院感科医院工作总结和工作计划

院感科医院工作总结和工作计划202X年度我院医院感染管理工作严格遵循《医院感染管理办法》《医院感染预防与控制评价规范》等国家规范要求，落实各级卫生健康部门院感防控工作部署，紧扣医疗质量安全核心制度要求，聚焦院内感染风险隐患排查管控，全年完成各项既定工作任务，未发生重大医院感染暴发事件，有效保障了医患双方诊疗安全。年度工作总结本年度我们重点从组织体系建设、日常监测、重点环节管控、培训教育、重点传染病防控五个维度推进各项工作，具体完成情况如下：完善三级防控体系，更新管理制度规范本年度结合医院人事调整情况，重新梳理完善了医院感染管理三级防控网络，调整医院感染管理委员会组成人员，由院长担任委员会主任，分管医疗安全的副院长任副主任，成员覆盖所有临床、医技、行政后勤科室负责人，明确了各级人员院感防控岗位职责，细化了院感科专职人员、科室兼职监控医师、监控护士的责任清单，全年组织召开2次医院感染管理委员会全体会议，研究解决了内镜中心消毒设备更新、重点科室手消设施改造、医疗废物暂存点升级等3项重点问题，明确了年度院感防控核心任务。结合国家最新发布的院感防控规范要求，更新完善了12项核心管理制度，包括《多重耐药菌医院感染预防与控制制度》《侵入性操作院感防控流程》《重点部门医院感染防控制度》等，新增了《乙类乙管后新型冠状病毒感染院感防控指引》《医疗机构内诺如病毒感染聚集性疫情处置预案》等5项专项制度，修订了院感防控考核标准，将院感考核结果与科室绩效、个人年度考核直接挂钩，全年累计扣罚落实不到位科室绩效共计1.2万元，奖励院感防控工作优秀科室共计8000元，切实强化了科室的主体责任意识。常态化开展院感监测，精准预警感染风险本年度坚持日常监测与目标性监测结合，全面提升感染风险识别能力。全年完成全面综合性监测，共监测出院患者18724人次，累计报告医院感染444例，医院感染发病率2.37%，较上年度的2.41%下降0.04个百分点，医院感染例次发病率2.51%，感染部位排名前三位分别为下呼吸道（占比41.2%）、泌尿道（占比18.7%）、手术切口（占比12.6%），符合国内三级医院感染部位分布规律。目标性监测方面，全年开展Ⅰ类切口手术目标性监测，累计监测Ⅰ类切口手术2142台，发生手术部位感染8例，感染率0.37%，远低于国家规定的1.5%控制标准；开展ICU导管相关感染目标性监测，全年监测ICU住院患者312例，累计使用呼吸机1093日，发生呼吸机相关肺炎6例，发病率5.12‰；累计使用中心静脉导管1462日，发生导管相关血流感染1例，发病率0.68‰；累计使用泌尿道导尿管2398日，发生导尿管相关尿路感染3例，发病率1.21‰，各项指标均优于国家三级医院院感控制要求。环境卫生学与消毒效果监测方面，全年对手术室、ICU、产房、新生儿科、消毒供应中心、内镜中心、血液透析室等重点部门的空气、物体表面、医务人员手、消毒后器械、使用中消毒剂、透析用水等样本进行采样检测，累计采样1286份，合格1269份，总合格率98.68%，不合格样本共17份，主要为门诊诊室物体表面、个别医务人员手菌落数超标，全部第一时间反馈科室完成整改，复查均合格。多重耐药菌监测方面，全年临床送检病原学标本4218份，分离出病原菌1692株，其中多重耐药菌278株，总检出率16.43%，建立了检验科-院感科-临床科室联动预警机制，每检出一株多重耐药菌，检验科1小时内推送预警信息，院感科24小时内到场督导隔离措施落实，全年多重耐药菌医院感染发病率0.72%，较上年度下降0.11个百分点。每季度开展医院感染病例漏报调查，全年抽查出院病例300份，漏报9例，总漏报率3%，较上年度的3.8%下降0.8个百分点。强化重点部门环节管控，排查消除感染隐患本年度聚焦院感高风险部门和环节，加大督导检查频次，累计开展全院性院感专项督查4次，日常现场督导126次，发现并整改隐患问题72项。消毒供应中心方面，督促落实清洗消毒灭菌全流程管控，坚持每锅物理监测、每包化学监测、每月生物监测，全年完成生物监测12批次，合格率100%，全年灭菌各类器械12万余包，无一例因灭菌不合格导致的感染事件。