2026年医保协议试题及答案

2026年医保协议试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，医疗机构申请医保定点应当至少正式运营满多长时间？A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月答案：B解析：医疗机构申请医保定点应正式运营至少3个月，易与6个月混淆。2.下列哪项不属于定点医疗机构应当纳入医保基金支付的医疗费用？A.基本医疗保险药品目录内的甲类药品B.工伤保险基金支付的医疗费用C.符合规定的门诊慢特病费用D.基本医疗保险诊疗项目目录内的项目答案：B解析：应当从工伤保险基金中支付的费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。3.定点医疗机构接诊参保患者时，应当核验参保人有效身份凭证，做到什么？A.人证相符B.仅核验社保卡即可C.无需核验直接办理D.由家属确认即可答案：A4.定点医疗机构将一次连续住院过程人为拆分为两次以上住院的，属于哪种行为？A.分解住院B.挂床住院C.低标准入院D.过度诊疗答案：A5.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构以虚假住院方式骗取医保基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额多少的罚款？A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.10倍以上答案：B解析：条例规定，骗取医保基金支出的，责令退回并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。6.定点零售药店销售处方药时，下列做法正确的是哪项？A.凭定点医疗机构医师处方并由药师审核后销售B.不凭处方直接销售C.仅登记患者信息后销售D.凭互联网医院任意电子图片销售答案：A7.定点医疗机构因违反医保协议被解除服务协议的，自解除协议之日起多长时间内不得再次申请医保定点？A.1年B.2年C.3年D.5年答案：C解析：按规定，被解除协议的医疗机构自解除之日起3年内不得申请医保定点。8.关于医保DRG/DIP支付方式改革，下列理解正确的是哪项？A.完全按项目据实结算，不设支付标准B.按病种、病组分值等确定支付标准，促进合理诊疗C.医疗机构不再需要上传费用明细D.只适用于门诊统筹基金答案：B9.定点医药机构发生下列哪项信息变更时，不需要向经办机构履行协议变更手续？A.法定代表人变更B.单位名称变更C.内部科室负责人调整D.执业地址变更答案：C解析：内部科室负责人调整一般不属于医保协议主体信息变更范围，法定代表人、名称、执业地址等变更需办理协议变更。10.国家组织药品集中采购中选药品，定点医疗机构应优先使用，其约定采购量完成情况与下列哪项挂钩？A.医保资金结余留用B.床位数核定C.医务人员编制D.医疗事故责任答案：A解析：按规定，完成集采约定采购量且合理使用的，可按规定享受医保资金结余留用。11.定点医疗机构使用医保基金支付药品、医用耗材费用，应当做到哪项一致？A.进、销、存B.人、证、卡C.挂号、处方、病历D.门诊、住院、急诊答案：A12.参保人住院期间，定点医疗机构不得以下列哪种理由推诿符合规定的参保患者？A.医保总额控制指标不足B.患者病情复杂C.需要转科治疗D.患者未带身份证答案：A13.下列哪项不属于医保基金不予支付的范围？A.应当由第三人负担的医疗费用B.境外就医费用C.参保人在定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用D.应当由公共卫生负担的费用答案：C14.医保协议双方通常指什么？A.甲方为医疗保障行政部门，乙方为定点医药机构B.甲方为医疗保障经办机构，乙方为定点医药机构C.甲方为财政部门，乙方为医疗机构D.甲方为卫生健康部门，乙方为定点药店答案：B解析：医保服务协议由经办机构与定点医药机构签订，医疗保障行政部门负责监督管理。15.关于定点医药机构信息系统管理，下列做法错误的是哪项？A.按统一标准及时上传医保结算清单B.对信息系统后台数据进行人工修改以通过审核C.设置医保药品、诊疗项目对照与维护制度D.