2025年病历质控培训考核试题及答案

2025年病历质控培训考核试题及答案本次考核总分100分，合格分数线为80分，考核内容覆盖2025版《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》、DRG/DIP付费下病历质控要求、三级质控体系运行规则等核心内容。一、单项选择题（每题2分，共40分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.依据2025年修订实施的《医疗机构病历管理规定》，住院病历的保存期限为自患者最后一次出院之日起不少于（）A.15年B.20年C.30年D.永久2.DRG付费模式下，出院主要诊断的核心选择原则不包括（）A.对患者健康危害最大B.消耗医疗资源最多C.住院时间最长D.患者既往确诊时间最长3.电子病历系统中，以下人员具备修改下级医师书写病历权限的是（）A.同科室实习医师B.患者管床护士C.患者主管医师的上级执业医师D.病案室编码员4.运行病历中，首次病程记录的法定完成时限为患者入院后（）A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时5.手术记录的法定完成时限为手术结束后（），原则上由手术主刀医师书写。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时6.患者因昏迷入院需行急诊手术，无法联系到患者近亲属的，知情同意书应当由（）签署后方可实施手术。A.手术主刀医师B.科室主任C.医疗机构负责人或授权的负责人D.医务部值班人员7.DIP付费质控中，“高编码”的核心界定标准是（）A.填报的诊断/手术操作权重高于同级别医院平均水平B.故意填报不符合患者实际病情的高权重诊断/手术操作C.同一诊断连续3次住院均填报D.次要诊断填报数量超过5项8.我国医疗机构现行病历三级质控体系中，一级质控的责任主体是（）A.院级病案质控专家组B.医务部/病案管理科C.临床科室自控小组D.医保经办机构9.病历书写规范中，主诉的字数要求原则上不超过（），且能够直接导出第一诊断。A.15字B.20字C.30字D.40字10.以下内容不属于现病史书写范畴的是（）A.本次疾病的起病时间B.本次疾病的诊疗经过C.既往药物过敏史D.本次发病的伴随症状11.病理检查结果回报异常的，管床医师应当在结果出具后（）内将结果及处置方案记入病程记录。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时12.无特殊争议的死亡病例，死亡病例讨论的法定完成时限为患者死亡后（）A.3个工作日B.7个工作日C.15个工作日D.30个工作日13.以下病历缺陷中，属于丙级病历（直接判定为不合格）的是（）A.首次病程记录超时2小时完成B.缺入院记录C.出院记录缺随访要求D.知情同意书缺医师签名14.DRG入组错误的各类原因中，占比最高的是（）A.主要诊断编码错误B.手术操作漏填C.合并症漏报D.患者年龄填报错误15.2025版电子病历管理规范要求，住院电子病历的审核归档时限为患者出院后（）A.3个工作日B.7个工作日C.15个工作日D.30个工作日16.医嘱书写规范中，取消已开具的未执行医嘱应当（），并签署医师姓名及时间。A.用黑笔直接涂改B.用红笔标注“取消”字样C.直接删除医嘱记录D.告知护士即可，无需记录17.输血治疗完成后，管床医师应当在输血结束后（）内完成输血记录，明确记录有无输血不良反应。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时18.多学科会诊（MDT）记录应当在会诊结束后（）内归入患者病历，明确记录会诊意见及执行方案。A.6小时B.12小时C.24小时D.72小时19.病历首页离院方式分类中，患者未遵医嘱主动要求出院的，应当标注为（），且需患者/家属签署知情同意书。A.医嘱离院B.医嘱转院C.非医嘱离院D.其他20.2025年国家医疗质量管理要求，三级医院终末病历合格率应当达到（）以上。A.90%B.95%C.98%D.100%二、多项选择题（每题3分，共30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.以下属于出院主要诊断选择基本原则的有（）A.对患者健康危害最大的疾病B.本次住院消耗医疗资源最多的疾病C.导致本次住院时间最长的疾病D.患者既往确诊年限最长的慢性病2.病历质控的核心管控内容包括（）A.病历书写的规范性、及时性B.诊断、手术操作填报的真实性、准确性C.疾病分类与手术操作编码的正确性D.诊疗行为的合理性、知情同意的完整性3.以下病历缺陷中，属于乙级病历的有（）A.首次病程记录超时3小时完成B.出院记录缺出院后用药及随访要求C.手术记录由第一助手书写，无主刀医师签字确认D.缺死亡病例讨论记录4.DRG/DIP付费模式下，病历质控的重点关注内容包括（）A.主要诊断、主要手术操作的选择与编码B.合并症、并发症的如实填报C.低风险死亡病例的诊疗合理性核查D.高编码、低编码、串换诊断的排查5.电子病历修改的法定要求包括（）A.留存修改前的原始记录，不得覆盖或删除B.明确标注修改人、修改时间、修改原因C.仅限书写人本人或其上级医师修改D.归档后的电子病历不得进行任何修改6.以下属于法定需患者/家属签署知情同意书的医疗文书有（）A.手术知情同意书B.麻醉知情同意书C.特殊检查/特殊治疗知情同意书D.病危/病重通知书7.运行病历质控的核心时间节点包括（）A.患者入院24小时内B.手术前1天C.手术后3天内D.患者出院前72小时8.死亡病例讨论记录的必填内容包括（）A.患者诊疗经过总结B.死亡原因分析C.诊疗过程中的经验教训D.最终死亡诊断9.