临床思维及临床诊断

病历书写

中南大学湘雅医院概述

定义：病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其它检查获得的资料通过归纳、分析、整顿，按照规定的格式而写成的;是有关病人发病状况，病情发展变化，转归和诊疗状况的系统统计。概述病历的重要性：1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要根据；3)可作为健康保健档案和医疗保险根据；4)可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。概述病历书写的种类：住院病历

完整病历、入院统计、初次病志、病程统计、会诊统计、转科统计、出院统计、死亡统计、手术统计、麻醉统计等。门诊病历（涉及急诊病历)

病历书写的基本规定内容要真实:格式要规范:传统病历与表格式病历描述要精炼，用词要恰当:使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊疗可使用外文。填写内容要全方面、及时:版面整洁、笔迹清晰:用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等办法掩盖原来的笔迹。完整病历的格式（一)

（24小时内完毕，普通由实习医师书写)普通资料姓名性别年纪婚姻民族职业籍贯住址入院时间统计日期病史叙述者可靠程度完整病历的格式（二)

主诉现病史既往史系统查询个人史婚姻史月经史、生育史家族史

完整病历的格式（三)体格检查

专科状况实验室及特殊检查（重要的阳性及

阴性成果)摘要

初步诊疗:1．2．

医师签名：

主

诉（一)定义：患者就诊的重要症状或体征+持续的时间（起病到就诊的时间)。内容：1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、

发热2．功效障碍：吞咽困难、瘫痪3．身体某部形态异常：

颈前肿大（甲状腺)、水肿、腹部膨隆等4．其它：消瘦、食欲不振主

诉（二)规定:1．主诉要简要扼要，不＞20字2．有明确的意向性:可指向何系统的疾病。

如:咳嗽、咳痰3个月，咯血2天3.不用诊疗用语，不能用病名代症状4.能反映疾病起病方式

如:持续时间为1h——急性

持续时间为20年——慢性5.要用医学术语，不照搬患者的言词主

诉（三)

特殊状况：（1)病情不持续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周)（2)白血病复发2周，规定化疗入院（3)患者如无症状，可用：

体检发现右上肺肿块3天。

体检发现血压高1年。现

病史（一)

是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程:即疾病发生、发展、衍变及诊疗的通过。现

病史（二)1、起病状况：起病日期、缓急2、可能的因素及诱因3.重要症状的系统描述（症状特点）：涉及症状的部位、性质、持续时间、程度、缓和或加剧的因素。现

病史（三)（1)部位：上腹痛­——考虑为胃、十二指肠、

胰腺疾病

右下腹痛­——阑尾炎（2)性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3)持续时间：

胆绞痛：每次发作持续数小时

阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发

性加剧（4)缓和：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓和现

病史（四)4.病情发展与演变（1）好转：通过治疗后（2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有症状，愈合期无症状（3）逐步加重（4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻

度呼吸困难。如忽然呼吸困难加剧、胸痛，

要考虑有自发性气胸的可能。

②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，

要考虑心梗的可能。现

病史（五)5.随着症状：重要症状的同时又出现其它症状，这往往

是鉴别诊疗的根据。（1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食

等）（2）腹泻伴里急后重­——可能为菌痢（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又

出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。

某种病按规律常出现的随着症状，事实上没有出现

（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，

称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往

含有重要的鉴别意义。在病历中应记述。现

病史（六)6、诊疗通过：（1)病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？成果诊疗如何？（2)作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反映。7、病后普通状况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。

咯血、发热等不能放在此处描述

既往史

1．既往健康状况:体健、多病、虚弱2．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。3．防止接种史4．外伤手术史5.输血史6．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎7．药品过敏史：PNC.磺胺药过敏等8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等系统查询头颅五官呼吸系统心血管系统消化系统泌尿生殖系统内分泌系统与代谢造血系统肌肉与骨关节系统神经系统精神状态个人史、婚姻史、月经生育史

1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。2．婚姻史：结婚年纪、爱人（配偶)健康状况

3．月经、生育史：

经期（天)

初潮年纪未次月经日期（或绝经年纪)；

周期（天)

经量、经痛；白带（量、气味)孕次、产次、人流状

况、分娩（早产、难产)；计划生育。家族史

1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。2.直系亲属死亡的因素体格检查

生命体征：TPRBP普通状态：发育、营养、神志、体位、表情皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、结节等淋巴结:头颅、五官：

头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、

角膜、瞳孔（大小、对光放射)

耳：分泌物、乳突压痛、听力。

鼻、副鼻窦：

口、牙、咽、扁桃体：体格检查颈、气管、甲状腺、颈静脉。胸廓及肺:胸廓形态、

肺部视、触、叩、听诊心:视、触、叩、听诊血管:脉搏、周边血管征。腹部:视、触、叩、听诊。脊柱四肢:肛门、外生殖器:神经反射:膝反射、克氏征、巴彬斯基征专科状况:实验室检查成果三大常规等重要的阳性及阴性检查成果特殊检查摘要将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合,提示诊疗的根据。其它医师通过摘要能理解基本的病情摘要的内容患者的普通资料：姓名、性别、年纪主诉重要的现病史、既往史、个人史、家族史体格检查：重要的阳性和阴性体征实验室及特殊检查（重要的阳性及阴性成果)初步诊疗临床思维与诊疗环节诊断步骤

1.调查研究，收集资料手段:问诊

体格检查

特殊化验与检查规定:真实性

系统性

完整性诊断步骤2.归纳分析，形成印象根据:病史询问

体格检查

化验、器械检查成果归纳临床特点

治疗通过结合:已学的理论知识

已往的临床经验初步诊疗诊断步骤3.验证或修正诊疗

进一步检查

最后确诊（注意检查的针对性)

诊疗性治疗临床思维办法定义:

对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种办法。临床思维的两大要素临床实践:即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的办法。科学思维:对实践获得的资料整顿加工、分析综合的过程。临床思维环节从解剖的观点，有何构造异常?从生理的观点，有何功效变化?从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。考虑几个可能致病的因素。考虑病情的轻重，勿放过严重状况。提出1—2个特殊的假说。检查该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊疗。缩小诊疗范畴，考虑诊疗的最大可能性。提出进一步检查及解决方法。临床诊疗思维的基本原则实事求是原则简化思维程序原则"一元化”原则用发病率和疾病谱的观点选择诊疗的原则首先考虑可治性疾病的原则首先考虑器质性疾病的原则临床误诊因素病史资料不完整、精确观察不细致检查成果有误差先入为主,主观臆断医学知识局限性,缺少临床经验症状、体征不明显伪病临床诊疗的种类、内容与格式一、临床诊疗的种类:直接诊疗:病情简朴直观，无需特殊检查即能明确诊疗。

排除诊疗:临床症状体征不典型，有多个可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除。

鉴别诊疗:诊疗难以明确，需不停收集新的资料予以鉴别。

临床诊疗的种类、内容与格式二、临床诊疗的内容与格式病因诊疗

（分型与分期)：风湿性心脏病病理形态诊疗（病理解剖)：二尖瓣狭窄与关闭不全

心脏扩大