检修安全在石油化工装置上的对策强化直接作业环节的安全管理

检修安全在石油化工装置上的对策——强化直接作业环节的安全管理勇于跨越追求卓越CONTENTS目录01石油化工装置检修安全概述02直接作业环节主要危险因素辨识03直接作业环节安全管理制度与规范04直接作业环节安全技术措施CONTENTS目录05检修安全管理体系构建06检修安全培训与教育07典型事故案例分析与警示08安全管理挑战与持续改进01石油化工装置检修安全概述石油化工装置检修的重要性行业安全形势严峻石油化工行业具有高温高压、易燃易爆、有毒有害等特点，检修阶段涉及动火、受限空间、高处作业等高风险作业，事故发生概率显著高于正常生产期。根据2024年石油化工事故统计数据显示，检修相关事故占全年事故总数的35%，远高于其他生产环节，成为安全管理的重中之重。安全检修的核心价值保护员工生命安全与身体健康，确保生产装置稳定可靠运行，避免重大财产损失与环境污染，维护企业品牌形象与社会责任。石油化工检修事故典型案例回顾2019年某大型炼油厂在催化裂化装置检修过程中，动火作业未彻底置换清洗，残留油气遇明火引发剧烈爆炸，造成5人死亡、3人重伤，直接经济损失超过8000万元。2022年某石化企业原油管道检修时，因盲板加装不规范导致介质泄漏，遇附近焊接火花引发大火，火灾持续4小时，烧毁设备设施，经济损失超千万元，周边居民紧急疏散。案例深度剖析上述事故共同原因：安全管理制度执行不力、风险辨识不充分、作业许可流于形式、现场监护缺位。动火作业风险检修阶段的高风险作业类型

动火作业是石油化工检修中最危险的作业类型之一，包括焊接、切割、打磨等，在易燃易爆环境中极易引发火灾爆炸事故。2019年某炼油厂催化裂化装置检修时，因动火作业未彻底置换清洗，残留油气遇明火引发爆炸，造成5人死亡、3人重伤，直接经济损失超8000万元。受限空间作业风险

受限空间包括塔器、容器、管道等封闭或半封闭场所，存在氧气不足、有毒气体积聚等风险。2020年某化工企业反应釜清理作业，3名工人在未检测、未通风情况下进入，因硫化氢中毒全部死亡，另有2名救援人员盲目施救遇难，共造成5人死亡。高处作业风险

指在距坠落基准面2米及以上的作业，如脚手架、塔顶、管廊等区域，防护不当易导致坠落事故。石化检修中高处作业点多面广，坠落风险突出，冬季低温环境下脚手板易结冰打滑，进一步增加风险，六级以上大风或雨雪天气禁止高处作业。临时用电作业风险

检修期间大量使用电焊机、切割机等临时电气设备，线路铺设复杂、环境恶劣，存在触电、短路及电气火灾风险。需采用三级配电、两级保护系统，装设漏电保护器（动作电流≤30mA，动作时间≤0.1秒），严禁使用破损电缆和不合格插座。

行业安全形势与事故统计分析

石油化工行业检修安全形势严峻石油化工行业具有高温高压、易燃易爆、有毒有害等特点，检修阶段涉及动火、受限空间、高处作业等高风险作业，事故发生概率显著高于正常生产期。

检修相关事故占比高企根据2024年石油化工事故统计数据显示，检修相关事故占全年事故总数的35%，远高于其他生产环节，成为安全管理的重中之重。

直接作业环节是事故高发区石油化工装置检修过程中，动火、进设备、高处作业、起重吊装等直接作业环节频繁，因安全措施落实不到位、作业票证审批不严和安全监护缺失等原因，极易发生安全事故。

典型事故案例警示2019年某大型炼油厂催化裂化装置检修动火作业，因未彻底置换清洗残留油气遇明火引发爆炸，造成5人死亡、3人重伤，直接经济损失超8000万元；2022年某石化企业原油管道检修，盲板加装不规范导致介质泄漏遇火花引发大火，经济损失超千万元，周边居民紧急疏散。02直接作业环节主要危险因素辨识

