病例讨论病案分析呼吸内科病毒性肺炎

病毒性肺炎

病毒性肺炎(viralpneumonia)是社区获得性肺炎的一种，是指由呼吸道病毒感染导致的肺

部感染。目前对于病毒性肺炎仍缺乏足够的认识，而2003年的严重呼吸道综合征(severe

acuterespiratorysyndrome,SARS)s高致病性禽流感病毒(H5N1)和2009年甲型H1N1流

感大流行使我们认识到病毒感染在社区获得性肺炎中的重要性。至少有26种病毒可导致

病毒性肺炎(表6-3-1)。

表6-3-1与社区获得性肺炎相关的病毒

相对多见呼吸道病毒相对少见呼吸道病毒

流感病毒A、B(influenzaAandBvinises)JK道痫毒(enteroviruses)

腺病毒(adenovirus)带状疱疹病毒(varicella-zoslerviius)

呼吸道合胞病毒(respiratorysyncyliaivirus,RSV)汉坦病毒(hantavirus)

鼻病毒(rhinovirus)人小RNA病毒(humanparechovirus)

人类偏肺病毒(humanniHapreumoviru*)EB病毒(epslein・Barrvims)

副流感病毒1.2,3和4(parainfluenzavirusestypes1.2,人类疱疹病毒6和7(humanherpesvirus6and

3,and4)7)

冠状病毒(coronavirustypes229E,OC43,NL63,HKU1)单纯疱疹病毒(herpessimplexvims)

人类博卡病毒(humanbocavirus)巨细胞病毒(cytornegalovinis)

麻疹病毒(measles)

SARS冠状病毒(coronavirustypeSARS)

知识点

免疫功能正常患者病毒性并炎临床特点

1.季节性发病。

2.儿童和老年人发病率和病死率高。

3.外周血白细胞常正常或偏低。

4.常伴有外周血乳酸脱氢酶(LDH)和肌酸激酶(CK)升高。

5.抗生素治疗无效。

6.胸部影像学特征为双肺弥漫性磨玻璃影和浸润影。

7.呼吸道标本病毒核酸检测为最佳诊断方法.

