医院网络信息安全管理制度岗位职责

医院网络信息安全管理制度岗位职责1总则网络信息安全是医院医疗质量安全的核心组成部分，责任边界模糊是80%以上院级网安事件的首要诱因。本制度适用于医院所有涉及网络与信息系统规划、建设、运维、使用的岗位人员，覆盖HIS（医院信息系统）、EMR（电子病历系统）、LIS（检验信息系统）、PACS（医学影像存储与传输系统）、RIS（放射信息系统）、医保结算系统、互联网医院平台、远程医疗系统、物联网医疗设备（ICU监护仪、输液泵、冷链监控设备等）、自助服务终端、办公网络、患者Wi-Fi网络等所有信息资产，以及为医院提供信息化服务的第三方厂商、驻场运维、云服务商人员。全院网络信息安全工作严格落实“谁主管谁负责、谁运行谁负责、谁使用谁负责”的责任体系，依据《中华人民共和国网络安全法》《中华人民共和国数据安全法》《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗卫生机构网络安全管理办法》《网络安全等级保护基本要求》（GB/T22239-2019）开展，所有岗位的安全责任必须可量化、可追溯、可考核，杜绝“责任悬空、推诿扯皮”现象。2网络安全治理组织架构院级网络安全治理架构不能停留在文件挂名层面，所有岗位的权责必须匹配可追溯的考核与问责机制。网络安全和信息化领导小组：由院长、法定代表人任组长，是全院网络安全工作的最高决策机构，成员包括分管信息化副院长、分管医疗副院长，以及医务科、护理部、门诊部、医保科、财务科、后勤保障科、保卫科、信息科负责人，各临床医技科室主任为领导小组成员。领导小组每季度固定召开1次网安专题会议，固定议程为上季度风险整改闭环验证、本季度高危威胁研判、下阶段安全资源投入决策，会后24小时内下发正式会议纪要，决议事项明确责任主体与完成时限，逾期3个工作日未推进的事项由院周会通报。网络安全管理办公室：领导小组下设常设办公室，挂靠信息科，由信息科科长任办公室主任，为全院网络安全工作直接责任人。按照国家卫健委要求，三级医院配备不少于2名持有CISP（注册信息安全专业人员）或等保测评师资质的专职网络安全管理员，二级医院配备不少于1名专职网安管理员，负责日常安全运维、事件处置、检查考核工作。科室兼职信息安全员：各临床、医技、行政科室选拔1名在本科室工作满2年、具备基础计算机操作能力的骨干作为兼职信息安全员，经信息科培训考核80分以上后上岗，任期2年，可连任，负责本科室日常网安要求落地、事件上报、配合检查等工作。第三方责任对接人：所有为医院提供信息化服务的厂商、云服务商、驻场运维团队，必须指定1名专职安全对接人，与医院网络安全管理办公室直接对接，落实本单位人员在院作业期间的安全责任。3各岗位具体安全职责不同层级岗位的安全职责差异不在于权限高低，而在于风险触发后的响应等级与追溯权重，每个岗位的日常动作必须明确量化标准，禁止出现“全面负责”“统筹协调”等无实质内容的模糊表述。3.1领导小组组长（院长、法定代表人）院长是全院网络安全第一责任人，核心职责包括：每年至少主持召开2次网安专题院长办公会，审批年度网络安全专项预算，确保占年度信息化总投入比例不低于8%，优先覆盖等保2.0三级要求的必备安全能力建设、容灾备份体系建设、应急演练与人员培训。发生Ⅰ级网安事件时，必须在15分钟内到达应急指挥现场，启动院级应急预案，统筹协调全院资源开展处置。每年组织签订全院网络安全责任状，明确网络安全考核占各科室年度绩效考核权重不低于5%。严禁在未通过等保测评、未完成安全评估的情况下，批准核心医疗系统、互联网医疗服务正式上线运行；严禁授意相关人员隐瞒网安事件不上报卫健、公安等监管部门。