动火作业风险分析系统安全措施不到位风险处理不干净、容器内存在死角、盲板插加不合理、相连物料管线未隔开、阀门内漏等，动火时易发生火灾爆炸事故。

介质残留释放风险可燃、易爆介质吸附在设备、管道内壁表面的积垢或外表面的保温材料中，如处理不干净，动火时会释放出来，易引发火灾爆炸。

作业环境可燃物风险石油企业生产动火点周围及下方存在易燃、易爆物品，如未清除干净，易造成火灾爆炸事故。

管理流程执行风险不按规定办理动火证、不执行动火证规定的安全措施，易导致安全管理失控，引发火灾爆炸事故。受限空间定义与特征受限空间作业风险分析受限空间是指进出口受限、通风不良、非设计为长期工作场所的封闭或半封闭设备设施，如塔器、反应釜、储罐、管道、地沟等。主要危险特征氧气浓度不足导致窒息；有毒气体（硫化氢、苯等）中毒；可燃气体引发爆炸；高温烫伤或低温冻伤。典型事故警示2020年某化工企业反应釜清理作业，3名工人在未检测、未通风情况下进入，因硫化氢中毒全部死亡。另有2名救援人员因盲目施救也遇难，共造成5人死亡的惨剧。风险表现形式有毒有害气体未经清洗置换、分析合格，可能造成中毒；容器中氧含量不符合要求，可能造成窒息；作业时间长，容器通风不好，有造成窒息的危险；容器内照明和电动工具使用的电源不是安全电压或电源线破损，工具设备漏电，都可能造成触电事故；未戴防毒器材进入有毒区、进入设备内作业时防毒器材缺陷、氧气气源不足、药剂失效等，可能造成中毒事故；进入高深容器作业，安全措施不完善，可能造成物体打击事故。高处作业风险分析高处作业的定义与风险占比高处作业是指在距坠落基准面2米及以上有可能坠落的高处进行的作业。石油化工检修中，高处作业相关事故占检修事故总数的28%，是主要风险之一。典型坠落风险场景常见风险场景包括：脚手架搭设不规范、作业平台无防护栏杆、安全带未高挂低用、恶劣天气（如六级以上大风、雨雪）仍进行作业等，易导致人员坠落伤亡。物体打击风险因素高处作业区域下方未设置警戒区、工具材料未固定、废弃物随意抛掷等行为，可能引发物体坠落，造成下方人员或设备损伤，占高处作业事故的15%。环境与设备风险冬季低温导致脚手板结冰打滑、夏季高温引发作业人员中暑、老旧设备平台腐蚀变形等环境与设备问题，进一步加剧高处作业安全风险。

临时用电作业风险分析电气设备使用风险检修期间大量使用电焊机、切割机等临时电气设备，若设备绝缘损坏或老化，易引发触电、短路等事故，存在电气火灾隐患。

线路敷设安全风险临时用电线路常因现场复杂需架空或埋地敷设，若未规范施工，如拖地、与金属物接触或被车辆碾压，易导致线路破损漏电。

配电系统配置风险未采用三级配电、两级保护系统，或漏电保护器动作电流＞30mA、动作时间＞0.1秒，无法有效切断故障电源，增加触电风险。

防爆环境适配风险在易燃易爆区域使用非防爆等级电气设备，或电缆接头未密封处理，可能因电火花引发火灾爆炸，尤其在石化检修受限空间内风险突出。其他直接作业风险（吊装、盲板抽堵等）吊装作业风险吊装作业存在吊具损坏、吊装失衡、信号错误等风险，可能导致设备坠落、人员伤亡。如某石化企业检修时，因吊点选择不当导致管线坠落，造成2人重伤。盲板抽堵作业风险盲板抽堵作业若盲板规格不符、安装不规范或未进行标识，易引发介质泄漏，导致中毒、火灾爆炸。2022年某化工厂因盲板安装错位，发生有毒气体泄漏，造成3人中毒。动土作业风险动土作业可能破坏地下管线（如电缆、管道），引发触电、泄漏事故。某企业检修时挖断燃气管道，导致燃气泄漏并引发爆炸，直接经济损失超500万元。断路作业风险断路作业若未设置有效警示和隔离，易发生车辆碰撞、人员误入危险区域。某石化检修现场因临时断路未设警示标志，导致叉车误入作业区，造成1人死亡。03直接作业环节安全管理制度与规范

