医院感染管理核心制度

医院感染管理核心制度医院感染管理核心制度是各级各类医疗机构开展感染预防与控制工作的强制性执行准则，以降低医院感染发生率、保障医疗质量安全、维护医患双方健康权益为核心目标，覆盖组织管理、监测预警、暴发处置、重点环节防控、消毒灭菌、职业防护、抗菌药物管理、医疗废物处置、培训考核等全链条工作环节，所有从业人员必须严格遵照执行。医院感染管理组织与责任制度医疗机构主要负责人是医院感染管理第一责任人，全面负责院感工作的组织领导与资源保障，每年至少主持召开2次医院感染管理委员会全体会议，研究解决感控工作重大问题，将感控工作纳入医院年度绩效考核体系，所占权重不低于医疗质量考核总分的10%。分管院感工作的院领导为直接责任人，负责统筹协调各部门感控工作落实，每月至少听取1次医院感染管理科工作汇报，督导检查感控工作计划执行情况。医院感染管理委员会由医院感染管理科、医务部、护理部、临床科室、消毒供应中心、手术室、检验科、药学部、后勤保障部、设备管理部、感染性疾病科等部门负责人及相关领域专家组成，每季度至少召开1次全体会议，审议感控工作年度计划、重大感染事件处置方案、感控经费投入预算、重点部门改造方案等事项，形成会议纪要并明确责任部门、完成时限，跟踪落实到位。医院感染管理科作为专职管理部门，配备不少于实际开放床位数1‰的专职感控人员，实际开放床位数不足100张的至少配备2名专职人员，专职人员需具备临床医学、护理学、公共卫生等相关专业背景，定期接受国家级、省级感控专项培训并取得合格证书，日常履行全院感控工作指导、监测、考核、培训等职责，每月深入临床科室开展感控督导不少于20次，及时发现隐患并下达整改通知书，10个工作日内跟踪整改完成情况，确保隐患清零。各临床、医技科室成立由科主任、护士长、兼职感控医生、兼职感控护士组成的科室感控小组，科主任为科室感控第一责任人，护士长为具体执行人，兼职感控人员需具备2年以上临床工作经验，熟悉感控工作规范，每月至少开展1次科室感控自查，内容包括手卫生执行情况、消毒隔离落实情况、多重耐药菌防控情况、医疗废物分类情况、侵入性操作无菌执行情况等，形成自查记录报医院感染管理科，对存在的问题制定可落地的整改措施，在科室内部通报并督促整改。后勤保障、设备管理、信息管理等行政职能部门按照职责分工落实感控相关工作，后勤保障部门负责环境清洁消毒、医疗废物转运、污水处理、防护物资储备等工作，设备管理部门负责医疗器械消毒灭菌质量管控、感控相关设备维护校准等工作，信息管理部门负责感控监测信息系统建设与维护，实现各系统数据互联互通，为感控工作提供信息化支撑。医院感染监测与预警制度医疗机构建立覆盖全部门、全流程、全人群的医院感染监测体系，采用主动监测与被动监测相结合、全面监测与目标监测相结合的方式开展工作，确保监测数据真实、准确、完整。全面综合性监测覆盖所有住院患者、门诊就诊患者、医务人员及后勤保障人员，监测内容包括医院感染发病率、感染部位分布、病原体分布及耐药情况、抗菌药物使用情况、消毒灭菌效果、手卫生依从性等，监测周期为长期持续开展，每月汇总分析监测数据，形成监测简报下发至各临床科室，针对发病率较高的科室、感染部位提出针对性干预建议。目标性监测针对重点部门（手术室、重症医学科、新生儿科、血液透析中心、消毒供应中心、内镜中心、口腔科、感染性疾病科、发热门诊）、重点人群（长期卧床患者、免疫抑制患者、接受侵入性操作患者、老年患者、婴幼儿、肿瘤放化疗患者）、重点操作（中心静脉置管、气管插管、留置导尿管、手术操作、血液透析、内镜诊疗）开展专项监测，监测指标包括导管相关血流感染率、呼吸机相关性肺炎发生率、导尿管相关尿路感染率、手术部位感染率、血液透析相关感染率等，每季度形成专项监测分析报告，对比基线数据评估感染风险，制定并落实干预措施，每半年开展1次干预效果评估，调整优化干预策略。