责任边界：对全院重大网络安全事件负首要领导责任，因履职不到位导致发生大规模数据泄露、核心业务长时间中断等事件的，按照《中华人民共和国网络安全法》及公立医院绩效考核相关规定承担对应责任。3.2领导小组副组长（分管信息化副院长）分管副院长是全院网络安全工作直接分管领导，核心职责包括：每月至少带队开展1次网安现场检查，覆盖核心机房、急诊/ICU护士站终端、门诊自助机区域、远程医疗中心、医保结算机房等重点部位，检查记录现场签字确认，发现问题当场下达整改通知书。负责审批所有核心系统外联申请、第三方运维远程接入权限，审批时效不超过2个工作日，对不符合安全要求的申请直接驳回。牵头组织每年至少2次全院级网安应急演练，演练场景必须覆盖勒索病毒攻击、核心系统宕机、患者数据泄露三类核心场景，演练后7个工作日内完成复盘报告，明确整改事项。接到网安事件报告后，Ⅰ级事件10分钟内到场协调指挥，Ⅱ级事件30分钟内协调跨部门资源处置，Ⅲ级事件1个工作日内跟进处置结果。严禁批准无安全防护方案的互联网医院、线上诊疗、数据对外合作等项目上线；严禁将网安专项经费挪用到其他信息化建设项目。3.3网络安全管理办公室主任（信息科科长）信息科科长是全院网络安全执行层面第一责任人，核心职责包括：牵头落实网络安全等级保护工作，核心系统（HIS、EMR、LIS、PACS、医保结算系统）必须达到等保三级要求，每3年完成一次正式测评，每年完成一次监督测评；测评发现的高危漏洞整改完成率必须达到100%，中危漏洞整改完成率不低于90%，整改时限为高危漏洞3个工作日、中危漏洞7个工作日、低危漏洞30个工作日。管理全院账号权限体系，每季度组织1次核心系统账号巡检，清理离职人员账号、冗余超权限账号，巡检记录留存不少于6个月；所有账号权限设置严格遵循最小必要原则，严禁为普通员工开通与岗位职责无关的系统权限。审核所有第三方运维人员的操作权限，所有第三方运维操作必须通过堡垒机开展并全程录屏，录屏文件留存不少于90天——据2024年国内医疗行业网络安全态势报告测算，60%以上的医疗机构勒索病毒攻击源于第三方运维的违规操作，全程录屏既可实现事件后的快速溯源，也可对运维人员形成有效行为约束。建立每日安全巡检机制，督促网安管理员每日查看防火墙、EDR（终端检测与响应系统）、WAF（Web应用防火墙）、日志审计系统的告警信息，高危告警必须在15分钟内响应处置。发生网安事件时，Ⅰ级事件5分钟内启动技术处置预案，第一时间通过VLAN（虚拟局域网）隔离受感染区域网络，避免威胁横向扩散，同时按要求向分管院长和属地卫健部门网安专班报告。每年组织至少4次全院网络安全培训，确保新入职员工网安培训覆盖率100%，考核合格后方可开通系统账号。严禁使用默认口令、弱口令部署核心系统；严禁将核心系统的最高管理员账号密码告知第三方人员；严禁在未完成数据备份的情况下对核心系统进行版本升级、补丁安装操作。3.4专职网络安全管理员专职网安管理员是日常安全运维的直接执行岗，核心职责包括：每日上班后30分钟内完成安全设备巡检，覆盖NGFW（下一代防火墙）威胁日志、WAF的SQL注入/XSS跨站攻击告警、EDR的病毒告警、SIEM（安全信息与事件管理平台）的异常登录告警、DLP（数据防泄漏系统）的批量数据外发告警，填写《每日网络安全巡检记录表》；高危告警立即处置，中低危告警建立台账跟踪闭环。每月开展1次全院终端弱口令扫描，扫描范围包括所有医生站、护士站、服务器、网络设备、自助机，弱口令判定标准为长度少于8位、包含连续数字/字母、与工号/姓名拼音一致的密码；弱口令整改通知书下发到科室后，必须督促科室在24小时内完成整改，整改率100%。