安全作业许可制度详解作业许可范围界定明确高风险作业实施许可管理，涵盖动火、进入受限空间、挖掘、高处作业、吊装、临时用电、盲板抽堵、断路等八大特殊作业类型。

作业许可申请与审批流程作业前需提前24小时申请，填写许可证详细说明作业内容、地点、时间及安全措施；经生产、设备部门会签，主管领导审批，特殊作业需专项许可。

许可证有效期限管理许可证有效期限一般不超过8小时，作业中断超过30分钟或作业环境变化需重新检测审批；特级动火等极端高风险作业有效期严格控制在4小时内。

作业许可现场确认要求许可审批人必须到现场核查安全措施落实情况，确认气体检测（可燃气体<10%LEL、氧含量18%-23%）、防护装备、监护人员等符合安全条件后方可签发。01安全操作规程与标准操作规程制定原则针对动火、受限空间、高处作业等各类直接作业环节，制定覆盖操作步骤、安全要求、禁止事项及应急处置的专项规程，确保内容科学、可操作性强。02行业标准执行要求严格遵循国家《危险化学品企业特殊作业安全规范》等法规，落实作业许可、气体检测、监护人员资质等强制性标准，确保检修行为符合行业安全基准。03规程培训与考核机制通过理论授课、现场模拟等方式开展全员培训，考核合格后方可上岗；对高风险作业人员实施年度复训，确保熟练掌握规程内容及现场应用能力。04执行监督与违规处理管理人员通过现场巡查、视频监控等手段监督规程执行情况，对违章操作行为严格按照奖惩制度处理，典型案例纳入全员警示教育内容。

安全检查与隐患排查制度01安全检查制度构建制定完善的安全检查制度，明确检查内容、频次和要求，覆盖设备设施、作业环境、人员操作等关键环节，确保检查无死角。

02隐患排查与治理流程建立隐患排查机制，鼓励全员参与，对检查发现的隐患登记建档，明确整改责任人、整改措施和完成时限，实施闭环管理，确保隐患及时消除。

03安全检查记录与报告规范安全检查记录，详细记录检查时间、地点、发现问题及处理情况，定期形成检查报告，为安全管理决策和持续改进提供依据。

04重大隐患督办机制对重大隐患实行政府挂牌督办制度，明确督办部门和整改要求，跟踪整改进度，确保重大隐患得到彻底治理，防范重特大事故发生。

应急预案与事故处理制度应急预案制定针对石油化工检修中可能发生的火灾、爆炸、中毒、泄漏等紧急情况，制定包含应急组织、通讯联络、现场处置、医疗救护、疏散撤离等内容的专项应急预案。

应急预案演练定期组织员工进行应急预案演练，每年至少开展2次综合性演练和针对性专项演练，提高员工应急处置能力和协同配合水平。

事故处理与报告事故发生后，立即启动应急预案，组织抢险救援，防止事态扩大。按照规定及时向上级主管部门和政府相关机构报告事故情况，包括事故发生时间、地点、原因、伤亡及损失等。

事故调查与改进成立事故调查组，深入分析事故原因，明确责任，总结教训。根据调查结果制定整改措施，完善安全管理制度和操作规程，防止类似事故再次发生。04直接作业环节安全技术措施

动火作业安全技术要点动火作业分级管理根据危险程度分为特级、一级、二级动火作业，特级动火需企业分管领导审批，一级动火由车间负责人审批，二级动火由班组长审批，严格执行分级管控。

作业前气体检测要求动火前半小时内必须对设备内及周围环境进行气体分析，可燃气体浓度需低于10%LEL，氧含量控制在18%-23%，连续作业时每隔4小时至少复测1次。

设备隔离与清洗置换动火设备需彻底隔离，采用盲板封堵相连物料管线，对残留介质进行清洗、置换，清除内壁积垢和外表面保温材料中的易燃易爆物质，确保无死角。

现场安全防护措施动火点周围10米内清除可燃物，地沟、地漏、下水井需有效封盖，配备足够消防器材，设置专人监护，六级以上大风、雨雪等恶劣天气禁止室外动火。受限空间作业安全控制措施

受限空间作业前准备与气体检测受限空间是指进出口受限、通风不良、非设计为长期工作场所的封闭或半封闭设备设施，如塔器、反应釜、储罐、管道、地沟等。作业前必须进行气体检测，氧含量需在18%-23%之间，可燃气体浓度应小于10%LEL，有毒气体浓度需符合国家标准。