病历书写的基本要求包括（）A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.可根据诊疗需要适当调整既往记录10.病历质控发现问题后的整改要求包括（）A.第一时间反馈至责任医师及所在科室B.明确整改时限，逾期未整改的纳入绩效考核C.对共性问题组织专项培训D.对整改情况进行追踪复查，确保问题闭环管理三、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）1.实习医师书写的病历无需上级医师审核签字即可生效。（）2.患者住院期间病因未明确的，可将症状作为出院主要诊断填报。（）3.已归档的住院病历发现填写错误的，一律不得修改。（）4.手术安全核查记录需手术医师、麻醉医师、巡回护士三方签字确认后方可生效。（）5.DIP付费模式下，次要诊断只需填报高权重的合并症，无需全部填报。（）6.病程记录可由实习医师单独书写，无需上级医师审核。（）7.危急值接报后，管床医师应当在1小时内将处置情况记入病程记录。（）8.终末质控是指患者出院后、病历归档前开展的质控检查。（）9.患者家属申请复印病历的，可复印病程记录、死亡病例讨论记录等主观病历内容。（）10.2025年国家要求三级医院病案编码人员持证上岗率需达到100%。（）四、案例分析题（每题10分，共30分）1.案例背景：患者男性，62岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”入院，入院诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，急诊行冠脉支架植入术，术后合并肺部感染，住院12天好转出院。病案室编码员将首页主要诊断填报为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，次要诊断填报为“急性ST段抬高型心肌梗死、肺部感染”。请回答：（1）该病例主要诊断选择是否正确？为什么？（4分）（2）该错误会造成哪些不良影响？（3分）（3）对应的质控整改措施有哪些？（3分）2.案例背景：某院运行病历质控组抽查发现，患者王某（男，48岁，急性阑尾炎入院）的入院记录为入院后30小时完成，首次病程记录为入院后10小时完成，管床医师为新注册的执业医师，辩称当日接诊12名急诊患者，工作负荷过大未及时完成。请回答：（1）该病例存在哪些病历书写违规问题？（2分）（2）对应的法定时限要求分别是什么？（3分）（3）院科两级可采取哪些措施避免此类问题再次发生？（5分）3.案例背景：患者女性，56岁，因卵巢恶性肿瘤住院行卵巢癌根治术，术后出现切口脂肪液化，经换药后愈合。管床医师为提高DRG权重，在次要诊断中填报“手术切口感染”并匹配对应高权重编码，后续被医保飞检组稽核发现。请回答：（1）该医师的行为属于什么违规行为？（2分）（2）该行为会造成哪些不良后果？（3分）（3）医疗机构可采取哪些质控管控措施防范此类问题？（5分）参考答案一、单项选择题1.C2.D3.C4.B5.C6.C7.B8.C9.B10.C11.B12.B13.B14.A15.B16.B17.C18.C19.C20.C二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABC4.ABCD5.ABC6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABC10.ABCD三、判断题1.×2.√3.×4.√5.×6.×7.×8.×9.×10.√四、案例分析题1.（1）不正确（1分）。主要诊断选择需遵循“对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长”的核心原则，本次住院的核心诊疗目的是救治急性ST段抬高型心肌梗死，冠脉支架植入术也是针对该疾病开展的治疗，因此应当将急性ST段抬高型心肌梗死作为主要诊断（3分）。（2）不良影响：一是导致DRG入组错误，原本应入高权重的急性心梗伴支架植入组，错误入低权重的冠心病例组，直接造成医院医保付费损失（1分）；二是被医保部门判定为低编码违规，面临拒付、行政处罚风险（1分）；三是病历数据失真，影响医院医疗质量统计的准确性（1分）。（3）整改措施：一是组织管床医师、编码员开展主要诊断选择与编码专项培训，明确核心原则（1分）；二是建立出院前病历首页核查机制，由管床医师、科室质控员、编码员三方核对诊断与编码的准确性（1分）；三是将首页编码准确率纳入医师及科室绩效考核，对频发错误的人员予以通报处罚（1分）。2.（1）违规问题：入院记录、首次病程记录均未在法定时限内完成，违反《病历书写基本规范》要求（2分）。（2）法定时限：首次病程记录需在患者入院后8小时内完成（1分）；入院记录需在患者入院后24小时内完成（2分）。（3）防控措施：一是科室层面合理调配人员，急诊高峰时段增派值守医师，避免单人工作负荷过大（1分）；二是上级医师履行质控责任，督促下级医师及时完成各类医疗文书（1分）；三是信息系统设置时限预警，入院6小时推送首次病程录完成提醒，入院22小时推送入院记录完成提醒，超时未完成的自动推送至科室质控员及科主任（2分）；四是将运行病历时限合规性纳入科室月度质控考核，与科室绩效挂钩（1分）。3.（1）该行为属于虚增诊断、高编码的医保欺诈骗保行为，违反了病历书写真实性原则及医保基金使用管理规定（2分）。（2）不良后果：一是造成医保基金不合理支出，被医保部门稽核发现后，会面临该病例费用拒付、按违规金额倍数罚款、暂停医保结算资格等处罚（1分）；二是影响医疗机构医保信用等级，降低年度医保考核评分（1分）；三是医师个人面临行政处罚，情节严重的会被吊销执业证书，甚至承担刑事责任（1分）。（3