医院感染病例实行“谁诊断、谁报告”原则，经治医生在确诊医院感染病例后24小时内通过医院信息系统填报医院感染病例报告卡，上报内容包括感染部位、感染时间、病原体、危险因素、治疗方案等，医院感染管理科专职人员每日审核上报病例，对疑似医院感染病例、迟报漏报病例开展流行病学调查，指导临床科室落实防控措施，督促补报相关病例。建立医院感染智能化预警机制，依托医院信息系统设置多维度感染预警阈值，当同一科室3天内出现3例以上同种同源感染病例、或出现特殊病原体（耐万古霉素金黄色葡萄球菌、耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌、新型冠状病毒等）感染病例、或某一部位感染发病率较近3个月基线水平上升50%以上时，系统自动触发红色预警，医院感染管理科需在2小时内到达涉事科室开展核实调查，确认存在感染暴发风险的立即启动应急处置流程。医疗机构每年至少开展1次医院感染现患率调查，采用横断面调查方法，准确掌握全院医院感染实际发生情况，对比分析主动监测数据的准确性，调整监测策略，提高监测质量。医院感染暴发报告与处置制度明确医院感染暴发分级标准，其中一般暴发指3例以上5例以下同种同源医院感染病例，未出现重症及死亡病例，未造成不良社会影响；较大暴发指5例以上10例以下同种同源医院感染病例，或出现1例及以上重症或死亡病例，或存在扩散风险；重大暴发指10例以上同种同源医院感染病例，或发生特殊病原体、新发病原体医院感染，可能造成重大公共影响或严重后果。医院感染暴发实行首报负责制，临床科室发现疑似暴发情况时，由科室主任第一时间向医院感染管理科电话报告，不得迟报、瞒报、漏报，医院感染管理科经初步核实后，1小时内报分管副院长，确认属于一般暴发的，24小时内报属地卫生健康行政部门；属于较大及以上暴发的，2小时内报属地卫生健康行政部门及疾病预防控制部门，报告内容包括暴发时间、地点、病例数、主要临床表现、可能的感染源、已采取的措施等。接到暴发报告后，立即启动医院感染暴发应急处置预案，成立由分管副院长任组长，医院感染管理科、医务部、护理部、检验科、药学部、后勤保障部、宣传科及涉事科室负责人组成的应急处置工作组，明确各成员职责分工，实行24小时值守制度。流行病学调查环节由医院感染管理科牵头，联合检验科微生物室开展病例搜索，通过查阅病历、检验结果、护理记录等方式排查所有可能的感染病例，绘制流行曲线，对感染患者标本及可疑环境标本、器械标本进行病原体检测及同源性分析，明确感染源、传播途径、易感人群，确定暴发范围与流行特征。防控干预措施按照“边调查、边处置、边控制”的原则同步开展，对已感染患者实行单间隔离或集中隔离，指定专人负责诊疗护理，严格落实接触隔离、飞沫隔离或空气隔离措施，诊疗用品专人专用；对疑似感染源立即采取管控措施，包括暂停使用可疑被污染的医疗器械、药品、血液制品、消毒用品，对污染环境区域进行封闭终末消毒；对易感人群采取保护性隔离措施，必要时暂停接收新患者、暂停相关诊疗操作，对密切接触的医务人员及患者开展健康监测。医疗救治环节由医务部牵头，组织感染科、重症医学科、呼吸科等相关科室专家组建医疗救治专家组，对感染患者制定个体化诊疗方案，全力救治患者，降低重症发生率和死亡率。后勤保障部门负责应急物资储备调配，包括消毒用品、防护用品、隔离病房物资、应急药品等，确保应急处置需求。暴发处置结束后，医院感染管理科需在7日内形成暴发处置总结报告，内容包括暴发概况、调查过程、处置措施、效果评估、原因分析、长效整改措施等，报医院感染管理委员会审议后存档，同时按要求上报属地卫生健康行政部门。