强制通风与个人防护装备要求作业过程中应持续强制通风，确保空气流通。作业人员必须佩戴合适的呼吸器，根据空间内气体性质选择过滤式或隔绝式呼吸器，并设置专人全程监护，严禁单独作业。

应急救援准备与禁止盲目施救必须制定专项应急预案，配备三脚架、救援绳、空气呼吸器等应急装备，并开展针对性演练。严禁在未采取有效防护措施的情况下盲目进入受限空间施救，2020年某化工企业反应釜清理作业因盲目施救曾造成5人死亡的严重后果。

高处作业安全防护规范作业许可管理要求高处作业（坠落基准面2米及以上）必须办理作业许可证，特级、一级高处作业需制定专项施工方案，经审批后方可实施。

防坠落装备使用标准必须正确佩戴安全带，遵循"高挂低用"原则，系挂在牢固构件上；作业平台外侧应设置1.2米高防护栏杆及18厘米高挡脚板，脚手板铺设严密无探头板。

作业平台安全要求脚手架搭设需编制专项方案并验收挂牌，立杆、横杆、剪刀撑连接必须牢固；六级及以上大风、雨雪、大雾等恶劣天气严禁高处作业。

现场监护与应急准备作业期间需设专人监护，配备三脚架、救援绳等应急装备；作业人员必须掌握紧急撤离路线和自救方法，严禁在作业平台嬉戏或抛物。临时用电安全管理措施配电系统三级保护设置实施三级配电（总配电箱-分配电箱-开关箱）与两级保护（漏电保护器），配电箱需防雨防尘、有门有锁并编号标识，漏电保护器动作电流≤30mA、动作时间≤0.1秒。电气设备防爆与绝缘要求选用符合防爆等级的电气设备，电缆线路需架空或埋地敷设，严禁拖地或接触金属物；定期检测设备绝缘性能，破损电缆和不合格插座禁止使用。临时用电作业许可管理高风险临时用电需办理作业许可证，经审批人现场确认后方可实施；作业过程需专人监督，结束后立即切断电源并拆除临时线路，严禁无证或超范围用电。用电巡检与隐患整改建立每日用电巡检制度，重点检查接线牢固性、设备温度及防护状态；对私拉乱接、超负荷用电等隐患立即整改，整改不合格严禁恢复供电。个人防护装备的正确选择与使用

头部防护装备选择与规范佩戴根据作业环境风险选择符合标准的安全帽，如冲击型适用于物体打击风险区域。佩戴时需调整帽衬和帽箍，确保稳固不晃动，下颚带必须系紧，防止坠落时脱落。

呼吸防护装备的适配性与检查针对有毒气体、粉尘等环境，选择合适类型的呼吸器，如过滤式防毒面具需匹配对应滤毒罐，隔绝式呼吸器需检查气源压力。使用前进行气密性检查，确保无泄漏。

身体防护装备的材质与场景匹配高温作业选用防火隔热防护服，酸碱作业配备耐腐蚀橡胶围裙，受限空间作业需穿着防静电服。防护服应检查有无破损、粘连，确保覆盖所有裸露皮肤，袖口和裤脚收紧。

手部与足部防护装备的选型要点电气作业使用绝缘手套，机械操作佩戴防切割手套，接触化学品时选用耐酸碱手套。安全鞋需根据作业类型选择防砸、防穿刺或绝缘功能，检查鞋底防滑纹路和鞋面完整性。

眼部与面部防护装备的使用要求焊接作业必须佩戴焊接面罩，打磨作业使用护目镜，接触强光环境需配备防紫外线眼镜。确保防护装备镜片无裂纹、透光率良好，佩戴时贴合面部，无漏光缝隙。05检修安全管理体系构建

安全责任体系建立明确责任主体与职责划分实行"谁主管、谁负责"原则，明确企业负责人为安全第一责任人，分管领导直接负责，各级管理人员及作业人员分工负责，将安全责任落实到每个环节、每个岗位。

建立全员安全生产责任制制定涵盖从管理层到一线作业人员的安全生产责任制，明确各岗位的安全职责、工作标准和考核要求，形成"人人有责、各负其责"的安全管理格局。

实施安全责任考核与奖惩机制建立安全责任考核制度，定期对各级人员安全职责履行情况进行考核，将考核结果与绩效挂钩。对安全生产表现优秀的个人和集体进行表彰奖励，对违反安全规定的行为严肃处罚。