内镜中心方面，针对软式内镜感染防控高风险特点，督促落实“每用一清洗一消毒”要求，全年采样检测内镜48份，合格47份，1份不合格为清洗槽生物膜超标，督促中心完成清洗槽更换、全体人员操作再培训，复查合格；推动医院投入120万元新增2条软式内镜清洗消毒流水线，缓解了检查量增长带来的消毒压力，全年完成内镜检查1.8万余例，未发生内镜相关感染事件。血液透析室方面，坚持每季度监测透析用水、透析液微生物指标，每半年开展一次医务人员、患者血源性传染病标志物监测，全年监测样本146份，总合格率99.2%，未发生血透相关感染暴发。手卫生推进方面，本年度开展手卫生提升专项活动，投入资金更换非接触式速干手消毒装置120台，在所有门诊诊室、病房查房路线配齐速干手消液，每季度开展手卫生依从性与正确率监测，全年平均手卫生依从性为87.5%，较上年度提升6.5个百分点，手卫生正确率平均92%，达到国家要求的90%以上标准。侵入性操作管控方面，督促ICU、神经内科、呼吸科等插管较多的科室落实呼吸机、中心静脉导管、导尿管相关感染集束化防控措施，坚持每日评估拔管指征，减少不必要的导管停留时间，全年不必要插管停留占比较上年度下降4.2个百分点，相关感染率稳中有降。医疗废物与污水管理方面，每月督导医疗废物分类收集、包装、转运，落实隔离病区医疗废物双层包装、专人转运要求，全年安全转运医疗废物126吨，未发生泄漏、流失事件，配合后勤部门完成医院污水日常监测，各项指标均符合环保要求，通过了年度环保检查。分层开展培训演练，提升全员防控能力本年度针对不同层级人员开展分层分类培训，确保院感知识全覆盖。对科室兼职监控医师、监控护士，每季度开展一次专项培训，内容涵盖最新院感规范、感染监测方法、暴发处置流程，全年培训4次，考核合格率100%，提升了基层院感管理人员的业务能力。对新入职医务人员、实习进修人员，严格落实岗前院感培训制度，全年培训新入职人员186人，所有人员培训考核合格后方可上岗，培训覆盖率100%。开展两次全院性院感知识培训，分别为多重耐药菌防控、重点传染病院感防控，采用线上线下结合的方式，全院培训覆盖率98.7%，考核平均得分91.2分。针对重点部门开展上门专项操作培训，全年为消毒供应中心、内镜中心、血液透析室分别开展3次操作培训，手把手指导清洗消毒、隔离防护操作，纠正不规范操作12项。下半年组织开展了诺如病毒感染聚集性疫情处置应急演练，模拟门诊发现3例聚集性呕吐病例后的报告、排查、隔离、消毒、处置全流程，参与演练的医务、护理、院感、后勤等部门共32人，演练后梳理出应急物资储备不足、保洁人员处置不规范等3项问题，及时修订完善了应急预案，补充了应急物资，提升了全院院感暴发应急处置能力。落实乙类乙管要求，做好重点传染病防控本年度新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”后，我们及时调整防控策略，落实分级分类防控要求，不再采取全域防控措施，重点强化发热门诊、急诊、呼吸科、ICU等收治新冠患者重点部门的院感管控，要求落实标准预防+额外预防，医务人员根据操作风险落实相应防护级别，做好环境日常消毒，落实患者分区管理，对普通病区落实陪护固定管理，要求陪护进入病区前完成抗原检测，定期开展重点岗位医务人员健康监测，全年未发生大范围院内聚集性新冠感染，医务人员感染率控制在较低水平。下半年诺如病毒感染进入高发期后，我们第一时间发布《院内诺如病毒感染防控指引》，组织开展全院培训，重点培训呕吐物规范处置流程，要求各科室落实晨午检制度，发现聚集性病例及时报告，全年处置了2起门诊小范围聚集性疫情，均在24小时内控制，未发生扩散。针对流感、手足口病等季节性传染病，提前部署防控措施，落实发热诊室闭环管理，做好消毒隔离，全年未发生院内传播事件。