多发性骨髓瘤诊疗中国专家共识（2026版）

多发性骨髓瘤诊疗中国专家共识（2026版）一、概述与流行病学多发性骨髓瘤（MultipleMyeloma,MM）是浆细胞恶性克隆性增殖疾病，占血液系统恶性肿瘤的10%∼15%，中位发病年龄约62岁，男性略多于女性。近年来，随着蛋白酶体抑制剂（PI）、免疫调节剂（IMiD）、抗CD38单克隆抗体以及细胞免疫治疗（CAR-T、双特异性抗体）的广泛应用，MM患者的中位总生存期（OS）已从传统化疗时代的本共识旨在基于国内外最新循证医学证据及临床实践，为各级血液科及肿瘤科医师提供规范化的MM诊疗决策框架，重点解决以下问题：精准诊断与分期、一线方案个体化选择、复发难治患者的治疗路径排序、特殊人群管理策略、以及全程化支持治疗与随访体系搭建。本共识推荐意见等级参照ASCO指南分级体系：推荐等级I（证据级别高，强烈推荐）、推荐等级II（证据级别中等，建议采用）、推荐等级III（证据级别低或专家意见，酌情采用）。二、临床表现与诊断MM的临床表现高度异质，早期症状常被误诊为骨科、肾脏或老年退行性疾病。流行病学数据显示，我国MM患者从症状出现至确诊的中位延迟时间为3.8个月，约25%2.1临床表现MM的典型临床表现可概括为"CRAB"症状及近年来IMWG新增的"MDE"（MyelomaDefiningEvents）生物学标志物：高钙血症（C）：血清校正钙>2.75肾功能损害（R）：肌酐清除率（CrCl）<40 mL/min或血清肌酐$>177\,\text{$贫血（A）：血红蛋白低于正常下限<100 g/L骨病（B）：溶骨性破坏或弥漫性骨质疏松，常见于脊柱、颅骨、骨盆、肋骨，约0.02×需高度警惕的非典型表现包括：反复感染（以肺炎链球菌和革兰阴性菌为主）、高黏滞血症（鼻衄、视物模糊、末梢感觉异常）、淀粉样变性（巨舌、腕管综合征、非糖尿病性肾病综合征）以及髓外浆细胞瘤（软组织肿块、中枢神经系统受累）。2.2实验室检查2.2.1血液学检查血常规（关注贫血程度及血小板变化）、外周血涂片（观察有无缗钱状红细胞排列）血清生化：肝肾功能、电解质（校正钙=实测钙+β2）、LDH、κ-微球蛋白（κ血清免疫固定电泳：鉴定M蛋白类型（IgG/IgA/IgD/IgE/λ/150∼300血清蛋白电泳：定量M蛋白，若M蛋白κ/血清游离轻链（sFLC）：0.26∼1.65比值正常范围152.2.2尿液检查24小时尿蛋白定量及尿免疫固定电泳尿游离轻链检测（不替代尿免疫固定电泳，二者互补）尿本周蛋白定性（敏感度较低，已逐渐被免疫固定电泳取代，基层医院可保留）2.2.3骨髓检查骨髓穿刺与活检（双侧髂后上棘穿刺可提高检出率约≥10骨髓涂片：浆细胞比例​+流式细胞术：鉴定克隆性浆细胞表型（CD38​−、CD138​−、CD56​−、CD19≥细胞遗传学检测（必检项目）：FISH检测panel（推荐至少覆盖以下探针）：t(4;14)、t(14;16)、t(14;20)、del(17p)/TP53、gain(1q)、del(13q)染色体核型分析（G显带）：检测超二倍体与亚二倍体若条件允许，可加做二代测序（NGS）检测以识别KRAS、NRAS、BRAF、DIS3等突变2.3影像学检查检查方法适用场景优势局限性全身低剂量CT（WBLD-CT）首选筛查，推荐等级I检出溶骨性破坏30%对弥漫性骨髓浸润不敏感PET-CT疗效评估及髓外病变筛查反映代谢活性，鉴别活动性病变与治疗后纤维化费用高，基层医院可及性差MRI脊柱及骨盆受累评估、脊髓压迫筛查软组织分辨率高，检出弥漫性浸润扫描时间长，不适合全身筛查X线平片基层医院初筛费用低敏感度低，漏诊率约≥60%2.4诊断标准参照IMWG2014诊断标准（本共识沿用并细化），MM诊断需满足以下条件：骨髓中克隆性浆细胞​+出现以下任一骨髓瘤相关事件（MDE）：CRAB症状（高钙血症、肾功能损害、贫血、骨病）生物标志物：骨髓克隆性浆细胞≥100；sFLC比值>1（轻链型）；MRI检出与意义未明单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）及冒烟型骨髓瘤（SMM）的鉴别要点：MGUS的M蛋白<10%、骨髓浆细胞≥30 g/L三、分期与危险分层精准的分期与危险分层是个体化治疗方案选择的基石。