2026版 造血干细胞移植后CMV感染与CMV病防治策略

造血干细胞移植后CMV感染与CMV病防治策略重要区分：CMV感染=CMVDNA血症（仅核酸阳性，无器官损伤）；CMV病=CMV感染伴终末器官损伤（肺炎、胃肠炎、视网膜炎、肝炎等）；自体HSCT总体风险低，本策略重点针对异基因HSCT（allo‑HSCT）。一、移植前风险分层与基线筛查1.供受者CMV血清学（IgG）分型（核心风险分层）R⁺（受者阳性）：最高危，移植后再激活最常见；D⁻R⁺（供者阴性、受者阳性）属于极高危，易出现难治CMVD⁺R⁻：存在原发CMV感染风险D⁻R⁻：低危，极少发生CMV再激活高危因素：单倍型/非亲缘/脐血移植、≥2级aGVHD、ATG/阿伦单抗、移植后环磷酰胺PT‑Cy、大剂量糖皮质激素、免疫重建延迟。2.移植前准备D⁻R⁻患者：血制品使用CMV阴性或去白滤过红细胞/血小板，预防输血相关原发CMV感染。高危患者移植前告知CMV风险，基线留取CMVDNA、CMV特异性T细胞免疫（CMI）基线。二、监测方案（2026推荐：血浆CMVqPCR为首选）移植后0~100天（高危窗口期）：每周1次血浆CMV‑DNA高危人群（单倍型、GVHD、激素/ATG）：延长监测至移植后6~12个月；出现GVHD、免疫抑制剂加量时恢复每周监测。来特莫韦一级预防人群：仍需定期监测，重点警惕迟发性CMV再激活（移植100天后突破血症）。CMV特异性细胞免疫（CMI，CMVpp65/IE‑1特异性T细胞）：用于风险分层、指导停药、判断复发风险，不作为常规筛查，适合高复发、难治病例评估。一旦出现发热、肺炎、腹泻、消化道出血、视力下降：尽快同步检测外周血+受累组织标本CMV核酸，区分单纯病毒血症vsCMV器官病。三、预防策略：一级预防（来特莫韦时代）+抢先治疗双轨模式方案A：一级预防（首选用于R⁺allo‑HSCT）来特莫韦（Letermovir，末端酶抑制剂，不骨髓抑制、肾毒性低）启动：移植后28天内开始，标准疗程至移植后100天；极高危（D⁻R⁺、重度GVHD）延长至移植后180~200天。适用：CMVIgG阳性受者异基因移植。注意：来特莫韦仅抑制病毒组装释放，不直接清除已存在病毒；用药期间仍可出现低水平CMVDNA血症（突破感染），需按阈值评估是否转为抢先治疗。不推荐：更昔洛韦常规一级预防（骨髓抑制重）；CMV免疫球蛋白常规预防。方案B：抢先治疗（PreemptiveTherapy，既往主流，现在多用于不适合来特莫韦或来特莫韦突破血症）原理：定期监测，检出CMVDNA达到中心阈值但尚未出现器官症状时启动抗病毒，阻止进展为CMV病。

阈值：各移植中心依据试剂（血浆/全血）自定；血浆qPCR持续阳性或拷贝数升高/倍增是启动信号。一线：更昔洛韦（静脉）/缬更昔洛韦（口服）；注意骨髓抑制。不耐受（粒细胞重度减少）：换用膦甲酸钠（肾毒性）。疗程：直至连续2次血浆CMVDNA阴性，一般至少2周，逐步减量。2026共识要点：来特莫韦一级预防显著降低临床显著CMV感染；但会推迟CMV特异性免疫重建，移植100天后迟发再激活增多，不能完全停止监测。四、CMV病（终末器官CMV疾病）的治疗CMV病（肺炎、胃肠道CMV病、CMV视网膜炎、肝炎等）属于确诊CMV器官损伤，不是单纯病毒血症，需要更强抗病毒+尽可能减免疫抑制剂。一线首选：静脉更昔洛韦诱导治疗：足量，至少2~3周；病毒载量下降、临床症状改善后改为维持治疗。维持至症状消失、CMVDNA持续阴性；总疗程通常≥4周，部分患者需要二级预防。更昔洛韦不耐受（重度骨髓抑制）：膦甲酸钠，严密监测肾功能、电解质。难治/耐药CMV病（UL97/UL54突变）：马立巴韦Maribavir（口服UL97激酶抑制剂），为2025–2026国内指南推荐一线用于难治耐药CMV感染/CMV病，骨髓抑制、肾毒性显著低于传统二线药物；味觉障碍是最常见不良反应。辅助：CMV特异性T细胞输注（CMV‑CTL），用于反复复发、难治、药物不耐受的CMV病，属于细胞免疫治疗手段。支持：在GVHD可控前提下，尽量下调糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂（免疫抑制是CMV病持续最核心因素）。五、难治/耐药CMV感染管理（2025难治耐药CMV共识）定义：足量有效抗病毒治疗≥2周，CMVDNA持续不降/持续升高；或检出耐药突变（UL97、UL54）。处理步骤：评估并尽可能减低免疫抑制强度；送检CMV耐药基因测序；优先换用马立巴韦；备选：膦甲酸钠、西多福韦（肾毒性大）；联合CMV特异性T细胞输注；持续监测病毒载量，警惕多重耐药。六、二级预防（CMV清除后防复发）CMV病或高载量病毒血症经治疗转阴后，高危患者（持续免疫抑制、活动性GVHD）予二级预防：可选用缬更昔洛韦、来特莫韦，直至免疫重建（CMV特异性T细胞恢复、免疫抑制剂显著减量）。七、自体HSCT的CMV管理自体移植CMV再激活风险显著低于异基因，一般不常规一级预防；仅高危自体移植（CD34分选、二次移植、CD19CAR‑T联合移植）定期监测，出现CMV血症时启动抢先治疗。八、2026关键更新要点总结来特莫韦成为R⁺异基因移植一级预防首选，但不可取消监测，重视10天后迟发CMV再激活；马立巴韦作为难治/耐药CMV感染/CMV病的优选新药，毒性优于膦甲酸钠/西多福韦；CMV特异性细胞免疫（CMI）更多用于个体化评估、指导停药、预判复发，不再是科研工具；管理范式转变：风险分层+免疫状态+病毒载量动态联合评估，不再单纯依靠固定拷贝阈值；核心原则：免疫