2026年特殊检查自费项目知情告知书

2026年特殊检查自费项目知情告知书一、告知依据与告知原则本告知书依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、《医疗机构管理条例》第三十三条、《医疗纠纷预防和处理条例》第十三条制定。凡属于基本医疗保险支付范围之外、或超出医保限定支付条件、或由患者个体化诊疗需求所产生的特殊检查项目，在实施前必须履行书面告知义务。告知原则为三条底线：•先告知、后收费、再检查。未取得患者或法定代理人签字确认的，一律不得实施自费特殊检查项目，不得先行记账或收费。•真实、准确、不误导。告知内容必须与实际执行的检查项目、计价标准完全一致。禁止将医保内项目混同为自费项目告知，禁止拆分项目重复收费。•留痕可追溯。本告知书一式两份，医方与患方各执一份，医疗机构保存期限不得少于病历保存期限（自患者最后一次就诊之日起不少于15年）。本告知书适用于2026年1月1日至2026年12月31日期间，在本院实施的所有特殊检查自费项目（以下简称"本项目"）。二、告知对象与告知时机2.1告知对象•患者本人具备完全民事行为能力的，告知对象为患者本人，由其本人签字确认。•患者为未成年人、无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，告知对象为其监护人；监护人无法到场时，须由其书面授权的代理人代签，授权委托书存入病历。•患者因疾病导致意识不清或无法表达意愿的，按《医疗机构管理条例》第三十三条执行，向其近亲属说明并取得书面同意；无近亲属或近亲属无法联系的，由主治医师提出医疗处置方案，经科室主任批准后实施，并在病历中如实记录。2.2告知时机告知场景告知完成时限执行人门急诊医师开具检查单当日检查实施前至少30分钟开具检查单的医师住院患者计划性检查检查实施前1个工作日（急诊手术及抢救除外）责任护士核对、主治医师确认健康体检加项缴费登记前体检中心医师急危重症抢救中的检查抢救结束后6小时内补办，病历中注明"紧急告知"参与抢救的医师2.3告知方式采用书面告知+口头讲解双重方式。医师或护士须当面逐项向患者或其委托人说明，口头讲解时使用的语言应避免过度专业术语，确保对方理解以下四个问题：检查目的是什么、为什么需要自费、费用总额是多少、不做的后果是什么。对方提出问题应当场解答并在告知书"患者提问与解答记录"栏中如实登记。三、2026年特殊检查自费项目清单与费用标准3.1费用构成说明•计价依据：本项目收费依据××省（市）医疗保障局、卫生健康委员会发布的《××省（市）2026年公立医疗机构医疗服务项目价格调整方案》及本院物价备案表执行。•价格公示：本清单所列价格为最高限价，实际收费以缴费当日医院公示价格为准。价格发生调整的，按"开单日价格与缴费日价格孰低"原则执行。•医保衔接说明：下列项目中部分项目在医保目录内但属于"限定支付范围"（如限定适应症、限定次数），超出限定条件的费用由患者自费。医疗收费票据上会加盖"自费"标识，患者可据此向商业保险公司申请理赔。3.2项目分类与价目明细序号检查项目名称检查内容说明计价单位2026年参考价格（元）自费原因医保/商保属性1全身PET-CT（PET/CT显像）18F-FDG全身肿瘤代谢显像，含CT定位及图像融合，不含造影剂次6800~7800医保目录外多数商保可报销2高档彩色多普勒超声（≥5个部位）同一超声检查时段内完成≥5个解剖部位的彩色多普勒超声检查次800~1200超出医保"单次检查≤3部位"限定视保单条款3心脏冠状动脉CTA（128层及以上）128层及以上螺旋CT冠状动脉成像，含增强扫描与三维重建，不含造影剂费用次1500~2200超出医保限定支付次数（每年限1次）视保单条款43.0T核磁共振波谱分析（MRS）在常规MRI基础上加做波谱分析序列，鉴别肿瘤复发与放射性坏死次1200~1800医保目录外视保单条款5基因检测-肿瘤靶向用药Panel（≥500基因）二代测序法检测肿瘤组织或ctDNA，覆盖≥500个与靶向/免疫治疗相关基因次9800~16800