强化责任追究与闭环管理对发生的安全事故或重大隐患，严格按照"四不放过"原则（事故原因未查清不放过、责任人未受到处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过）进行责任追究，确保问题整改闭环。风险辨识与评估方法

HAZOP分析法通过引导词（如"无"、"更多"、"更少"等）系统分析工艺参数偏离设计值可能导致的后果，识别潜在危险，是一种系统性的危险源识别方法，适用于检修方案评审。What-If分析法通过提出"如果...会怎样"的问题，头脑风暴式识别可能的事故场景，简便实用，能快速识别检修过程中因操作失误、设备故障等引发的潜在风险。检查表法根据法规标准、历史事故和经验编制检查表，逐项核对作业现场是否符合安全要求，可全面排查检修前准备、作业许可、防护措施等方面的安全隐患。风险等级评估根据潜在危险的严重性和发生概率，评估风险等级，如将动火作业、受限空间作业等评为高风险，为制定差异化防控措施提供依据，确保资源优先投向高风险作业。隐患排查与闭环管理隐患排查机制构建建立全员参与的隐患排查机制，鼓励员工通过日常巡检、专项检查等方式主动发现安全隐患，明确排查内容、频次和责任主体。隐患分级与评估标准根据隐患的严重性、发生概率及可能造成的后果，将隐患划分为一般、较大、重大等不同等级，制定科学的评估标准，为后续整改提供依据。隐患整改责任落实对排查出的隐患，明确整改责任人、整改措施、整改期限和资金保障，确保每一项隐患都有人负责跟踪落实，避免整改不到位或推诿扯皮。整改效果验证与闭环隐患整改完成后，组织专业人员进行现场验证，确认整改效果是否符合要求。对整改合格的隐患进行销号闭环管理，对未达标项重新制定整改方案。隐患排查与整改记录详细记录隐患排查的时间、地点、内容、发现人，以及整改措施、整改过程、验证结果等信息，形成完整的档案资料，便于追溯和总结经验。

作业现场安全监督与管理01现场安全监督职责作业过程中需有专人监督，确保作业人员严格遵守安全操作规程，及时发现和制止不安全行为，监督安全措施落实到位。

02作业许可执行监督监督作业许可证的有效性，核查作业内容、安全措施与许可证是否一致，严禁无证作业或超范围作业，确保高风险作业审批流程合规。

03安全防护设施检查定期检查检修区域安全警示标志、消防器材、防护栏、应急照明等设施的完好性，确保其在紧急情况下能有效使用。

04交叉作业协调管理对多工种、多区域同时作业进行统一协调，划定安全作业区域，设置警戒隔离，防止交叉作业相互干扰引发安全事故。

05作业环境动态监测对受限空间、动火区域等关键部位进行气体浓度（如可燃气体、有毒气体、氧气含量）实时监测，发现异常立即停止作业并采取措施。06检修安全培训与教育安全培训内容与方式

法律法规与标准培训学习《安全生产法》《危险化学品安全管理条例》等法规，掌握行业安全操作规程和标准，确保检修作业符合国家和行业规范要求。危险源辨识与风险控制培训教授HAZOP分析法、What-If分析法等危险源识别方法，针对动火、受限空间、高处作业等直接作业环节，识别潜在危险并制定防控措施。安全操作规程培训针对各类作业制定安全操作规程，明确操作步骤和安全要求，对员工进行培训，确保员工熟练掌握本岗位的安全操作规程和应急处置方法。个人防护装备使用培训培训员工正确佩戴和使用安全帽、防护眼镜、防护手套、安全鞋等个人防护装备，确保其有效发挥作用，如安全帽应调整合适帽衬和帽箍，确保佩戴稳固。应急处置与逃生自救培训掌握应急处理程序和逃生自救方法，包括启动应急预案、评估事故情况、疏散与救援等，提高员工应对突发事件的能力和自救互救能力。集中培训与现场教学组织员工参加集中培训，由专业人员进行授课；在工作现场进行教学，结合实际工作情况进行讲解，使员工直观了解作业风险和安全要求。在线学习与案例分析利用网络平台进行在线学习，随时随地学习安全知识；通过分析安全事故案例，如某化工厂检修爆炸事故、某建筑工地高处坠落事故等，总结经验教训，提高员工安全意识。实操演练与效果评估定期组织安全演练，如应急救援演练，测试员工应急处置能力；通过理论知识测试、实操技能演练、问卷调查等方式评估培训效果，确保员工掌握安全知识和技能。