对暴发事件中存在失职渎职、迟报瞒报行为的部门及个人，按照《医院感染管理办法》等相关规定追究责任，纳入年度绩效考核。重点部门与重点环节感染防控制度重点部门包括手术室、重症医学科、新生儿科、血液透析中心、消毒供应中心、内镜中心、口腔科、产房、感染性疾病科、发热门诊，各重点部门必须制定专项感控工作细则，建筑布局符合洁污分流、医患分流要求，配备必要的消毒防护设施，人员准入符合相应资质要求，日常感控管理标准高于普通病区。手术室严格执行无菌技术操作规程，手术人员术前按照外科手消毒规范进行手消毒，手消毒效果每月抽样监测，合格率达到100%；手术器械必须达到灭菌水平，植入物及植入性手术器械每批次进行生物监测，合格后方可使用；连台手术之间对手术间台面、地面、仪器设备表面进行清洁消毒，通风30分钟后方可开展下一台手术；感染手术必须在感染手术间开展，术后对手术间进行终末消毒，手术产生的医疗废物按照感染性废物双层密封处置；手术部位感染防控落实术前皮肤准备（术前当日备皮，采用不损伤皮肤的备皮方式）、术中保温、血糖控制、预防性抗菌药物合理使用（术前30分钟至1小时内给药，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml术中追加给药）等核心措施。重症医学科严格执行患者入室评估制度，对感染患者实行分区安置，多重耐药菌感染患者单独安置，标识清晰；严格落实探视管理制度，探视人员进入病区必须更换隔离衣、佩戴口罩帽子、执行手卫生，探视时间不超过30分钟，患有感染性疾病的人员不得进入病区探视；侵入性操作严格遵守无菌操作规范，中心静脉置管优先选择锁骨下静脉，气管插管优先选择经口插管，每日评估导管留置必要性，尽早拔除导管，降低导管相关感染风险。新生儿科实行无陪护管理，工作人员进入病区必须更换专用工作服、鞋子，佩戴帽子口罩，执行手卫生，患有感冒、腹泻等感染性疾病的工作人员不得进入病区；新生儿用品一人一用一消毒，暖箱、蓝光箱每日清洁消毒，使用后终末消毒，暖箱湿化水每日更换灭菌水；早产儿、低体重儿等高危新生儿实行保护性隔离，诊疗操作集中进行，减少不必要的接触。血液透析中心严格执行透析用水及透析液质量监测制度，每月监测透析用水内毒素、细菌总数，每3个月监测化学污染物，确保符合国家标准；透析器复用严格遵守规范，仅针对乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒、梅毒螺旋体检测阴性的患者复用，复用次数不超过规定限值；乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等传染病患者必须在隔离透析区开展透析，使用专用透析设备，工作人员相对固定，不得与普通透析区人员交叉。消毒供应中心严格执行器械回收、分类、清洗、消毒、灭菌、储存、发放全流程管理，清洗质量采用目测及带光源放大镜检查，每批次抽样进行蛋白残留检测，不合格的器械重新清洗；高压蒸汽灭菌每锅进行工艺监测、化学监测，每周进行生物监测，植入物每批次进行生物监测，合格后方可发放；低温灭菌设备（环氧乙烷、过氧化氢等离子）每锅进行工艺监测、化学监测，每月进行生物监测；灭菌包标识清晰，包含器械名称、灭菌日期、失效日期、操作人员编号、灭菌器编号、批次号等信息，可追溯至每一个环节；灭菌物品储存区保持清洁干燥，温度控制在18℃-22℃，湿度控制在30%-60%，灭菌物品按失效日期先后顺序摆放，有效期符合规范要求。