急性上消化道出血的应急预案演练脚本

急性上消化道出血的应急预案演练脚本【旁白：2024年5月15日14:30，XX医院消化内科三病区3床，患者李某某，男，52岁，因“腹胀、乏力、双下肢水肿1周”入院，入院诊断：慢性乙型病毒性肝炎、乙肝肝硬化失代偿期、门静脉高压症、脾功能亢进、腹水，肝功能Child-Pugh分级B级（评分8分），入院后予保肝、利尿、降门静脉压等常规治疗，生命体征平稳，入院时基线检查：血红蛋白85g/L，血小板62×10^9/L，凝血酶原时间活动度65%，腹部增强CT提示食管中下段重度静脉曲张、脾大、中等量腹水，门静脉主干直径15mm，此时患者刚完成当日输液，卧床休息，突发上腹灼热感，随即按铃呼叫护士。】患者：（声音虚弱，情绪慌乱）护士！护士快来！我肚子不舒服，想吐……（患者话音刚落，即不受控制剧烈呕吐，呕出大量暗红色血性液体，混有少量胃内容物，估算呕血量约800ml，血性液体污染床单元、患者衣裤及地面，患者呕吐后随即瘫倒在床上，四肢湿冷，意识模糊）责任护士甲（N1级，当日责任护士，巡房过程中听到呼叫后10秒到达床旁）：（立即扶住患者，将患者调整为平卧位，头偏向一侧，快速清理口腔、鼻腔内残留血块，防止误吸，同时左手触摸患者颈动脉评估搏动，右手按床头呼叫器）医生快来！3床患者突发呕血，量大！（对患者安抚）您别紧张，头偏向一侧别呛到，我们马上处理。（责任护士甲快速完成初始评估：患者呼之能应，对答切题，颈动脉搏动快而弱，立即连接床旁心电监护，保留原有20G输液通路，8L/min高流量面罩吸氧，1分钟后心电监护显示：心率128次/分，呼吸26次/分，血压86/52mmHg，血氧饱和度92%）消化内科住院总医师乙（当日值班医师，接到呼叫后1分钟到达抢救现场）：汇报一下患者目前基本情况！责任护士甲：患者李某某，男52岁，入院诊断乙肝肝硬化失代偿期，10分钟前突发呕血，估算呕血量约800ml，目前生命体征：心率128次/分，血压86/52mmHg，血氧饱和度92%，已经给予高流量吸氧，头偏一侧防止误吸。医师乙：（快速完成体格检查：意识清楚，面色苍白，睑结膜苍白，四肢湿冷，脉搏细速，心率128次/分，心律齐，无病理性杂音，腹软，肝肋下未触及，脾肋下3cm可触及，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃，10次/分）目前结合病史体征，诊断考虑：急性上消化道大出血，出血原因首先考虑食管胃底静脉曲张破裂出血，目前为失血性休克早期，立即执行以下口头医嘱：1.建立第二路外周静脉通路，使用16G留置针，快速输注复方氯化钠注射液，滴速调整为150ml/分；2.留取静脉血标本，送检血型鉴定、交叉配血、血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、动脉血气分析；3.予生长抑素250μg静推，继以250μg/h静脉泵入；特利加压素1mg静推，每4小时重复给药1次；奥美拉唑80mg静推，继以8mg/h静脉泵入；4.立即联系急诊抢救室、医务部值班，上报科主任、护士长，准备急诊转诊行急诊内镜检查。责任护士甲：（重复口头医嘱核对）好的，复述医嘱：建立第二路16G静脉通路，快速输注复方氯化钠，抽血送检血型、交叉配血等项目，生长抑素250μg静推续泵，特利加压素1mg静推q4h，奥美拉唑80mg静推续泵，联系急诊和医务部，对吗？医师乙：核对正确，立即执行。（责任护士甲立即执行操作，3分钟内完成第二路16G留置针穿刺，连接快速输液器，10分钟内完成所有血标本采集，通知护工加急送检，给药完毕后准确记录生命体征及用药时间，同步录入电子病历）消化内科护士长丁（接到呼叫后4分钟到达现场）：立即启动科内抢救护理预案，所有当班护士立即到位，分工如下：辅助护士乙：立即更换污染床单元及患者衣裤，清理消毒污染区域，留存呕吐物标本观察性状，准确记录出血量、输液量、尿量；办公护士丙：立即联系患者家属，告知病情危重，告知急诊内镜止血必要性，签署知情同意书，同时联系医务部值班、输血科，协调急诊内镜准备，做好抢救记录整理。辅助护士乙、办公护士丙：收到，立即执行。（5分钟后，消化内科科主任丙到达抢救现场，此时患者再次突发恶心，呕出暗红色血液约300ml，累计出血量约1100ml，责任护士立即复测生命体征：心率136次/分，呼吸30次/分，血压75/42mmHg，血氧饱和度89%，患者意识模糊，呼之睁眼，不能对答，四肢湿冷范围超过肘关节）科主任丙：（再次评估患者病情后）按照我国失血性休克分级标准，患者目前累计出血量约1100ml，占总循环血量的22%，符合中度失血性休克诊断，出血持续，立即启动我院《急性上消化道大出血应急预案》，启动二级抢救响应，各岗位按预案职责落实：1.