2017压疮预防及护理

2017压疮预防及护理一、压力性损伤（压疮）的核心概念与2017年分期标准压力性损伤是2017年NPUAP（美国国家压疮咨询委员会）更新术语后提出的更精准表述，指皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，由压力或压力联合剪切力引起。原“压疮”术语因无法涵盖黏膜损伤等情况被替代，但临床仍习惯结合“压疮”俗称便于沟通。（一）2017年最新分期标准1.1期压力性损伤：皮肤完整，局部出现指压不变白的红斑（深色皮肤可能表现为局部温度、硬度或感觉改变），与周围组织有明显差异，提示潜在的软组织损伤。2.2期压力性损伤：表皮和/或真皮缺失，创面呈粉红色或红色，湿润，可能表现为完整或破裂的血清性水疱，无腐肉或焦痂。3.3期压力性损伤：全层皮肤缺失，可见脂肪组织，但未暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带或骨骼，可有腐肉但不掩盖组织缺损深度。4.4期压力性损伤：全层皮肤和组织缺失，暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨骼，常伴腐肉或焦痂。5.不可分期压力性损伤：全层皮肤和组织缺失，创面基底部被腐肉（黄色、棕褐色或灰色）和/或焦痂（黑色或棕褐色）覆盖，无法确认损伤深度。6.深部组织压力性损伤：皮肤完整或非完整，局部呈现持续的非苍白性红斑、紫色或褐红色，或表皮分离后显示暗紫色创面或血疱，提示皮下软组织的深部损伤。（二）与旧版分期的关键区别2017年标准更强调“压力性损伤”的动态演变特性，新增“深部组织损伤”独立分期，并明确不可分期需在清除腐痂后重新评估深度，避免因覆盖物误判分期。二、压力性损伤高危因素评估与风险预警有效预防的前提是精准识别高危人群，需结合量化评估工具与临床观察。（一）常用评估工具——Braden量表Braden量表是2017指南推荐的主要评估工具，包含6个维度（感知觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力/剪切力），总分6-23分，分值越低风险越高：15-18分（低风险）、13-14分（中风险）、10-12分（高风险）、≤9分（极高风险）。（二）动态评估时机与重点人群1.入院/转入2小时内完成首次评估；病情变化（如手术、休克、意识改变）或治疗调整（如使用约束带、镇静剂）后立即复评；长期卧床患者至少每3天复评1次。2.重点人群包括：神经功能障碍（截瘫、昏迷）、老年（≥65岁且BMI＜20）、营养不良（血清白蛋白＜30g/L）、大小便失禁（每日≥3次）、使用医疗设备（如牵引架、呼吸机面罩）压迫皮肤者。（三）风险预警与干预触发当Braden评分≤12分时，需启动“压疮预警单”，在病历、床头卡标注高危标识，并立即落实预防措施；评分≤9分时，需上报护理部，组织多学科会诊（含营养科、康复科）。三、压力性损伤的三级预防体系与具体措施2017指南强调“预防优先于治疗”，需构建“基础预防-重点强化-专科干预”的三级体系。（一）一级预防：所有患者的基础防护措施1.体位管理与压力再分布（1）翻身间隔：意识清醒者每2小时翻身1次，昏迷/瘫痪者每1-1.5小时翻身1次；翻身时采用30°侧卧位（避免90°侧卧位增加坐骨结节压力），使用软枕垫高背部、双膝间及脚踝，避免骨隆突处直接接触。（2）体位转换技巧：翻身时需多人协作，避免拖拽（剪切力是压疮主因之一），可使用滑板或移位床单辅助；轮椅使用者每15分钟自行/协助抬臀30秒，减轻坐骨结节压力。2.皮肤清洁与保湿护理（1）清洁：每日用温水（38-40℃）轻柔擦拭皮肤，避免使用刺激性肥皂；大小便失禁者需及时清理，用pH值5.5-6.5的皮肤清洁剂（如含甘油、维生素E的护理液）清洗，待干后涂抹皮肤保护剂（如含氧化锌的软膏）。（2）保湿：干燥皮肤每日涂抹不含酒精的保湿乳（如含神经酰胺的乳液），避免因干燥导致皮肤脆性增加。3.营养支持与全身管理（1）营养评估：通过血清前白蛋白（理想值＞200mg/L）、转铁蛋白（2-4g/L）判断营养状态；高风险患者每日蛋白质摄入量需达1.25-1.5g/kg（如60kg患者需75-90g），热量30-35kcal/kg。（2）营养补充：无法经口进食者，优先选择鼻饲高蛋白匀浆膳（如每100ml含5g蛋白质）；严重低蛋白血症（＜25g/L）需静脉补充人血白蛋白，同时监测电解质（尤其血钾、血钠）。（二）二级预防：中高风险患者的强化措施1.压力缓解工具的使用（1）气垫床：高风险患者（Braden≤12分）需使用动态充气式气垫床（压力≤32mmHg），每10-15分钟交替充气，降低骨隆突处压强；不可使用普通海绵垫（压力分布不均）。