内镜中心严格执行内镜清洗消毒规范，不同部位内镜的清洗消毒设备分开配置，软镜采用“初洗-酶洗-漂洗-终末漂洗-消毒-冲洗-干燥”流程，硬镜及附件采用高压蒸汽或低温灭菌，内镜及附件一人一用一消毒/灭菌；消毒后内镜储存在专用储存柜中，镜体悬挂，保持干燥；每日对清洗消毒设备进行效能监测，每季度对消毒后内镜进行生物监测，合格率达到100%。感染性疾病科、发热门诊严格落实“三区两通道”布局要求，污染区、半污染区、清洁区分区明确，标识清晰，医务人员通道、患者通道独立设置，无交叉；发热患者需在发热门诊完成核酸检测、血常规、胸部CT等相关检查，排除呼吸道传染病后方可进入普通诊疗区域；发热门诊工作人员实行闭环管理，定期开展核酸检测，个人防护严格按照规定执行，接诊疑似传染病患者时穿戴全套防护用品。重点环节包括侵入性操作、手术操作、输血治疗、静脉输液、注射、换药、多重耐药菌防控等，所有侵入性操作必须严格执行无菌技术操作规程，操作前履行告知义务，核对患者信息，评估感染风险，操作中严格遵守操作流程，使用合格的无菌器械，操作后观察患者感染征象，及时发现处置感染并发症。多重耐药菌感染防控纳入重点环节管理，临床科室检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌等重点多重耐药菌感染患者或定植患者后，必须立即下达接触隔离医嘱，在患者床头、病历、腕带设置醒目标识，患者安置在单间或同种病原体感染患者集中安置，不得与气管插管、深静脉置管、有开放伤口、免疫功能低下的患者安置在同一房间；诊疗用品专人专用，不能专人专用的物品每次使用后消毒；医务人员接触患者时必须佩戴手套，接触患者黏膜或破损皮肤时戴无菌手套，预计接触患者血液、体液、分泌物、排泄物时穿隔离衣，操作前后严格执行手卫生；患者出院、转科或死亡后对病房进行终末消毒，细菌培养连续2次阴性（每次间隔24小时以上）或感染治愈方可解除隔离。消毒灭菌与效果监测制度医疗机构建立消毒灭菌工作管理体系，明确各部门消毒灭菌职责，使用经国家药品监督管理部门批准的消毒药械，严格按照说明书要求使用，不得擅自扩大使用范围、改变使用浓度、缩短作用时间。空气消毒根据不同区域的感染风险等级选择合适的消毒方式，洁净手术部、重症医学科、新生儿科等重点部门采用空气净化系统消毒，定期更换过滤器，确保洁净度符合要求；普通病区采用自然通风、紫外线照射、空气消毒器等方式消毒，每日通风不少于3次，每次不少于30分钟；治疗室、处置室、换药室等区域每日采用空气消毒器消毒，每日不少于2次，每次不少于30分钟；空气消毒效果每季度监测1次，重点部门每月监测1次，监测指标包括细菌总数、真菌总数等，符合国家规定的卫生标准。物体表面消毒每日定时开展，重点部门物体表面每日消毒不少于2次，普通病区物体表面每日消毒不少于1次，受到患者血液、体液、分泌物污染时立即采用含氯消毒剂消毒；物体表面消毒效果每季度监测1次，重点部门每月监测1次，合格率达到95%以上。手卫生设施覆盖所有诊疗区域，每个诊疗单元配备非手触式水龙头、洗手液、干手设施、速干手消毒剂，重点部门门口、病床旁、治疗车旁、走廊均配备速干手消毒剂，方便医务人员取用；医务人员严格执行手卫生“五个时刻”要求，接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后必须执行手卫生，手卫生方法符合规范要求；医院感染管理科每月采用隐蔽式观察法开展手卫生依从性监测，全院医务人员手卫生依从性不低于95%，重点部门手卫生依从性达到100%，手卫生正确率不低于90%。医疗器械根据风险等级实行分类处理，高度危险性医疗器械（手术器械、穿刺针、植入物、腹腔镜等）必须达到灭菌水平，中度危险性医疗器械（胃镜、肠镜、喉镜、呼吸机管道等）必须达到高水平消毒，低度危险性医疗器械（血压计、听诊器、病床护栏等）必须达到中低水平消毒；消毒灭菌效果每批次进行监测，灭菌合格率必须达到100%，消毒合格率必须达到95%以上。