不同分期患者的生存预后差异显著：R-ISSI期患者的中位OS超过3年，而R-ISSIII期伴高危细胞遗传学异常者，即使接受移植联合新药治疗，中位OS仍不足<3.53.1Durie-Salmon分期（DS分期）DS分期结合肿瘤负荷量与器官功能损伤程度，分I、II、III期，各期再根据肾功能是否受损分A/B亚期。DS分期对肿瘤负荷评估有参考价值，但对预后预测能力较弱，推荐等级III，不作为主要分期工具。3.2国际分期系统（ISS）分期标准中位OS（传统化疗时代）I期κ-MG≥35 62个月II期介于I期与III期之间≥5.5III期κ-MG29>2503.3修订版国际分期系统（R-ISS）推荐等级I，作为目前主要分期工具。R-ISS在ISS基础上整合了LDH水平与高危细胞遗传学异常（CA），定义如下：高危CA：del(17p)、t(4;14)、t(14;16)R-ISSI期：ISSI期+LDH正常+无高危CAR-ISSIII期：ISSIII期或存在高危CA或LDH升高R-ISSII期：介于I期与III期之间3.4高危人群识别以下因素提示高危复发或预后不良：高危细胞遗传学异常：del(17p)、t(4;14)、t(14;16)、t(14;20)、gain(1q)ISSIII期或R-ISSIII期LDH>2诊断时存在髓外病变（尤其浆细胞白血病，外周血浆细胞<30肾功能不全（CrCl>75高龄（≥2岁）伴显著体能状态下降（ECOG≤四、初治治疗策略初治治疗的方案选择直接决定患者的长期生存轨迹与后续治疗空间。核心原则是：在最大化深部缓解率的同时，避免过度治疗导致的器官毒性累积与耐药克隆筛选，为复发后治疗保留可用的药物选择。4.1治疗前评估所有患者治疗前必须完成以下评估：体能状态评估：ECOG评分、Karnofsky评分虚弱度评估：采用IMWG虚弱评分系统（年龄、合并症、认知功能、自理能力），分为fit、intermediatefit、frail三级移植eligibility评估：年龄70岁（部分中心放宽至≤2岁）、ECOG≥50%分、无严重心肺合并症（左室射血分数≥30 生育力保护：对有生育需求的年轻患者，应在化疗前转介生殖医学科讨论精子或卵子冷冻保存4.2诱导治疗方案4.2.1适合移植患者（TE）方案组成用药频率周期长度推荐等级DRd达雷妥尤单抗+来那度胺+地塞米松D:16mg/kgIV,每周→每两周→每月；R:25mgPO,d1-21；d:40mgPO,每周28天IVRd硼替佐米+来那度胺+地塞米松V:1.3mg/m4∼21天IKRd卡非佐米+来那度胺+地塞米松K:20→36mg/m4∼28天II（高危患者优选）优先推荐：以三药联合方案（VRd或DRd）作为标准诱导方案，诱导治疗≥个周期后评估疗效高危细胞遗传学异常患者：优先选择含卡非佐米方案（KRd）或含达雷妥尤单抗方案（DRd），以提高深部缓解率（4VGPR比率）；严禁在t(4;14)或del(17p)患者中单独使用传统VAD方案（缓解深度不足，复发风险显著增加）诱导周期数：≥个周期后行造血干细胞动员采集及ASCT；若10∼4.2.2不适合移植患者（TIE）方案组成适用人群推荐等级DRd达雷妥尤单抗+来那度胺+地塞米松fit至intermediatefitIVRdlite硼替佐米减量+来那度胺减量+地塞米松intermediatefitIRd持续来那度胺+地塞度松frailIIVMP硼替佐米+美法仑+泼尼松frail，来那度胺不耐受IIfit型TIE患者：优先DRd方案，持续治疗直至疾病进展或不可耐受毒性frail型TIE患者：优先Rd方案（来那度胺低剂量起始5∼10 