医保目录外部分商保可报销6无痛胃肠镜联合检查（含麻醉）静脉全身麻醉下完成胃镜+结肠镜检查，含麻醉费、监护费及苏醒复苏费次1800~2600麻醉费及联合检查超出医保支付范围视保单条款7胶囊内镜（小肠）吞服式胶囊内镜完成全小肠黏膜检查，含图像分析报告次3500~4500医保目录外视保单条款8左心声学造影经外周静脉注射造影剂行左心腔及心肌灌注超声造影次600~900医保目录外视保单条款9胎儿系统超声筛查-Ⅲ级孕20~24周系统性胎儿结构筛查，含胎儿超声心动图，检查时间≥30分钟次500~800超出医保常规产前检查支付范围多数商保不报销10多导睡眠呼吸监测（≥7小时）全夜≥7小时多导睡眠监测，含脑电、眼电、下颌肌电、心电、呼吸、血氧及腿动通道次900~1300超出医保年度限定次数视保单条款价格说明：上表所列"参考价格"为按××省（市）2025年价格备案数据推算的估算区间，实际以2026年院内公示价为准，患者签字前务必核对缴费系统显示的实际金额。上表未列出的检查项目，以医师开具检查单时提供的《自费项目单次告知单》为准。3.3组合项目的费用计算规则组合项目按单项价格累加计算，不设打包优惠。例如"心脏冠状动脉CTA"加做"主动脉全程CTA"时，按两个独立项目分别计价。同一检查部位同时进行平扫与增强扫描的，按增强扫描一个项目计价，不再收取平扫费用。四、替代方案与选择权说明4.1医保内替代方案对照自费项目医保内替代方案替代方案的局限性优先建议全身PET-CT全身骨显像ECT+胸部/腹部增强CT分次检查ECT空间分辨率低，对小病灶（<1cm）敏感性差；分次检查需多次就诊，总等待时间增加约5~7天已知恶性肿瘤分期、疗效评估——优先PET-CT；单纯骨转移筛查——优先ECT+CT≥5部位彩超分两次开单，每次≤3部位分次检查需分别排队、分别出报告，总耗时增加；部分部位（如血管+腹部+小器官）分次检查可能遗漏关联病变需要同时评估多个系统的初诊患者——优先一次完成冠脉CTA常规冠脉造影（CAG，医保内）CAG为有创操作，存在穿刺点出血、造影剂肾病、血管损伤风险，需住院完成门诊怀疑冠心病、病变程度未明——优先CTA筛查；CTA提示重度狭窄——再行CAG3.0TMRS常规增强MRI（医保内）无法区分肿瘤复发与放射性坏死，可能造成误判脑胶质瘤术后复查——优先MRS无痛胃肠镜普通胃肠镜（医保内）检查过程中患者可有明显恶心、腹痛，部分患者无法耐受导致检查中断耐受性差、焦虑明显、预计操作时间>30分钟——优先无痛胶囊内镜小肠钡餐造影（医保内）钡餐对小肠黏膜病变漏诊率高达30%~50%，无法发现平坦型病变疑似小肠出血、克罗恩病——优先胶囊内镜4.2拒绝检查的权利患者有权拒绝本告知书所列的任何自费项目，拒绝不影响其接受其他医保内诊疗服务。医师应如实告知"不检查可能延误诊断、导致病情进展"等后果，但不得以任何形式强制、诱导患者接受自费检查。拒绝检查的，患方须在本告知书"患者意见"栏签署"不同意以上检查项目"，医方不得以未做检查为由拒绝后续诊疗。五、医疗风险与注意事项告知5.1按风险等级分级告知以下各级风险的告知内容必须逐条如实向患者说明，不得省略。5.1.1低风险项目（风险率<1%）适用项目：常规超声、3.0TMRI平扫、胶囊内镜、多导睡眠监测。•检查过程本身通常无明显不适。胶囊内镜存在1%~2%的滞留率，即胶囊未能通过肠道，多可自行排出，若滞留超过2周需内镜下取出。•睡眠监测需在头部、胸部粘贴多个电极，部分敏感皮肤可能出现局部电极接触性皮炎，表现为贴附处发红、瘙痒，一般24~48小时内自行消退。5.1.2中风险项目（风险率1%~5%）适用项目：无痛胃肠镜（含静脉麻醉）、各类增强CT/增强MRI（含造影剂）、≥5部位彩超中的血管超声检查。•静脉麻醉相关风险：麻醉药物过敏反应发生率约0.1%~0.3%，表现为皮疹、血压下降，极少数需药物干预；检查中可能发生一过性血氧饱和度下降，需面罩给氧。•造影剂相关风险（碘对比剂）：轻度不良反应（恶心、荨麻疹）发生率1%~3%，多在注射后20分钟内出现；中重度过敏反应（喉头水肿、支气管痉挛、过敏性休克）发生率0.04%~0.2%。