处理要点：第一时间肌注肾上腺素0.3~0.5mg（成人），儿童0.01mg/kg，同时静脉使用大剂量激素（甲泼尼龙120~250mg），联合抗组胺药物（氯雷他定、异丙嗪），快速消退水肿，若出现气道梗阻立即开放气道，必要时予血管活性药物维持血压。（三）妊娠合并急性会厌炎妊娠晚期患者由于子宫增大，膈肌上抬，气道耐受缺氧能力更差，一旦发生梗阻对孕妇和胎儿都有致命风险。处理要点：选择对胎儿安全的抗生素（青霉素类、头孢菌素类、红霉素类为B类，可安全使用），激素选择倍他米松或地塞米松，对胎儿影响较小，对于需要开放气道的患者，优先保障孕妇安全，操作时适当垫高右侧子宫，避免仰卧位低血压，密切监测胎心变化。七、留观与出院随访要求1.低危组患者：门诊治疗后需留观至少4~6小时，复查喉镜显示会厌水肿无进展，方可让