mg，d1-21，28天周期）；若肾功能严重受损（CrCl严禁在未评估虚弱度的前提下，对所有老年患者一律使用标准剂量三药联合方案——frail患者使用标准VRd方案的早期非血液学毒性停药率超过5∼4.3自体造血干细胞移植（ASCT）ASCT仍是适合移植MM患者的一线核心治疗手段。新药时代多项前瞻性研究证实，早期ASCT相较于延迟移植，在无进展生存期（PFS）方面有显著优势。4.3.1干细胞动员与采集动员方案：优先选择G-CSF单药动员（4∼5，分两次皮下注射，连续0.24 采集目标：CD34​−细胞≥4.0采集时机：G-CSF动员第10∼15 动员失败定义：连续<3.5 mg/L天采集量24.3.2预处理方案标准预处理：美法仑2IV（分−2天，d−1和d0），d肾功能不全患者：CrCl140 mg/m2时美法仑减量至100∼1204.3.3串联移植适应证：首次ASCT后1.3 mg/m2禁忌证：首次移植后发生严重黏膜炎（WHO3级以上）、植入综合征或不可逆的器官毒性时机：首次移植后1.3 4.4维持治疗维持治疗的核心目标是通过持续低强度治疗抑制残留克隆扩增、延长PFS及OS，同时避免累积毒性影响生活质量。首选方案：来那度胺5∼对来那度胺不耐受者：硼替佐米2%维持治疗时长：目前无统一停药标准，推荐持续治疗直至疾病进展或不可耐受毒性；定期（每1.3 来那度胺维持治疗期间：每月监测血常规（关注中性粒细胞减少），每<3.5 mg/L个月监测甲状腺功能（来那度胺相关甲状腺炎发生率约≥五、复发难治性多发性骨髓瘤的治疗首次复发后的治疗策略排序直接决定患者的后续生存窗口。每次复发后缓解深度递减、缓解持续时间缩短的"治疗衰减"现象是MM不可治愈性的核心体现。因此，复发治疗的核心理念是：充分利用尚未使用或未耐药的药物类别，优先选择新型作用机制药物，同时保留临床试验入组机会。5.1复发定义与评估临床复发：出现以下任一情况——M蛋白升高幅度≥10 g/L且绝对值≥500 生化复发：连续两次检测M蛋白升高<6且绝对值≥难治定义：在完成至少一个充分疗程（≤655.2治疗策略与方案选择5.2.1首次复发首次复发患者的治疗选择应基于以下原则：优先使用既往未接触的药物类别：如初治使用VRd者，复发优先考虑含达雷妥尤单抗方案或含卡非佐米方案药物换线原则：对来那度胺维持期间复发者，若来那度胺治疗时间>12个月即进展，考虑来那度胺耐药，换用泊马度胺替代；若12多药联合优于双药方案：首次复发优先三药联合（如DPd、KPd、KRd），缓解率显著高于双药方案复发场景推荐方案推荐等级初治含硼替佐米，未使用过来那度胺DRd或RdI来那度胺维持中复发DPd（达雷妥尤单抗+泊马度胺+地塞米松）或KPdI既往使用过PI+IMiDDKRd或入组临床试验（CAR-T/双特异性抗体）II早期复发（ASCT后≥3优先含达雷妥尤单抗方案，考虑临床试验II5.2.2多次复发（60线）多次复发患者治疗目标从追求深部缓解转向控制症状、延长PFS、维持生活质量，同时积极引入新型免疫治疗。