肾功能不全患者使用碘对比剂存在造影剂肾病风险，发生率约2%~5%。含钆对比剂（用于增强MRI）存在钆沉积风险，多次使用后肾源性系统性纤维化发生率极低（<0.01%）但后果严重。•冠状动脉CTA需控制心率≤70次/分，若静息心率不达标需使用β受体阻滞剂，可能出现一过性低血压或心动过缓。5.1.3高风险项目（风险率>5%或后果严重）适用项目：全身PET-CT（含辐射暴露）、基因检测（含心理与伦理风险）。•辐射暴露风险（PET-CT）：一次全身PET-CT的有效辐射剂量约为10~25mSv，相当于连续做250~600次胸部X光平片的辐射量，约为公众年自然本底辐射（2.4mSv）的4~10倍。致癌理论风险增加约0.05%~0.1%（据国际放射防护委员会ICRP第103号报告推算）。孕妇、备孕半年内者原则上不建议行此项检查。•基因检测风险：检测结果可能提示目前无法干预的基因变异，可能引发焦虑；部分基因信息（如胚系突变）对亲属具有提示意义，可能对家庭关系产生影响；基因数据涉及个人隐私，本院承诺按《中华人民共和国个人信息保护法》及《人类遗传资源管理条例》严格保管，不向第三方泄露，但患者应知悉"基因信息一旦生成无法撤回"的特性。5.2风险演化路径与阻断措施示例一：碘造影剂过敏反应•演化路径：注射碘对比剂→对比剂与体内肥大细胞、嗜碱性粒细胞结合→释放组胺等过敏介质→支气管平滑肌痉挛、血管通透性增加、外周血管扩张→喉头水肿+血压下降→过敏性休克→心搏骤停。•触发条件：既往有碘对比剂过敏史、哮喘病史、严重过敏体质、正在服用β受体阻滞剂。•阻断措施：检查前询问过敏史（必问项）；备好抢救车及肾上腺素；注射后留观30分钟，不得提前离开；一旦出现，立即停止注射，给予肾上腺素0.3~0.5mg肌注，建立静脉通道，启动院内急救小组。示例二：无痛胃肠镜麻醉意外•演化路径：静脉推注丙泊酚→呼吸中枢抑制→舌根后坠→气道梗阻→血氧饱和度下降→低氧血症→心律失常、心搏骤停。•触发条件：肥胖（BMI>30）、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、高龄（>75岁）、饱胃、未禁食禁饮。•阻断措施：术前严格禁食8小时、禁饮4小时；麻醉前必须确认气道评估结果；常规鼻导管吸氧（2~4L/min）；持续监测脉搏血氧饱和度及呼气末二氧化碳；检查完成后在复苏区观察至Aldrete评分≥9分方可离院，离院时间距检查结束不少于30分钟。5.3检查前后注意事项明细表项目检查前准备检查中配合要点检查后注意事项全身PET-CT检查前6小时禁食，可饮白开水；血糖控制在11.1mmol/L以下；穿金属-free衣物；注射显像剂后静卧45~60分钟检查时间约20~30分钟，保持体位不动，按指令屏气检查后24小时内避免与孕妇、婴幼儿近距离（<1m）长时间接触；多饮水促进显像剂排出冠脉CTA心率>70次/分者遵医嘱口服β受体阻滞剂；肾功能异常者需提前评估注射造影剂时有全身发热感属正常；扫描时双臂上举，按指令屏气（每次约10~15秒）留观30分钟无不适后方可离开；24小时内多饮水（≥2000ml）；穿刺点按压10分钟无痛胃肠镜胃镜：禁食8小时、禁饮4小时；肠镜：检查前1天流质饮食，按医嘱服用泻药清空肠道，直至排出清水样便麻醉后无感觉；检查中由麻醉医师全程监护检查后24小时内不得驾驶机动车辆、高空作业、签署法律文件；肠镜后如出现剧烈腹痛、便血立即返院胶囊内镜检查前12小时禁食、禁烟；前1天晚餐流质吞服胶囊后2小时内禁水；4小时后可进少量流质；8小时后可正常饮食穿戴记录仪期间避免剧烈运动、远离强磁场；排便后观察胶囊是否排出；若2周内未排出，需拍腹部平片确认位置六、退费与变更规则6.1可全额退费情形•缴费后、检查实施前，患者主动取消检查：凭缴费凭证经开具医师签字确认后，全额退费，退费时限不超过3个工作日。•因医院设备故障、停诊等医方原因导致检查无法按预约时间实施的，可全额退费，或免费改约至7日内任一有号源时段。