（2）减压敷料：骨隆突处（如骶尾部、足跟）可预贴硅胶泡沫敷料（如3MTegaderm泡沫敷料），厚度≥3mm，通过分散压力降低局部压强30%-50%。2.剪切力与摩擦力控制（1）床头抬高≤30°（避免＞45°增加骶尾部剪切力）；需半卧位时，在腘窝下垫软枕，避免大腿下滑产生剪切力。（2）床单保持平整无皱褶，使用棉质或丝滑材质（摩擦系数＜0.3）；更换床单时需将患者抬离床面，避免拖拽。（三）三级预防：已发生损伤患者的针对性干预1.1期压力性损伤护理（1）重点：去除压力源，促进血液循环。（2）措施：每小时检查皮肤1次，保持局部干燥；用指腹环形按摩红斑周围（避免直接按摩红斑处，防止加重损伤）；可使用水胶体敷料（如康乐保透明贴）覆盖，通过微环境调节促进修复。2.2期压力性损伤护理（1）创面处理：小水疱（直径＜5mm）保持完整，用无菌敷料覆盖；大水疱（直径≥5mm）在无菌操作下低位穿刺抽液（保留疱皮），创面涂抹银离子凝胶（如爱康肤银）后覆盖泡沫敷料。（2）周边皮肤保护：用凡士林软膏涂抹创面周围1-2cm皮肤，防止渗液浸渍。3.3-4期及不可分期压力性损伤护理（1）清创：腐肉较多时首选自溶清创（水胶体敷料覆盖，利用渗液软化腐肉）；感染创面需外科清创（如锐器清创），清除坏死组织至可见新鲜肉芽。（2）敷料选择：渗液多的创面用藻酸盐敷料（如优拓SSD），吸收渗液并形成凝胶保护创面；肉芽生长期用胶原敷料（如美皮康银），促进组织再生；暴露骨骼/肌腱的创面需覆盖含银离子的亲水纤维敷料（如康惠尔银离子），控制感染。（3）负压治疗（NPWT）：4期或难以愈合的3期损伤，可使用负压吸引（压力-80至-125mmHg），每48-72小时更换敷料，促进肉芽生长。4.深部组织损伤护理（1）关键：早期识别，避免按压。（2）措施：用透明薄膜敷料（如3MTegaderm）覆盖，保持局部透气；每2小时观察1次颜色变化（如从紫色转为黑色提示坏死加重），及时联系医生评估是否需手术。四、并发症预防与多学科协作管理压力性损伤常伴随感染、疼痛、营养不良等并发症，需多学科联合干预。（一）感染控制1.创面细菌培养：每7-10天取创面组织（非渗液）做需氧+厌氧菌培养，针对性使用抗生素（如MRSA感染用万古霉素）。2.全身抗感染：体温＞38.5℃或白细胞＞12×10⁹/L时，需静脉使用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦），同时监测C反应蛋白（CRP）变化。（二）疼痛管理1.评估：使用NRS数字评分法（0-10分），疼痛≥4分时需干预。2.措施：换药前30分钟口服非甾体类抗炎药（如对乙酰氨基酚1000mg）；创面疼痛剧烈时，局部喷洒利多卡因喷雾（2%浓度），避免使用含酒精的止痛药（刺激创面）。（三）多学科协作流程1.护理团队：负责日常评估、创面处理、体位管理。2.营养科：制定个性化营养方案（如添加精氨酸、维生素C的营养剂）。3.康复科：指导患者进行被动关节活动（每日2次，每次15分钟），促进血液循环。4.外科：对4期损伤或3个月未愈合的3期损伤，评估是否需皮瓣移植手术。五、健康教育与延续性护理预防效果的持续需依赖患者及家属的参与，需分阶段开展教育。（一）住院期间教育1.示范翻身技巧：用模型床演示30°侧卧位的摆放（背部垫软枕与床面成30°，双膝间夹软枕），指导家属用“抬头-抬肩-抬臀”三步法协助翻身。2.皮肤观察要点：教会家属识别“皮肤发红2小时不消退”“局部温度升高”“触摸有硬结”等早期信号，发现异常立即报告护士。3.营养指导：发放“高蛋白食物清单”（如鸡蛋、鱼肉、豆类），指导家属计算每日蛋白质摄入量（如1个鸡蛋≈6g蛋白质，100g鱼肉≈18g蛋白质）。（二）出院后延续护理1.建立随访档案：出院后第1周、2周、1个月电话随访，询问皮肤状况、翻身执行情况、营养摄入情况。2.家庭护理包发放：包含压力指示贴（贴于骨隆突处，颜色变化提示压力过大）、硅胶减压垫、皮肤清洁剂，附使用说明图。3.社区联动：与患者所在社区卫生服务中心对接，由社区护士每2周上门评估1次，记录Braden评分变化，调整护理方案。六、质量控制与持续改进通过监测指标评估预防效果，推动流程优化。（一）关键监测指标1.压疮发生率：（新发生压疮例数/住院患者总数）×100%，目标≤0.5%（ICU≤1%）。2.高危患者预防措施落实率：（落实翻身、皮肤护理、营养支持的例数/高危患者总数）×100%，目标≥95%。3.压疮愈合率：（愈合例数/发生压疮例数）×100%，3期及以下目标≥80%（6周内），4期目标≥60%（12周内）。（二）质量改进流程1.每月召开压疮管理小组会议，分析不良事件