消毒剂使用严格按照浓度要求配制，配制时做好个人防护，使用中消毒剂每日监测浓度，浓度不合格的立即更换；每季度监测使用中消毒剂的细菌含量，细菌总数不得超过100cfu/ml，不得检出致病性微生物；消毒剂储存符合要求，避光、密封、阴凉处存放，过期消毒剂及时清理，不得使用。医院污水必须经过污水处理系统处理，达到《医疗机构水污染物排放标准》后方可排放，每日监测污水总余氯量，接触池出口总余氯保持在0.5mg/L-10mg/L，每月监测污水细菌总数、粪大肠菌群数，每季度监测肠道致病菌、结核杆菌等指标，监测记录齐全，保存期限不少于3年。职业卫生防护制度医疗机构为医务人员提供符合国家标准的职业防护用品，包括医用外科口罩、医用防护口罩、帽子、乳胶手套、护目镜、防护面屏、隔离衣、防护服、鞋套、防护靴等，防护用品储备量满足日常30天使用量及应急7天使用量，放置在便于取用的位置，指定专人管理，定期盘点补充，确保在有效期内。医务人员根据不同诊疗操作的感染风险等级选择合适的防护用品，接触普通患者时佩戴医用外科口罩，接触经飞沫传播的呼吸道感染患者时佩戴医用防护口罩，接触经接触传播的感染患者时佩戴手套、穿隔离衣，进行可能产生血液、体液、分泌物喷溅的诊疗操作时佩戴护目镜或防护面屏，接触甲类传染病患者或按甲类管理的传染病患者时穿戴全套防护用品（医用防护口罩、帽子、护目镜或防护面屏、防护服、鞋套、双层手套）。建立职业暴露监测与处置体系，明确职业暴露报告流程，医务人员发生锐器伤、黏膜接触患者血液体液、呼吸道职业暴露等职业暴露后，立即按照规范进行局部处理：锐器伤从近心端向远心端轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水和肥皂液冲洗，然后用75%酒精或0.5%碘伏消毒伤口；黏膜暴露用生理盐水反复冲洗黏膜；呼吸道职业暴露立即离开污染区，按照流程脱卸防护用品，清洁鼻腔、漱口，采取相应的隔离措施。局部处理后1小时内向科室感控小组及医院感染管理科报告，填写职业暴露报告卡，内容包括暴露时间、地点、暴露方式、暴露部位、暴露源情况、处理措施等。医院感染管理科接到报告后，立即对暴露情况进行风险评估，根据暴露源的感染情况（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等）及暴露程度，为暴露人员提供预防用药、跟踪监测、心理咨询等服务，预防用药需在暴露后2小时内启动，最迟不超过24小时，暴露后随访监测周期根据病原体类型确定，艾滋病毒暴露后随访监测时间为暴露后第4周、第8周、第12周及6个月，乙肝病毒暴露后随访监测时间为暴露后第1个月、第3个月、第6个月，梅毒暴露后随访监测时间为暴露后第1个月、第3个月。医疗机构每年组织医务人员开展职业健康体检，建立职业健康档案，对从事高风险岗位的工作人员（感染性疾病科、发热门诊、手术室、重症医学科、检验科、血液透析中心等）每年增加1次专项体检，及时发现职业相关健康损害并采取干预措施。对孕期、哺乳期女职工，根据感控工作需要调整岗位，避免接触高感染风险工作，保障孕期、哺乳期女职工健康。抗菌药物临床应用管理制度医疗机构建立抗菌药物分级管理制度，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级、特殊使用级三个等级，明确各级抗菌药物的处方权限，非限制使用级抗菌药物由住院医师及以上职称医师开具，限制使用级抗菌药物由主治医师及以上职称医师开具，特殊使用级抗菌药物由副主任医师及以上职称医师开具，且需经抗菌药物管理工作组专家会诊同意后方可使用，门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。