•检查完成后因图像质量不合格（设备故障、患者无法配合等）无法满足诊断要求且不能当场重扫的，退还该检查项费用的70%，剩余30%为已发生的设备耗材及人工成本。6.2不予退费情形•检查已按规范实施完毕并出具诊断报告，患者以"检查结果无异常"为由要求退费的，不予退还。•无痛胃肠镜已实施麻醉诱导（即已注射麻醉药物），患者因不能耐受要求中止检查的，已发生费用不予退还。•患者在检查过程中因自身原因（未按要求禁食、隐瞒过敏史、不配合体位指令）导致检查失败的，不退费；需重新检查的按新项目重新缴费。6.3退费流程1.患者携带原始缴费票据、本告知书患方联原件，至开具检查单科室领取《退费申请单》。2.经治医师在申请单上注明退费原因及"检查是否已实施"。3.科室负责人签字后，患者持单至财务收费窗口办理退费。4.已实施但不符合退费条件的，窗口工作人员当面说明不予退费依据并出具书面说明。七、患者知情确认栏7.1患者意见栏本人确认：经治医师已就上述检查项目的目的、方法、费用构成、替代方案、风险与注意事项等内容，以口头及书面形式向本人进行了充分告知，本人已充分理解，包括但不限于：•该检查为自费项目，基本医疗保险不予支付，费用为人民币（大写）\\\\\\\\\\元（¥\\\\\\\\.\\）；•该检查项目无法替代的诊疗价值，以及拒绝检查可能导致的后果；•检查过程中可能出现的医疗风险及应对措施；•检查后注意事项及退费规则。本人意见（三选一，请在□内打"√"）：•□同意实施上述特殊检查自费项目，自愿承担相应费用。•□同意实施其中部分项目（具体项目：\\\\\\\\\\），其余项目不同意。•□不同意实施上述任何检查项目。我已被告知拒绝检查可能导致诊断延误及治疗延误的后果，我自行承担相应责任。患者/法定代理人签名：\\\\\\\\\\与患者关系：\\\\\\\_身份证号（或出生日期）：\\\\\\\\\\\\\\联系电话：138\\\\\\\\签名日期：\\\\\\年\\\月\\\日时间：\\\\时\\\_分7.2医方告知人栏告知医师/护士签名：\\\\\\\\\\科室：\\\\\\工号：\\\\\\告知日期：\\\\\\年\\\月\\\日时间：\\\\时\\\_分7.3患者提问与解答记录栏序号患者提问解答人解答摘要解答时间1（例）这个检查医保能报销多少？告知医师本项目属医保目录外，医保不支付，可凭票据向商业保险申请理赔2026-XX-XX09:1523八、附则8.1争议处理患者对本告知书内容、收费金额或告知程序有异议的，可按以下途径解决：1.向本院医患关系办公室投诉（电话：0XX-XXXX-XXXX，工作时间受理，15分钟内响应，5个工作日内书面答复）；2.向属地卫生健康行政部门申请调解；3.向人民法院提起民事诉讼。8.2文书保存本告知书医方联存入病历，患方联由患者或家属自行保管。补办告知的，必须在病历中注明"该检查已实施完毕后补办，时间为紧急抢救后X小时"。8.3效力范围本告知书仅对所列检查项目的费用负担与医疗风险作出告知，不构成院方对检查结果的任何承诺。医学检查存在客观局限性，阴性结果不能完全排除微小病变的存在（如PET-CT对<5mm病灶具有一定的假阴性率），特此说明。九、附录A：特殊检查自费项目告知流程规范（SOP）适用范围：本流程适用于所有自费特殊检查项目的告知实施。流程节点：1.医师开具检查单时，在HIS系统中勾选"自费项目"，系统自动弹出对应告知书模板。2.医师打印告知书一式两份，填写患者基本信息、检查项目及预估费用（系统带入）。3.医师或指定护士进行口头讲解，讲解内容包括：检查目的、自费原因、风险、替代方案。讲解全程应使用患方可理解的语言。4.患方提问与解答（如有），解答内容如实记录。5.患方签署意见并签名，医方告知人签名，各存一份。6.收费窗口核对告知书患方联与HIS系统信息一致性后收费。7.检查科室核对告知书、缴费票据、检查申请单"三证一致"后安排检查。8.检查完成后，告知书医方联随检查记录归档至病案室。质量控制要点：•每月由医务科按5%比例抽查告知书填写完整率（应达100%），缺项率超2%的科室须在5个工作日内提交整改报告；•收费处发现未附告知书即要求缴费的，一律拒