住院总医师立即完成急诊内镜止血知情同意告知，家属已经电话同意，先操作后补签字，立即转运；2.立即通知内镜中心，开启急诊绿色通道，要求15分钟内做好急诊胃镜止血准备；3.联系输血科，加急交叉配血，申请输注悬浮红细胞4单位，新鲜冰冻血浆400ml，要求30分钟内完成发血；4.联系ICU，预留床位，做好术后监护准备，若内镜止血失败，立即启动多学科会诊，优先选择经颈静脉肝内门体分流术（TIPS），必要时转外科手术治疗；5.请医务部值班到位协调所有跨科室资源。办公护士丙：已经通知医务部值班副主任癸，医务部已经同步通知内镜中心、输血科、ICU做好准备，家属正在赶来医院，电话明确同意急诊内镜操作，同意术后补签知情同意书。科主任丙：好的，准备转运，转运前再次评估患者情况，核对抢救设备。责任护士甲：转运前评估完成：患者吸氧状态下血氧饱和度90%，血压78/44mmHg，心率132次/分，两路静脉通路通畅，已经携带转运心电监护、抢救箱（备肾上腺素、多巴胺、阿托品等抢救药物）、简易呼吸器，所有病历、影像学资料已经带齐，符合转运条件。科主任丙：可以转运，住院总医师陪同转运，途中密切监测生命体征，如有心跳呼吸骤停立即就地抢救。14:42，转运队伍出发，14:48到达急诊抢救室，急诊主治医生己、急诊护士戊已经做好接诊准备，双方按照SBAR标准交接模式完成交接：责任护士甲：S（现状）：患者李某某，男52岁，肝硬化失代偿期，18分钟前突发急性上消化道出血，累计呕血1100ml，目前诊断中度失血性休克；B（背景）：既往乙肝肝硬化病史5年，入院时肝功能ChildB级，CT提示重度食管静脉曲张；A（评估）：目前生命体征心率132次/分，血压76/43mmHg，血氧饱和度90%，已经按照指南给予生长抑素、特利加压素、质子泵抑制剂治疗，建立两路16G静脉通路快速补液，血标本已经送检，申请悬浮红细胞4单位、新鲜冰冻血浆400ml；R（建议）：拟急诊行胃镜下止血治疗，请接诊。急诊护士戊：交接内容核对无误，患者接入急诊抢救床。14:50，输血科电话回报：血型复核为A型RH阳性，交叉配血相合，悬浮红细胞、新鲜冰冻血浆已经准备完毕，符合发血要求，急诊派护士取血，15分钟后血液送到抢救室，立即开始输注，整个流程从接收标本到发血耗时16分钟，符合急诊发血规范要求。14:55，患者生命体征初步平稳，血压回升至82/48mmHg，心率128次/分，转入内镜中心，麻醉师丑已经提前到位，完成麻醉前评估：患者ASA分级Ⅲ级，休克状态，有误吸高风险，予快速诱导气管插管全身麻醉，顺利插入7.5号气管导管，确认导管位置，连接呼吸机，建立有创动脉血压监测，此时生命体征：有创动脉血压80/46mmHg，心率128次/分，血氧饱和度94%。内镜中心副主任辛（消化内镜介入专业副主任医师）已经做好术前准备，检查胃镜设备、套扎器材正常，15:00开始进镜操作：进镜至食管，可见食管中下段4条曲张静脉，直径最大约12mm，其中距门齿28cm处一条曲张静脉可见活动性喷血，RC征（红色征）阳性，齿状线线上移，胃底可见轻度曲张静脉，未见活动性出血，胃腔内有约150ml积血，吸引后未见其他溃疡、肿瘤等出血病灶，明确诊断：食管静脉曲张破裂出血（GOV1型），急性活动性出血。内镜中心副主任辛：诊断明确，活动性喷血，立即行食管静脉曲张套扎术，准备六连发套扎器。内镜中心护士庚：（核对器械信息后递上套扎器）六连发套扎器，编号XXX，有效期至2025年3月，包装完好无破损，可以使用。（操作过程：自齿状线开始自下而上螺旋式套扎，依次对出血点及周围曲张静脉进行套扎，共完成6个套扎点，套扎完成后观察5分钟，出血完全停止，未见活动性渗血，退镜前再次确认胃腔内无新发出血，操作过程顺利，历时28分钟，15:28操作完成）操作过程中，患者血压一度降至68/38mmHg，心率升至142次/分，麻醉师丑立即给予多巴胺2mg静脉推注，加快晶体液输注速度，加快红细胞输注，10分钟后患者血压回升至92/56mmHg，心率降至120次/分，生命体征重新恢复平稳。