弱口令是攻击者入侵内网最常用的突破口：攻击者通过互联网扫描开放的远程服务端口→用弱口令字典爆破获取服务器/终端权限→植入勒索病毒或窃密木马→横向移动扩散至核心业务区→加密核心数据或批量窃取患者信息→引发业务中断、舆情事件与法律责任，必须作为日常检查的核心内容。每周更新1次威胁情报库、病毒特征库；核心系统的补丁必须先在测试环境模拟全业务流程验证24小时无异常后，于72小时内部署到生产环境；严禁直接在生产环境安装未测试的补丁——核心医疗系统厂商定制化程度高，约30%的Windows/Linux系统补丁会与HIS/EMR客户端组件存在兼容性冲突，直接安装可能导致医生站无法开单、护士站无法执行医嘱，引发比漏洞本身更严重的业务中断。管理全网备份体系，核心数据备份优先采用“3-2-1”架构（3份数据副本、2种不同存储介质、1份物理隔离的离线异地备份）；若受场地限制无法实现1公里以上异地备份，应当将离线备份介质存放在独立于机房的防火保险柜中，保险柜距离机房物理距离不少于50米；严禁将所有备份数据与生产系统部署在同一网络、同一存储集群内——勒索病毒当前已具备主动扫描内网共享存储、备份服务器的能力，备份系统若与生产网络直连，会被病毒同步加密，导致恢复失败。每日凌晨自动执行核心数据库全量备份，确保核心系统RPO（恢复点目标）≤15分钟，即故障发生后数据丢失量不超过15分钟的诊疗记录；每季度开展1次备份数据恢复演练，恢复成功率必须达到100%。负责网络接入管控，所有接入医院内网的终端必须安装EDR客户端、完成IP/MAC地址绑定，未认证设备接入内网时自动阻断并触发告警。每季度开展1次全院钓鱼邮件演练，对点击钓鱼链接、下载可疑附件的员工进行一对一二次培训，全年演练员工点击率控制在5%以下。严禁私自开放内网服务器的公网映射端口；严禁在运维终端上安装与工作无关的软件、连接个人手机热点。3.5系统管理员系统管理员负责各业务系统的日常配置与账号管理，核心职责包括：负责业务系统账号全生命周期管理，员工入职当天根据人事部门出具的岗位说明开通最小必要权限，员工离职2小时内禁用所有系统账号，岗位调整的24小时内完成权限变更；严禁超权限开通账号（如为普通医生开通系统管理员权限、为收费人员开通医嘱修改权限）。系统升级、参数调整操作必须安排在业务低峰期（00:00-04:00）开展，操作前完成全量数据备份，操作后协同临床科室验证挂号、开单、收费、发药、执行医嘱全流程功能正常，方可正式切换；所有操作记录留存不少于1年。严禁在业务高峰期（08:00-22:00）开展可能影响业务的变更操作——高峰期操作一旦引发系统故障，将直接影响门诊接诊、住院诊疗、急救等核心业务，易引发群体性医疗纠纷。每日检查核心系统服务器CPU、内存、磁盘使用率，CPU使用率持续超过80%、磁盘使用率超过70%时及时扩容，避免业务卡顿或宕机。配合厂商排查系统故障时，所有数据导出操作必须经过信息科科长审批，严禁私自将患者诊疗数据、医保结算数据拷贝给厂商人员。负责患者数据安全管理，严禁任何人员以拍照、截屏、拷贝等方式私自留存、传播患者诊疗记录、个人身份信息；因科研需要导出患者数据时，必须对数据进行去标识化处理，删除姓名、身份证号、手机号、住院号等可直接识别个人身份的信息，严禁通过个人微信、QQ、个人邮箱传输敏感患者数据。3.6网络管理员网络管理员负责全院网络链路、网络设备的配置与运维，核心职责包括：严格按照等保要求划分网络安全域，核心业务区、办公区、患者Wi-Fi区、医疗设备物联网区、外联区（医保、卫健、远程医疗）之间必须通过防火墙做逻辑隔离，区域间访问控制策略默认拒绝，仅开放业务必需的端口。