存在的主要问题本年度院感管理工作虽然完成了既定任务，但仍存在不少短板和不足：一是部分非临床科室、基层门诊的院感防控意识仍有待提升，个别医务人员因接诊量大，手卫生依从性偏低，部分保洁人员流动性大、文化水平偏低，消毒操作规范性不足，消毒剂配置浓度不合格、消毒留有死角的问题反复出现，培训后容易反弹。二是多重耐药菌管控仍存在漏洞，部分科室对接触隔离措施落实不到位，存在隔离标识不张贴、保洁工具未专用、未落实先清洁清洁区后消毒污染区的要求，容易造成交叉传播，部分临床医生对高危患者主动筛查多重耐药菌的意识不足，送检率偏低。三是院感监测信息化水平滞后，目前使用的院感管理系统功能不完善，无法自动抓取HIS、LIS系统中的感染相关数据，无法实现自动预警，大部分监测工作仍依赖人工翻查病例，不仅效率偏低，也导致院感病例漏报率仍为3%，未达到国家要求的低于2%的控制标准。四是院感专职人员配置仍显不足，我院目前开放床位1200张，院感科仅有专职人员5名，虽然达到了基本配置要求，但近年来院感防控任务不断加重，各类专项检查、督导、培训工作量大幅增长，导致对部分门诊、医技小科室的督导频次不足，部分工作无法做深做细。下一年度工作计划针对本年度存在的问题，结合国家院感防控工作要求，下一年度我们重点推进以下工作：完善管理体系，压实防控责任进一步梳理更新院感管理制度，对照国家最新发布的《医疗机构感染预防与控制基本制度》，修订完善各项核心制度和操作流程，将院感考核权重从原来的5%提升至8%，进一步强化科室主任、护士长的院感防控主体责任，每季度召开一次医院感染管理委员会会议，通报院感监测结果，研究解决重点问题，每月召开一次兼职监控人员质控会议，梳理当月问题，落实整改闭环管理。第一季度组织开展全院院感隐患拉网式排查，对所有科室、重点部门的院感隐患进行全面梳理，建立问题台账，实行销号管理，确保所有隐患整改到位。升级监测体系，提升预警能力推进院感信息系统升级改造，目前已经申请专项经费，计划上半年完成系统升级，对接现有HIS、LIS、PACS系统，实现感染相关数据自动抓取、院感病例和多重耐药菌感染自动预警，推行院感病例网上直报，减少人工工作量，力争将院感病例漏报率控制在2%以内，达到国家控制标准。继续开展常规目标性监测，本年度新增新生儿病房院感目标性监测和软式内镜相关感染监测，每月通报监测结果，对指标超标的科室及时督导整改，每季度公示重点部门环境卫生学监测结果，接受全院监督。深化重点环节管控，持续降低感染率持续推进手卫生提升专项行动，今年计划在所有病床旁配齐速干手消液，解决医务人员查房时手消取用不便的问题，每季度开展手卫生依从性暗访，不提前通知，现场抽查，力争全年平均手卫生依从性提升至95%以上，正确率提升至93%以上，开展全院“手卫生之星”评选活动，对落实优秀的个人和科室给予奖励，调动全员积极性。强化多重耐药菌管控，严格落实检出后24小时内隔离要求，院感科每周督查隔离措施落实情况，对落实不到位的科室扣罚绩效，推动多部门协作，督促临床落实抗菌药物合理使用，全年力争多重耐药菌医院感染发病率再下降0.1个百分点以上。加强重点部门常态化管控，消毒供应中心、内镜中心、血液透析室每月至少现场督导一次，每季度开展一次消毒效果监测，今年推动内镜中心完成内镜清洗消毒追溯系统升级，实现每一条内镜清洗消毒全流程可追溯，进一步降低内镜相关感染风险。持续规范医疗废物和污水管理，每月开展督导检查，确保符合国家规范要求。强化培训演练，提升防控能力本年度计划开展4次全院性院感知识培训，每季度一次，内容分别为手卫生规范、多重耐药菌防控、医疗废物分类管理、院感暴发应急处置，采用线上线下结合的方式，确保培训覆盖率达到100%。针对重点部门专职人员开展2次专项操作技能培训，提升操作规范性，严格落实新入职人员岗前院感培训考核制度，覆盖率、合格率均要求达到100%。下半年组织开展一次全院性院感暴发应急演练，模拟手术部位感染聚集性暴发处置，进一步提升各部门的协同应急处置能力，年底组织开展全院性院感知识考核，考核结果纳入个人职称评审和科室年度考核。持续做好重点传染病防控，严防聚集性疫情继续落实乙类乙管后新冠病毒感染院感防控要求，动态调整防控策略，做好重点部门医务人员健康监测