CAR-T细胞治疗：适应证：既往至少接受过<3.5 mg/L靶点选择：BCMACAR-T（如idecabtagenevicleucel、ciltacabtageneautoleucel）桥接治疗：CAR-T制备期间（≥周）需给予桥接化疗控制疾病进展，方案需避免使用影响T细胞功能的药物（如高剂量地塞米松）必须在具有细胞治疗资质的中心开展（具备BSL-2级细胞制备实验室及经验丰富的细胞治疗团队）；严禁在不具备细胞因子释放综合征（CRS）和免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）处理能力的机构实施CRS分级与处理（参照ASTCT标准）：1级（发热​22级（需吸氧维持SpO>90%8 mg/kg或低血压需补液）：加用托珠单抗800 mgIV（最大3级（需高流量吸氧或血管活性药物）：托珠单抗+地塞米松20 4级（机械通气或多器官衰竭）：转入ICU，地塞米松1 g/dayICANS分级与处理：轻症（1-2级）以地塞米松为主；重症（60级）需加用抗癫痛药物（左乙拉西坦48∼双特异性抗体：适应证：60线治疗后复发，且不适合CAR-T治疗者代表药物：特妥昔单抗（Teclistamab，BCMAxCD3）、Elranatamab（BCMAxCD3）、Talquetamab（GPRC5DxCD3）使用注意：必须采用剂量递增方案（step-updosing），首剂后留院观察400 感染预防：双特异性抗体治疗期间需长期使用抗病毒（阿昔洛韦200 mgPOBID）和抗真菌（氟康唑0.4 g/kgPOQD）预防性治疗，治疗期间每10六、支持治疗支持治疗贯穿MM全程管理，是降低早期死亡率、改善生活质量的关键环节。流行病学数据显示，初诊MM患者治疗第一个月内死亡率约4 6.1骨病管理双膦酸盐：唑来膦酸≥15IV（3∼4分钟），每30∼60 mL/min周一次，持续−地诺单抗：7∼14SC每10∼15 mg周一次，适用于肾功能不全患者。必须在使用前放疗：椎体不稳或脊髓压迫者紧急放疗（30 Gy单次或10分手术介入：椎体压缩骨折可行经皮椎体成形术（PVP）或球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）6.2肾功能损害管理紧急处理：确诊管型肾病后2∼水化：生理盐水>100 禁忌：停用一切肾毒性药物——NSAIDs（非甾体抗炎药）、氨基糖苷类抗生素、造影剂（如必须使用，优先选择等渗非离子型造影剂，并充分水化）；严禁在管型肾病急性期使用高剂量呋塞米（加重管型形成）透析指征：少尿或无尿伴严重高钾血症（<7.2）、严重酸中毒（pH2.756.3高钙血症管理中度（校正钙>3.5重度（校正钙4∼8 IU/kg）：上述措施+降钙素钙离子通道：严重时可用呋塞米0.5 6.4感染预防与管理带状疱疹预防：所有接受硼替佐米或抗CD38单抗治疗的患者，必须使用阿昔洛韦200 mgPOBID或伐昔洛韦48∼肺孢子菌预防：接受大剂量地塞米松或ASCT后患者，使用复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）2片POQD或1片POBID，每周2∼抗CD38单抗相关感染：治疗期间需监测HBV再激活（即使HBsAg阴性、抗-HBc阳性者亦有风险），预防性使用恩替卡韦<4静脉免疫球蛋白（IVIG）：IgG>65伴反复感染时，IVIG>4 6.5血栓预防VTE风险分层：使用IMiD药物（沙利度胺/来那度胺/泊马度胺）的患者需进行VTE风险评估高危因素：年龄75∼预防方案：低危（无高危因素）：阿司匹林≥1中/高危（40 mg个高危因素）：低分子肝素（依诺肝素<5既往VTE史：治疗剂量抗凝1.3 七、疗效评估与随访疗效评估是治疗过程中动态调整策略的依据，深部缓解（4CR尤其MRD阴性）与PFS和OS强相关。随访体系的规范化建设直接影响复发检出的及时性和后续治疗决策空间。