操作完成后，科主任丙组织现场评估：患者出血已经停止，但是仍存在失血性休克、肝功能不全，根据我国肝硬化食管静脉曲张再出血风险评分，患者再出血风险为62%，属于高风险人群，建议转入ICU进一步监护治疗，15:40，患者转入ICU，ICU主治医师子接收患者，继续给予降门静脉压、抑酸、补液、输血治疗，16:40，患者留置胃管引出暗红色血性液体约200ml，心电监护提示心率从105次/分升至128次/分，血压从112/65mmHg降至90/52mmHg，复查血红蛋白降至58g/L，提示内镜术后早期再出血。ICU主治医师子立即启动应急预案处置：加快补液速度，调整生长抑素泵速至500μg/h，追加特利加压素1mg静推，再次联系输血科申请悬浮红细胞2单位、新鲜冰冻血浆200ml，同时立即电话上报消化科主任、医务部值班，启动多学科急会诊流程。17:00，消化科主任丙、介入科主任卯、医务部副主任癸到达ICU，共同会诊评估患者病情：患者第一次内镜止血成功后6小时发生早期再出血，肝功能Child-PughB级，无TIPS手术禁忌，根据《肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南（2022版）》推荐，内镜止血后早期再出血患者，首选经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）治疗，可快速降低门静脉压力，控制出血，降低远期再出血风险。医务部副主任癸：立即协调介入手术室，开通急诊手术绿色通道，要求30分钟内做好手术准备，通知介入手术团队、麻醉团队到位，所有检查优先安排。17:35，患者转运至介入手术室，18:00开始TIPS手术，操作过程：经右侧颈内静脉穿刺，成功置入10F血管鞘，导管选择性插入肝静脉右支，穿刺针经肝静脉成功入门静脉，造影提示门静脉主干通畅，食管胃底静脉明显显影，测量门静脉压力为26mmHg（正常门静脉压力为7.5-9mmHg，门脉高压诊断阈值为>10mmHg），测量肝静脉压力梯度（HVPG）为16mmHg，明确门脉高压诊断，对食管静脉曲张供血支使用弹簧圈进行栓塞，置入8cm×10mm直径的覆膜支架，分流道建立完成，再次测量门静脉压力为14mmHg，HVPG降至6mmHg，分流道通畅，止血效果满意，手术过程顺利，出血约50ml，19:15手术结束，患者安全返回ICU。20:00，患者生命体征监测：心率88次/分，血压118/72mmHg，血氧饱和度98%，胃管引流液为清亮胃液，无血性液体引出，复查血红蛋白72g/L，血流动力学稳定，失血性休克纠正，出血停止。医务部副主任癸：本次急性上消化道出血抢救过程符合预案流程，患者出血停止，生命体征平稳，达到抢救目标，符合应急预案终止条件，现在宣布《急性上消化道大出血应急预案》终止，全体参演人员于1小时后到消化科会议室参加演练总结点评。21:00，演练总结点评会正式开始，各参演部门依次汇报点评：1.消化内科护士长丁：本次演练护理环节总体符合预案要求，从初始气道评估、静脉通路建立到标本送检、抢救配合，全部流程符合规范，耗时达标：从发病到完成两路大口径静脉通路建立耗时8分钟，符合预案要求的10分钟内完成的标准；存在问题：部分年轻护士对休克患者口头医嘱的核对流程不够熟练，转运前抢救物品检查存在漏项，后续将针对薄弱环节加强培训，优化抢救护理流程。2.内镜中心护士长：本次急诊内镜准备流程顺畅，从接通知到内镜准备就绪耗时12分钟，符合预案要求的15分钟内完成的标准，器械准备齐全，术中配合到位；存在问题：急诊患者知情同意书的术前交接流程不够清晰，后续将优化交接记录模板，明确责任分工。3.输血科主任：本次配血从接收标本到发血耗时16分钟，远低于预案要求的30分钟内发血的标准，配血准确，无差错，科室衔接顺畅，符合急诊抢救要求。4.消化科科主任丙：本次演练场景设定贴合临床实际，选择最凶险的肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血作为演练案例，整个处置流程完全符合最新指南要求：①初始处置符合规范：坚持气道优先原则，快速建立大口径静脉通路，早期给予降门静脉压、抑酸药物，用药剂量、给药方式完全符合《急性上消化道出血急诊诊治专家共识（2023版）》要求；②止血时机符合指南要求：肝硬化静脉曲张破裂出血要求12小时内完成内镜止血，本次从发病到开始内镜止血耗时30分钟，40分钟完成止血，远早于指南要求的时间窗；③再出血处置符合规范：早期再出血选择TIPS治疗，完全符合2022版肝硬化指南推荐，处置层级清晰，流程正确