8.针对不同呼吸道病毒，采取针对性抗病毒治疗。

临床病例

52岁中年男性，北京怀柔农民，因“发热、咳嗽、咳痰8天，胸闷、喘憋4天”来发热门

诊就诊。

8天前患者无明显诱因出现发热，体温最高39.6C。，无畏寒、寒战，并伴有咳嗽、咳痰，痰

量少，白色。无头晕头招，无咯血、盗汗，无腹痛腹泻等。4天前患者咳嗽、咳痰加重,

咳嗽较前剧烈，痰量增多并出现胸闷、憋气。就诊于当地医院，考虑“肺炎”，先予“阿

奇霉素”静点2天，后改为“盐酸莫西沙星”静点1天后症状无明显缓解，喘憋较前进一

步加重，呼吸窘迫、急促，痰中可见血丝，不能平卧，躁动明显。外院胸片显示：双肺弥

漫性磨玻璃影和渗出影，见图6-3-1。外周血白细胞4.36x100I,嗜中性粒细胞65.9%,淋

巴细胞26.8%,血红蛋白141g/L,血小板185x10

图6-3-1胸部正位片：双肺弥漫性磨玻璃影和渗出影

【问题1】外院诊断正确吗？患者能否诊断为肺炎？

思路1:胸片/胸部CT显示片状、实变、磨玻璃或间质性病变是诊断肺炎的必要条件。肺

炎诊断同时必须具备下列至少一项临床表现：①，呼吸道症状：咳嗽、咳痰、伴或不伴胸闷或

者胸痛；②发热；③体检：肺部啰音或肺实变体征；④外周血WBC升高或降低。该患者

有发热和咳嗽、咳痰和咯血和胸闷、憋气等呼吸道症状。从患者症状和胸部影像学分析，

临床诊断“肺炎”明确。

思路2:临床上，急性起病的“发热、肺部阴影"原因以肺炎最常见。但是，肺炎需要和

其他可以引起“发热、肺部阴影”的病因作鉴别，包括：肺癌伴阻塞性肺炎（单纯肺癌一般

不发热）、肺栓塞（一般不发热，即使发热多为中度热）、结缔组织病肺部表现（比较常见的

有：急性狼疮性肺炎、干燥综合征间质性肺炎、系统性硬化病间质性肺炎、多发性肌炎和皮

肌炎肺部病变、类风湿关节炎胸膜炎等）。

思路3:诊断肺炎胸部CT是否优于胸片？答案是肯定的。胸部CT,特别是高分辨CT可

以发现早期肺部很淡的片状阴影和磨玻璃影以及微小病变；可以辨识隐藏在心影后面的肺部

阴影；对于肺部阴影可以给出更详细的影像学信息，如更准确定位、了解病变范围和性状、

判断胸水和胸膜病变；另外，可以帮助识别纵隔和肺门淋巴结。但是，因为胸部CT费用

高，射线量大，临床要严格掌握指征，避免重复检查CL

入院后实验室检查：AST413U/L,ALT578U/L,LDH1093U/L,PCT0.31ng/mlo胸部CT显

示双肺多肺段磨玻璃样渗出影，并沿肺外围和支气管小叶分布，部分融合成片（图6-3-2）。

图6-3-2胸部CT：双肺多肺段磨玻璃样渗出影，并沿肺外围和支气管小叶分布，部分融

合成片

【问题2］在急诊或者门诊如何对患者病情作出判断？

思路：年龄，生命体征和实验室检查是判断肺炎严重程度的主要依据。肺炎严重程度评分

（pneumoniaseverityindex,PSI）和CURB65评分是两个最常用的评价标准（见"社区获得

性肺炎”节）。但PSI和CURB-65评分常低估流感病毒肺炎的死亡风险和严重程度，最新

研究发现氧合指数结合外周血淋巴细胞绝对值减低预测流感病毒肺炎死亡风险优于CURB-

65和PSL

发热门诊医生查体发现：患者神志清楚、精神弱，血压80/40mmHg,心率140次/分，呼

吸频率40次/分，储氧面罩吸氧条件下SpO28596~90机虽然患者病情危重，但是根据

CURB-65评分只有2分（呼吸频率大于30次/分，收缩压小于90mmHg）,肺炎相关死亡

危险性属于中度危险。其实，决定这个患者预后重要参数是低氧合指数（＜100mmHg）。

【问题3】外院已经接受了3天抗生素治疗，为什么治疗无效？

思路1：与肺炎X线延迟吸收加以区别。影像学改变常落后于临床变化是很常见的现象。

很多肺炎患者，尤其有基础病的老年人，经过规范抗生素治疗3~5天后症状好转，但是影

像学表现加重或并发胸腔积液，这并不意味着治疗无效。

肺泡灌洗液是最佳标本，但是临床采集困难。如果患者无痰，也没有气管插管，采集上呼

吸道标本也是可取的，但是尽量采集鼻咽拭子和鼻咽抽吸物。因为咽拭子的检出率最低。

另外，还可以采集急性期和恢复期双份血清，进行抗体险测。

思路2:病毒性肺炎哪种病原学检查方法最佳？

目前，病毒诊断方法可归结为四类：细胞培养法、直接镜检法、核酸检测法及血清学检测法。

(1)细胞培养方法一直被认为是分离和鉴定病毒的“金标准”。这种方法模拟病毒的自然

扩增过程，通过观察细胞病变同时检测多种不同病毒，并有望发现未知病毒，获得毒株，研

究其生理特性和致病机制，由于传统的细胞培养法需要的细胞种类多，所需时间5~7天

甚至更长，操作过程较为烦琐，所以这种方法未广泛应用于临床病毒诊断。

(2)直接镜检不需要等待病毒繁殖，属于快速检测法。临床标本经过简单的处理后可以直

接在电子显微镜下观察，寻找病毒颗粒。虽然电镜较为昂贵，要求观察人员经验丰富，较

其他检测方法敏感度低，当病毒颗粒浓度达到10s~108时，应用电镜的方法才可以检测到，

但电镜法仍是检测临床标本病毒的常见快速的检测方法。

(3)血清学诊断是检测宿主血清病毒特异性抗体的诊断方法。宿主体内抗体的出现需要一

定时间，在感染的初期很难检测到，所以血清学检测不适用于早期诊断，常常作为病毒诊断

的辅助工具。

(4)临床实验室中应用最为广泛的是Real-timePCR技术。由于PCR技术需要的时间短，

敏感性特异性高，所以这种方法最为临床诊断实验室所青睐。

患者鼻咽拭子和痰标本甲型H1N1流感病毒核酸阳性。

因此，甲型H1N1流感病毒性肺炎诊断明确。

【问题6】病毒性肺炎能否通过肺组织病理确诊？

思路：病毒性肺炎通常表现为淋巴细胞浸润为主的间质性肺炎。肺组织病理可以作为辅助

诊断方法，如果结合电镜、免疫组化和原位杂交，可以确诊病毒性肺炎。

(1)呼吸道合胞病毒致死性病例尸解显示支气管和肺泡间质有肺泡吞噬细胞和单核细胞浸

润，在支气管周围也经常看到CD3♦淋巴细胞。

(2)鼻病毒肺炎可见肺泡上皮细胞增生和脱落现象，免疫组化方法发现肺泡上皮和吞噬细

胞内有鼻病毒抗原。

(3)人类偏肺病毒致死性肺炎显示双侧出血性支气管肺炎。

(4)致死性SARS和H5N1禽流感感染病例的组织病理的改变十分类似，其特征为弥漫性

肺泡损伤，肺泡上皮细胞脱落、水肿和透明膜的形成.

(5)2009年H1N1流感病毒感染的死亡病例中也显示弥漫性肺泡损伤，不仅如此，还看

到坏死性细支气管炎，伴肺泡出血的弥漫性肺泡损伤，肺泡间质水肿、透明膜的形成，肺泡

II型上皮细胞的增生和支气管壁的坏死。

【问题7］病毒性肺炎抗病毒治疗方案？

思路1:流感病毒性肺炎的抗病毒治疗？

所有流感病毒性肺炎均需要抗病毒治疗。抗病毒治疗越早越好，根据流感流行病学史和临

床实验室检查结果，对于疑似流感病毒性肺炎，不需要等待病原学确诊结果就应该抗病毒治

疗。因为，早用抗病毒治疗可以最大程度保护患者，降低病死率。证据来自国际多中心PRIDE

研究(大流感后抗病毒疗效)，该研究结果于2014年3月在国际知名杂志《柳叶刀一呼吸

病》发表并配发述评。研究纳入了全球78个医学中心29000例住院H1N1流感病例。

与未使用抗病毒患者比较，使用奥司他韦组病死率可以降低25%；如果在发病48小时内使

用奥司他韦，病死率可以降低50以

神经氨酸酶抑制剂是目前最有效的抗流感病毒药物°对于流感病毒肺炎，吸入剂扎纳米韦

并不适用，可以考虑口服奥司他韦和静脉帕拉米韦。

思路2:流感病毒以外的其他呼吸道病毒性肺炎的抗病毒治疗？

对于其他呼吸道病毒性肺炎，可选择的抗病毒药物少，治疗经验更少。RSV病毒性肺炎可

以选择利巴韦林（口服或者静脉）；腺病毒肺炎可以选择西多福韦（静脉）；E