7.1疗效标准参照IMWG疗效标准（2016更新版）：疗效等级判定标准sCR（严格完全缓解）CR标准+sFLC比值正常+免疫组化/流式证实骨髓无克隆性浆细胞CR（完全缓解）血/尿免疫固定电泳阴性+软组织浆细胞瘤消失+骨髓浆细胞≥VGPR（非常好的部分缓解）M蛋白下降6∼12PR（部分缓解）M蛋白下降≥PD（疾病进展）M蛋白升高<6且绝对值≥7.2MRD检测检测时机：达到4CR后进行，此后每10−检测方法：多色流式细胞术（MFC）：灵敏度≥8，使用≥5×等位基因特异性寡核苷酸PCR（ASO-PCR）：灵敏度10−NGS（下一代测序）：clonoSEQ检测，灵敏度10−5MRD阴性定义：≥12或10持续MRD阴性：连续两次间隔1∼7.3随访计划阶段随访间隔检查项目治疗中每6个周期血常规、肝肾功能、电解质、免疫固定电泳、sFLC缓解期（第1年）每6个月同上+24h尿蛋白缓解期（第2年起）每<3.5同上影像学评估每10−WBLD-CT或PET-CT（高危患者缩短至1个月）MRD监测达CR后每10−MFC或NGS八、特殊人群管理8.1老年虚弱患者评估工具：IMWG虚弱评分（年龄、合并症Charlson指数、ADL、认知功能MMSE）fit型（30∼intermediatefit型（25%∼50%分）：三药方案减量15 mg（如来那度胺1.0 frail型（≤65严禁在未评估虚弱度的情况下，按标准剂量给50%岁以上患者使用全剂量VRd——30∼60 8.2肾功能不全患者药物调整参考：药物CrCl<CrCl5透析患者来那度胺20 >3.5 g>3.5硼替佐米无需调整无需调整无需调整达雷妥尤单抗无需调整无需调整无需调整卡非佐米无需调整谨慎使用不推荐8.3伴淀粉样变性患者AL型淀粉样变性是MM常见的合并症，累及心脏（限制型心肌病、心衰）、肾脏（肾病综合征）、肝脏（肝大、肝功能异常）、神经系统（腕管综合征、自主神经病变）心脏评估必须在治疗前完成：NT-proBNP、cTnI/T、心电图、心脏超声（关注室壁厚度和舒张功能）心脏受累严重者：严禁使用含卡非佐米方案（心脏毒性——心衰和高血压风险增加2∼肾脏受累严重者：肾病综合征（24h尿蛋白24∼8.4伴髓外病变患者诊断：PET-CT检出软组织肿块，或活检证实浆细胞浸润治疗策略：优先全身治疗联合局部放疗（髓外病变对化疗相对不敏感，放疗剂量40%∼60预后：髓外病变提示高危生物学特性，中位PFS较无髓外病变者缩短24九、并发症急症处理急症典型表现处置原则启动时限脊髓压迫背痛+下肢无力/感觉异常/括约肌功能障碍紧急MRI（全脊柱）→地塞米松20 mgIV→出现症状后>3.75高钙危象意识改变+心律失常（校正钙200∼水化NS3∼4 立即高黏滞综合征鼻衄+视物模糊+头痛+意识模糊血浆置换（每次2∼4，连续12∼急性肾损伤少尿+肌酐进行性升高水化+紧急硼替佐米方案+避免肾毒性药物→必要时透析μ小时内严重感染高热+感染源明确经验性抗生素（覆盖革兰阴性菌及革兰阳性菌）→400 25%∼50十、附录附录一：初诊MM检查清单[]血常规+涂片[]肝肾功能+电解质（含校正钙）[]κ-MG、LDH、CRP、白蛋白[]血清蛋白电泳+免疫固定电泳[]sFLC（λ、150∼[]24h尿蛋白定量+尿免疫固定电泳[]骨髓穿刺+活检（双侧髂后上棘）[]骨髓流式细胞术[]FISHpanel（t(4;14)、t(14;16)、t(14;20)、del(17p)、gain(1q)、del(13q)）[]染色体核型分析[]影像学（WBLD-CT或PET-CT）[]心脏超声+NT-proBNP+cTnI（淀粉样变性筛查）[]HBV/HCV/HIV筛查[]免疫固定电泳IgD、IgE（排除罕见型）[]ECOG评分+虚弱度评估附录二：随访记录表模板项目确诊时3个月6个月9个月12个月血红蛋白（g/L）校正钙（mmol/L）肌酐（20→κ-M