所有网络设备的console口、管理口必须设置强口令，启用双因素认证（2FA）；禁止使用Telnet等明文管理协议，必须采用SSH、HTTPS等加密管理方式。每月检查1次网络链路冗余情况，核心交换机、出口路由器必须配置双机热备，单设备故障时业务切换时间≤500ms，保障门诊收费、急诊分诊等核心业务不中断，核心系统RTO（恢复时间目标）≤30分钟，即故障后30分钟内必须恢复核心业务。患者Wi-Fi网络必须与医院内网物理隔离，严禁患者Wi-Fi接入任何内网服务器、医疗设备终端；患者上网必须完成手机号实名认证，上网日志留存不少于6个月，符合等保2.0日志留存要求。3.7各科室主任各临床、医技、行政科室主任是本科室网络安全第一责任人，核心职责包括：选优配强本科室兼职信息安全员，督促科室员工严格落实网络安全要求，将网安责任落实到每个工位。严禁本科室员工私自将个人U盘、移动硬盘接入医生站、护士站的内网终端，严禁在内网终端上安装炒股、娱乐、非工作需要的即时通讯软件——个人U盘在外网使用时感染勒索病毒→插入内网终端→病毒利用SMB等漏洞横向传播→加密全院核心服务器数据→导致HIS/EMR系统瘫痪、门诊停诊、急诊无法接诊，是医疗机构最常见的攻击路径，必须从终端使用环节阻断。接到信息科的弱口令整改、病毒查杀通知后，必须在12小时内组织本科室完成整改，逾期未整改的扣减科室当月绩效考核分。发生本科室终端中毒、数据泄露、账号被盗用事件时，必须在10分钟内上报信息科，严禁私自重启终端、重装系统破坏溯源证据。3.8科室兼职信息安全员兼职信息安全员是科室与信息科的联络对接人，核心职责包括：每日上班后检查本科室所有终端的EDR客户端是否正常运行，发现客户端掉线、病毒告警的第一时间联系信息科处理。督促本科室员工设置强口令，每90天更换1次系统密码；严禁员工将个人账号密码借给他人使用，严禁多人共用护士站、医生站的公共账号——共用账号会导致诊疗行为无法追溯，出现医疗纠纷、医保骗保事件时无法定位实际操作人，相关责任由账号所有人和科室主任共同承担。定期向科室员工宣传网络安全要求，提醒员工不点击来源不明的邮件链接、不扫描来源不明的二维码、不随意透露患者诊疗信息。配合信息科开展网安演练、漏洞整改、终端巡检工作，每季度参加1次信息科组织的网安技能培训，考核80分以上方可继续履职。3.9第三方合作单位人员第三方驻场运维、系统厂商、云服务商是医院网络安全的薄弱环节，70%以上的医疗机构勒索攻击事件与第三方违规运维直接相关，相关人员必须落实以下职责：所有驻场运维人员必须经过医院信息科的背景审查，签署《网络安全保密协议》和《运维责任承诺书》，领取临时运维账号，账号权限仅开放对应工作必需的最小范围，离场当天立即收回账号。所有远程运维操作必须提前24小时提交申请，说明操作内容、操作时长、访问源IP，经信息科科长审批后通过专用堡垒机接入，操作全程录屏；严禁通过个人微信、QQ、TeamViewer等非授权远程工具接入医院内网。厂商人员因工作需要拷贝数据、导出日志的，必须经过医务科、信息科双重审批，导出的数据实行“谁申请、谁负责”，严禁私自拷贝、传输患者个人信息、医保结算数据。为医院提供互联网医院、云存储、云HIS服务的云服务商，必须按照等保三级要求落实安全防护，每月向医院提交安全运维报告；发生数据泄露、服务中断事件时必须在10分钟内通报医院，按照SLA（服务等级协议）承担相应责任。严禁第三方人员私自将个人笔记本、手机等设备接入医院内网，严禁在服务器上安装后门程序、留存隐蔽账号。