特殊作业人员专项培训培训对象与资质要求针对动火、受限空间、高处作业等特殊作业人员，需持证上岗，证书需在有效期内，且每年复审一次。

培训内容与重点包括作业许可管理、风险辨识、应急处置、防护装备使用等，重点强化高风险作业安全操作规程和事故案例警示教育。

培训方式与考核标准采用理论授课+实操演练结合模式，考核合格标准为理论成绩≥80分且实操考核通过，不合格者需补训补考。

培训周期与记录管理每年至少开展一次专项培训，培训记录保存至少3年，确保可追溯，同时建立培训档案动态更新人员资质信息。培训效果评估与持续改进多维度评估体系构建建立理论考核、实操评估、应急演练、日常行为观察相结合的评估体系，全面检验培训效果。理论考核重点测试安全知识掌握程度，实操评估验证安全技能应用能力。关键指标设定与分析设定培训覆盖率、考核通过率、隐患识别率、违章行为下降率等核心指标。例如，要求高风险作业人员培训覆盖率100%，考核通过率不低于90%，并定期统计分析指标变化。培训反馈与改进机制通过问卷调查、座谈会、现场访谈等方式收集员工对培训内容、方式、讲师的反馈意见，形成《培训改进报告》，针对性优化课程设计和教学方法。基于事故案例的持续优化结合企业内外检修事故案例，特别是直接作业环节引发的事故，及时更新培训案例库，将事故教训转化为培训内容，提升培训的针对性和警示性。建立培训档案与跟踪机制为每位员工建立培训档案，记录培训时长、考核结果、证书有效期等信息，实施动态跟踪管理，确保员工持续符合岗位安全要求，对过期未复训人员及时安排补训。07典型事故案例分析与警示

动火作业事故案例分析2019年炼油厂催化裂化装置爆炸事故某大型炼油厂在催化裂化装置检修过程中，因动火作业前未彻底置换清洗，残留油气遇明火引发剧烈爆炸，造成5人死亡、3人重伤，直接经济损失超过8000万元。

2022年原油管道泄漏火灾事故某石化企业原油管道检修时，因盲板加装不规范导致介质泄漏，遇附近焊接火花引发大火，火灾持续4小时，烧毁设备设施，经济损失超千万元，周边居民紧急疏散。

事故致因共性分析上述事故均存在安全管理制度执行不力、风险辨识不充分、作业许可流于形式、现场监护缺位等问题，违反动火作业"先检测、后动火"的基本安全要求。2020年某化工企业反应釜中毒事故受限空间作业事故案例分析

3名工人在未检测气体、未强制通风情况下进入反应釜清理作业，因硫化氢中毒全部死亡，另有2名救援人员盲目施救遇难，共造成5人死亡。直接原因是未执行气体检测和通风要求，深层原因是安全培训缺失、监护不到位。某石化储罐窒息事故

作业人员进入未经置换的储罐内进行防腐作业，因氧气浓度低于18%导致窒息昏迷，施救人员未佩戴呼吸器进入救援，造成事故扩大。事故暴露受限空间作业前气体分析、应急装备配备及监护制度执行的严重漏洞。事故案例共同原因剖析

典型受限空间事故均存在风险辨识不充分、作业许可流于形式、气体检测不规范、安全监护缺位、应急救援不当等共性问题，反映企业安全管理体系执行层面的系统性缺陷。

高处坠落事故案例分析典型事故案例回顾2022年某石化企业检修期间，一名工人在未系安全带的情况下进行管廊平台作业，不慎失足坠落，造成1人死亡。事故直接原因为未落实防坠落措施，间接原因为现场监护不到位。

事故原因深度剖析人的不安全行为：作业人员安全意识淡薄，未按规定佩戴安全带；管理缺陷：未严格执行高处作业许可制度，监护人员未及时制止违章行为；环境因素：平台湿滑未设置防滑措施，未安装临时防护栏杆。

事故教训与改进措施强化高处作业许可管理，作业前必