重症急性肾损伤肾脏替代治疗指南总结2026

重症急性肾损伤肾脏替代治疗指南总结目录contents01指南制订流程02急性肾损伤诊断分类03肾脏替代治疗启动时机04血管通路建立与维护指南制订流程指南由中华医学会重症医学分会发起，汇聚全国重症医学、卫生统计学、循证医学、医学信息学等多学科30名专家，共同组成指南编写工作组，确保制订过程科学、全面、权威。多学科专家协作组构成工作组在国际实践指南注册与透明化平台完成注册，注册号为IPGRP-2021CN424，按照启动、提出问题、检索文献、荟萃分析、初步推荐、函审、会议讨论、投票表决等规范流程完成定稿。指南注册与流程规范所有工作组成员均填写利益声明表，报告无与本指南直接相关的经济利益冲突，以保证推荐意见的客观公正，减少潜在偏倚对指南制订的影响。利益冲突声明与回避专家协作组构成基于PICO原则系统构建临床问题聚焦RRT核心环节确定问题范围结合最新研究进展高优先级问题工作组遵循PICO原则，从人群、干预、对照、结局四个维度提出所有临床问题，确保问题结构清晰、循证导向明确，为后续文献检索与证据整合奠定科学基础。临床问题重点围绕RRT的启动时机、血管通路建立与维护、滤过膜及抗凝策略、透析方案选择及撤机时机等关键环节，覆盖重症AKI患者RRT管理的全流程实践需求。工作组在回顾上一版指南基础上，整合国内外最新研究动态及相关共识，新增高优先级临床问题，使指南内容更贴合当前重症医学临床实践与循证证据。临床问题提出010203指南工作组依据PICO原则提出临床问题，系统检索Pubmed、Embase等多个中英文数据库，限定2000年至2025年文献，遵循PRISMA规范筛选，仅纳入成人重症患者研究，确保证据全面性与适用性。采用GRADE系统评估证据质量，从偏倚风险、一致性、间接性、精确性及报告偏倚等方面分级；结合获益风险、资源可及性等制定推荐强度，必要时形成最佳实践声明，保证推荐意见科学严谨。工作组成员通过线上或面对面会议讨论推荐草案，使用问卷星进行匿名投票，要求投票率≥75%且支持率≥80%方接受推荐意见，未达成共识者反馈修正，确保最终推荐反映专家集体共识。系统化文献检索与筛选策略证据质量与推荐强度分级原则专家投票与共识形成机制检索与证据评价急性肾损伤诊断分类诊断标准比较RIFLE标准于2004年提出，依据肌酐、肾小球滤过率和尿量定义风险、损伤、衰竭阶段；AKIN在2007年改良，将时间窗缩短至48小时，并增加肌酐绝对值升高≥0.3mg/dl作为诊断条件。三大诊断标准的历史演进与核心特征KDIGO旨在融合RIFLE和AKIN，形成统一的AKI定义。在重症患者中比较研究表明，应用KDIGO可提高AKI诊断率，且在预测住院死亡率方面更具优势，成为当前常用分类系统。KDIGO标准实现统一融合与诊断优势三个标准均基于肾功能障碍发生时间、肾小球滤过率、血清肌酐和尿量的组合进行评估。虽评估要素相似，但具体阈值和时间窗存在差异，临床需结合患者情况选择合适标准，以提高诊断准确性。各标准共同评估维度与临床适用性脓毒性休克、心源性休克、大手术及创伤等导致的肾脏灌注不足，是重症患者发生急性肾损伤的重要危险因素，需重点监测并及早干预。脓毒症释放的炎症介质、氨基糖苷类等肾毒性药物及对比剂均可直接损伤肾脏，增加急性肾损伤风险，临床应谨慎评估使用。高龄、既往慢性肾脏病、糖尿病、心力衰竭等基础疾病显著提高重症患者急性肾损伤易感性，识别高危人群有助于早期预防和精准管理。肾脏缺血相关因素肾毒性损伤因素患者自身基础状况风险因素识别010203KDIGO优势KDIGO系统将RIFLE和AKIN标准融合为统一定义，兼顾时间窗与肌酐绝对值变化，评估更全面，显著提高重症患者AKI的诊断率，便于临床早期识别与干预。KDIGO标准整合RIFLE与AKIN优势在重症患者中，KDIGO相比RIFLE和AKIN能捕捉更多早期肾损伤病例，减少漏诊，尤其适用于ICU内多病因叠加、病情复杂的AKI高危人群，为及时治疗争取时间窗口。KDIGO标准提升重症患者诊断敏感性研究显示，KDIGO分类在预测住院死亡率方面优于其他标准，其分级与患者预后相关性更强，有助于临床医师评估病情严重程度，优化资源配置和个体化治疗决策。