4网络安全事件分级响应职责网络安全事件的处置效率不取决于技术工具的先进程度，而在于分级响应机制的清晰度与岗位动作的标准化，模糊的“及时处置”要求只会导致事件发生时权责混乱、贻误处置窗口。全院网安事件分为三个等级，各岗位严格按等级要求开展响应：Ⅰ级（特别重大事件）判定标准：核心业务系统（HIS、EMR、医保结算系统）瘫痪超过30分钟，影响门诊、急诊、住院正常诊疗秩序；患者个人信息、诊疗数据泄露超过1000条，或被公开售卖、引发媒体舆情；勒索病毒感染核心服务器导致数据被加密，无法正常开展业务；医保结算接口全中断超过1小时无法恢复。启动权限：由院长直接启动Ⅰ级响应。岗位动作：院长15分钟内到达现场统筹指挥；分管副院长10分钟内协调医务、护理、保卫、宣传等部门启动应急预案；信息科科长5分钟内组织技术团队通过网络隔离阻断威胁传播、启动备份数据恢复流程；医务科组织临床科室立即切换手工医嘱、手工收费的备选诊疗流程，保障急诊、ICU、手术室等重点区域诊疗工作不中断；保卫科负责维持门诊、急诊现场秩序，避免出现群体性混乱；宣传科负责对接媒体、发布官方通告；网安管理员在事件发生后1小时内向上级卫健委、网信办、公安网安部门上报事件情况，严禁迟报、瞒报。业务恢复严格遵循“急诊优先、生命相关系统优先、核心诊疗流程优先”的顺序，优先恢复急诊、ICU、手术室、发热门诊的业务支撑，再依次恢复门诊收费、药房发药、住院病区、行政办公系统。Ⅱ级（重大事件）判定标准：单一非核心业务系统（LIS、PACS、RIS）中断，影响部分科室诊疗，预计恢复时间超过1小时；患者数据泄露100-1000条，未引发公开舆情；终端感染病毒数量超过10台，未扩散到核心服务器区域；部分科室网络中断，影响范围不超过2个病区。启动权限：由分管副院长启动Ⅱ级响应。岗位动作：信息科科长牵头在30分钟内组织技术团队排查故障原因，隔离受感染终端，恢复业务运行；涉及数据泄露的，同步告知可能受影响的患者，做好解释工作；处置完成后24小时内形成事件处置报告上报院长，明确事件原因、整改措施。Ⅲ级（一般事件）判定标准：单个终端故障、单台外设故障、单个账号异常，不影响大范围业务；低危漏洞告警、少量钓鱼邮件被拦截，未造成实际损失；单个科室网络短暂中断，15分钟内可恢复。启动权限：由信息科科长启动Ⅲ级响应。岗位动作：由对应的网安管理员、系统管理员、网络管理员负责处置，1个工作日内闭环，记录处置过程，纳入每周安全例会复盘。5考核与问责机制岗位责任的落地不能依赖员工的自觉，必须匹配量化可追溯的考核问责与正向激励机制，做到奖惩分明、责任到人。日常考核规则：考核周期为每月度考核、年度汇总，考核结果与个人绩效、科室评优、职称评审直接挂钩。院领导考核由上级卫健部门组织，网络安全工作纳入公立医院绩效考核指标，发生Ⅰ级网安事件的取消年度评优资格。信息科人员考核：网安管理员高危告警响应时长超过15分钟的每次扣50元，弱口令整改率未达到100%的扣当月绩效10%，备份恢复演练失败的扣当月绩效20%；系统管理员未及时清理离职账号、超权限开通账号的每次扣100元，操作前未做备份导致系统故障的扣当月绩效30%，情节严重的调整岗位；网络管理员未按要求完成网络区域隔离、未关闭高危端口的每次扣200元，导致病毒横向扩散的追究相应责任。临床科室考核：科室终端发现使用弱口令、私自接入U盘、安装无关软件的，每发现1例扣科室当月绩效考核分2分，对应责任人扣50元；发生Ⅰ级、Ⅱ级网安事件涉及科室责任的，取消科室年度评优资格，科主任扣发当年绩效的5%-20%。兼职信息安全员全年认真履职、未发生科室网络安全事件的，每年给予1200元岗位补贴。