成立抗菌药物管理工作组，由医务部、药学部、医院感染管理科、检验科、临床科室专家组成，负责抗菌药物临床应用的监督管理，每季度召开1次工作会议，研究抗菌药物使用情况、耐药趋势及管理措施。建立抗菌药物临床应用监测体系，监测内容包括抗菌药物使用率、使用强度、病原学送检率、不合理使用情况等，住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物使用率不超过30%，特殊使用级抗菌药物病原学送检率达到100%，限制使用级抗菌药物病原学送检率不低于50%，非限制使用级抗菌药物病原学送检率不低于30%。临床科室使用抗菌药物必须严格掌握适应症，预防用药、治疗用药均需符合诊疗规范，使用前尽量留取病原学标本，根据药敏试验结果调整用药方案，避免盲目使用广谱抗菌药物，减少多重耐药菌产生；病毒性感染患者原则上不得使用抗菌药物，合并细菌感染的方可使用。医院感染管理科联合药学部、医务部每月开展抗菌药物合理使用督导检查，抽查门诊处方、住院病历，对不合理使用抗菌药物的医师进行通报批评、经济处罚、限制处方权等处理，情节严重的吊销处方权，考核结果与个人绩效、职称晋升挂钩。每年至少开展2次抗菌药物临床应用专项培训，提高医务人员合理使用抗菌药物的意识和能力。多重耐药菌防控与抗菌药物管理联动，针对重点多重耐药菌定期分析耐药趋势，当某一细菌耐药率超过30%时，及时将预警信息通报各临床科室；耐药率超过40%时，提醒临床医务人员慎重经验用药；耐药率超过50%时，参照药敏试验结果选用；耐药率超过75%时，暂停该类抗菌药物的临床应用，根据耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。医疗废物与污水管理制度医疗机构建立医疗废物分类收集、转运、储存、处置全流程管理体系，严格按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》要求开展工作，明确各部门医疗废物管理职责，指定专人负责医疗废物管理工作。医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物五类，临床科室产生医疗废物时必须按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或密闭容器内，包装物或容器上有明显的警示标识和警示说明，感染性废物采用黄色专用包装袋，损伤性废物采用黄色专用锐器盒，锐器盒装满3/4时必须封口，不得继续使用，不得将损伤性废物放入感染性废物包装袋内。隔离的传染病患者或疑似传染病患者产生的医疗废物，使用双层黄色包装袋，采用鹅颈结式封口，包装表面增加“传染病”警示标识，按照感染性废物优先处置。医疗废物转运由经过专门培训的专人负责，每日按照规定的时间、路线转运，转运工具密闭、防渗漏，防止医疗废物泄漏、散落，转运前核对医疗废物的种类、数量、包装情况，做好交接记录，交接双方签字确认，记录保存期限不少于3年。医疗废物暂存点设置在远离诊疗区域、生活区、食堂的位置，有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、防渗漏、防雨水冲刷设施，有明显的警示标识，暂存时间不得超过48小时，暂存点每日清洁消毒，消毒记录齐全。医疗废物必须交由具有相应资质的医疗废物处置单位集中处置，签订处置协议，转移联单保存期限不少于5年，不得将医疗废物交由无资质的单位或个人处置，不得自行焚烧、填埋医疗废物。污水处理系统由专人负