KDIGO标准对住院死亡风险预测更具优势肾脏替代治疗启动时机对于AKI1~2期重症患者，缺乏证据表明早期常规启动肾脏替代治疗能改善预后，反而可能增加不必要的治疗相关风险与医疗资源消耗，故不建议常规启动，应密切监测病情变化。AKI1~2期患者不常规启动RRT当AKI患者出现利尿剂无效的严重液体过负荷、难以纠正的高钾血症或代谢性酸中毒等危及生命的情况时，RRT能快速纠正内环境紊乱，应尽早启动以挽救生命，避免延误导致死亡风险升高。危及生命指征出现时应尽早启动RRT血尿素氮＞40mmol/L或临床表现为尿毒症脑病的AKI患者，毒素蓄积可破坏血脑屏障并增加出血、感染等并发症风险，即使无紧急并发症，延迟启动也可能增加潜在危害，应及时进行肾脏替代治疗。高尿素氮或尿毒症脑病不应延迟启动RRT一般AKI启动010203重症AKI患者若出现对利尿剂无效的严重液体过负荷，可危及生命。此时应尽早启动肾脏替代治疗，以快速纠正内环境紊乱、减轻容量负荷，避免病情进一步恶化。当AKI患者出现难以纠正的高钾血症或代谢性酸中毒等危及生命的电解质及酸碱失衡时，不应延迟启动RRT。及时治疗可稳定内环境，降低心律失常及死亡风险。血尿素氮>40mmol/L或临床表现为尿毒症脑病的AKI患者，提示毒素蓄积已造成脑功能障碍。此类情况应尽早启动RRT，清除尿毒症毒素，避免不可逆神经损伤及其他严重并发症。危及生命的液体过负荷需紧急启动RRT严重电解质或酸碱平衡紊乱应尽早启动RRT高尿素氮或尿毒症脑病不应延迟启动RRT紧急情况启动010302推荐意见建议对心脏外科术后进展为AKI2期的患者早期启动RRT，证据质量为极低，弱推荐。因心脏术后AKI易发生液体蓄积和电解质异常，持续进展可诱发心律失常和心功能恶化，早期干预可能获益。荟萃分析显示，心脏术后AKI1~2期早期启动RRT较延迟启动，住院病死率更低（OR=0.47，95%CI0.28~0.77），差异有统计学意义。该结果支持对心脏术后进展性AKI患者早期启动RRT以改善预后。研究显示，早期启动RRT可使心律失常发生风险降低61%（OR=0.39，95%CI0.20~0.77），术后低心排发生风险降低73%（OR=0.27，95%CI0.09~0.81），提示早期RRT有助于维持心脏术后患者的血流动力学稳定。心脏外科术后AKI2期患者应早期启动RRT早期启动RRT可降低住院病死率早期启动RRT减少心律失常及低心排风险心脏术后启动血管通路建立与维护010203右侧颈内静脉为优选置管部位股静脉可作为备选置管部位锁骨下静脉不常规推荐用于RRT右侧颈内静脉走行平直，距右心房近，穿刺并发症和感染发生率较低，且损伤胸导管风险小，导管功能更佳，是RRT导管置管的优先选择部位。股静脉穿刺难度较小，并发症风险低，适用于部分重症患者，但毗邻会阴部易污染，感染风险较高，且血流量易受腹高压影响，需综合评估后选用。锁骨下静脉虽感染率低，但穿刺并发症风险高，解剖弯曲影响血流量，且血栓及静脉狭窄风险较高，故不常规选择，仅在特殊情况下考虑使用。置管部位选择TITLEHERE超声引导穿刺超声评估血管解剖结构超声定位能精准显示血管的位置、走向、深度和内径等解剖结构，同时可发现血栓、狭窄等异常情况，为穿刺提供可靠依据，从而避免误穿动脉或损伤周围组织。实时超声引导降低并发症穿刺过程中实时超声引导有助于及时调整穿刺方向，减少神经损伤、血肿、动静脉瘘等并发症；荟萃分析显示，超声引导可显著减少动脉损伤（降低74%）和穿刺血肿（降低69%）的发生。提高穿刺成功率与效率实时超声引导能提高置管成功率，减少尝试次数和穿刺时间；指南荟萃分析显示，超声定位穿刺成功率是解剖定位的1.15倍，一次性穿刺成功率达1.6倍，并降低导管相关血流感染风险。颈内静脉导管尖端的最佳位置股静脉导管尖端的最佳位置导管尖端位置不当的临床风险颈内静脉导管尖端应置于上腔静脉下1/3段内或上腔静脉与右心房交界处上方约1~2cm。该位置血流量大、阻力小，再循环率低于5%，能保障良好导管功能并降