问责红线：出现以下行为的，按重大责任事故追责：瞒报、迟报网安事件，导致事态扩大的；使用弱口令、私自开放公网端口、违规外联被攻击者利用，引发核心系统故障或数据泄露的；私自拷贝、售卖患者数据，违反《个人信息保护法》的，除医院内部问责外，移送司法机关追究刑事责任；应急处置中玩忽职守、不服从指挥，导致业务恢复时间延长的；第三方人员违反安全规定引发安全事件的，按照服务合同扣除对应服务费，造成损失的追究相应法律责任，纳入医院供应商黑名单。正向激励：主动发现重大安全隐患、避免重大网安事件发生的员工，给予500-5000元一次性奖励，纳入职称评审加分项；全年未发生任何网安事件的科室，给予科室2000元的安全专项奖励。6常态化能力更新与闭环改进网络安全能力是持续迭代的过程，一次培训、一次演练无法应对不断演变的攻击手段，必须建立PDCA闭环的持续改进机制，避免制度与实际风险脱节。分层培训矩阵：针对不同岗位制定差异化培训要求，确保所有人员具备对应岗位的安全能力：院领导层面：每年至少参加1次网络安全政策培训，学习相关法律法规与问责规则，年培训时长不少于4学时；信息科专职人员：每季度参加1次专业技能培训，每年至少参加1次行业网安攻防演练，支持员工取得或延续CISP、CISSP、等保测评师等专业资质，培训费用由医院承担，每人年培训时长不少于40学时；临床科室员工：新员工入职培训必须包含4学时网络安全内容，考核80分以上方可开通系统账号；在职员工每半年参加1次网安培训，内容涵盖弱口令风险、钓鱼邮件识别、U盘使用规范、患者信息保护要求，年培训时长不少于4学时；兼职信息安全员：每季度参加1次实操培训，内容包括终端异常排查、告警上报流程、初步应急处置，年培训时长不少于16学时。复盘改进机制：每次应急演练、每起网安事件处置完成后7个工作日内，网安办必须组织所有参与人员召开复盘会，形成三份清单：问题清单（本次处置中暴露的流程、技术、人员能力问题）、责任清单（每个问题对应的整改责任人）、时限清单（每个问题的整改完成时间）；整改完成后由网安办验证效果，验证不通过的重新整改，形成“处置-复盘-优化-验证”的完整闭环。每年委托第三方等保测评机构开展1次渗透测试，模拟攻击者视角发现安全短板，发现的问题纳入整改台账跟踪闭环。制度年度评审：每年12月由网安办牵头，对本制度的岗位职责设置进行一次全面评审，结合新出台的政策要求、新上线的业务场景（如AI辅助诊断、医疗大模型应用、新增物联网设备接入）、当年发生的安全事件情况，更新对应岗位的安全职责，避免制度与实际工作脱节。附件附件1：医院网络安全岗位责任清单岗位名称核心职责（量化指标）响应时效要求考核标准责任边界院长审批网安预算（占信息化投入≥8%）、Ⅰ级事件现场指挥、签订责任状Ⅰ级事件15分钟内到场纳入公立医院绩效考核首要领导责任分管副院长月度安全检查、审批权限与外联、组织应急演练Ⅰ级事件10分钟内到场，Ⅱ级事件30分钟内响应未按时开展检查、演练扣当月绩效10%分管领导责任信息科科长等保整改、账号巡检、事件处置牵头、培训组织高危告警15分钟内响应，Ⅰ级事件5分钟内启动处置高危漏洞整改率100%，培训覆盖率100%直接执行领导责任专职网安管理员日常巡检、弱口令扫描、补丁更新、备份管理、接入管控每日巡检30分钟内完成，高危告警15分钟内处置弱口令整改率100%，备份恢复成功率100%日常运维直接责任系统管理员账号生命周期管理、系统变更操作、数据导出审批离职账号2小时内禁用，岗位调整24小时内变更权限无超权限账号、无高峰期违规操作系统配置直接责任网络管理员安全域划分、网络冗余配置、Wi-Fi隔离核心链路故障切换时间≤500ms