为经办机构提供数据查询接口答案：B16.定点医疗机构应当建立医保基金使用内部管理制度，配备什么人员负责医保管理工作？A.兼职或专职人员B.只需财务人员C.只需临床科室主任D.无需配备专人答案：A17.医疗保障基金飞行检查是指什么？A.预先通知的年度例行检查B.不预先告知的现场监督检查C.仅通过信息系统开展的远程审核D.由定点机构自行组织的内部检查答案：B18.定点医疗机构应当妥善保存参保人员就医记录、费用明细等资料，保存期限不少于几年？A.3年B.5年C.10年D.20年答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构应按约定保存相关凭证、资料等不少于5年。19.下列哪项行为属于“串换药品”？A.将医保目录外药品按目录内药品进行医保结算B.为患者提供超出病情需要的检查C.将一次住院拆分为两次D.诱导轻症患者住院答案：A20.定点零售药店使用医保个人账户资金时，下列哪项做法正确？A.为参保职工结算目录内药品、医用耗材等合规费用B.按一定比例套取现金返还给参保人C.允许非参保人员冒名购药D.专门销售医保不予支付的保健品答案：A二、多项选择题（每题3分，共30分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，下列哪些行为属于欺诈骗取医保基金？A.虚构医药服务B.伪造医疗收费票据C.将医保目录外药品串换为目录内药品结算D.将个人账户资金按规定支付本人住院费用答案：ABC解析：A、B、C均属于骗取医保基金支出行为；D为合规使用个人账户。2.定点医疗机构服务协议一般应包括下列哪些内容？A.医疗服务范围与医保支付范围B.医疗费用结算方式与支付标准C.违约责任与争议处理D.与医疗纠纷无关的免责条款答案：ABC3.下列哪些费用不属于基本医疗保险基金支付范围？A.应当从工伤保险基金中支付的费用B.应当由第三人负担的费用C.应当由公共卫生负担的费用D.在境外就医的费用答案：ABCD解析：社会保险法相关条款规定，以上四项均不纳入基本医疗保险基金支付范围。4.定点医药机构向医保信息平台上传数据时，下列哪些要求是必须遵守的？A.真实、完整、准确B.不得篡改、伪造数据C.确保上传数据与原始凭证一致D.可根据结算需要选择性上传部分项目答案：ABC5.关于国家谈判药品“双通道”管理的正确表述包括哪些？A.将定点零售药店纳入谈判药品供应保障范围B.参保患者可在定点零售药店购药并按规定报销C.定点零售药店应与定点医疗机构实行统一的医保支付标准D.定点零售药店无需核验处方即可销售答案：ABC解析：“双通道”下零售药店仍需凭处方销售谈判药品，并非无需核验。6.定点零售药店出现下列哪些情形可能被解除医保协议？A.伪造、变造处方或药品发票B.以医保名义销售非医保药品并串换结算C.为参保人套取现金提供便利D.因内部装修暂停营业2天且未报告答案：ABC解析：D情节较轻，一般可责令整改，不宜直接解除协议。7.DRG/DIP支付方式下，定点医疗机构可能出现的违规行为有哪些？A.高套病种分组B.低标准入院C.将住院费用分解到门诊结算D.推诿重症患者答案：ABCD8.定点医疗机构医保基金使用自查自纠应当重点排查下列哪些违规行为？A.重复收费B.超标准收费C.分解项目收费D.串换药品、耗材答案：ABCD9.医保经办机构对定点医药机构申报费用的审核可以采取下列哪些方式？A.智能审核B.人工复核C.现场核查D.第三方专业机构协助审核答案：ABCD10.定点医药机构应当建立健全下列哪些管理制度？A.医保基金使用内部管理制度B.财务管理制度C.信息管理制度D.医保政策培训制度答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分）1.定点医疗机构可以因担心医保基金总额不足，要求参保患者自费结算本应由医保支付的住院费用。答案：错误解析：不得以总额控制不足为由推诿符合规定的参保患者，也不得转嫁费用。2.定点医药机构不得通过串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等方式骗取医保基金。答案：正确3.参保职工可以使用医保个人账户为本人购买保健品或养生用品。答案：错误解析：基本医保个人账户不得用于购买保健品、养生用品等非医保支付范围项目。4.定点医药机构在医保协议中被解除后，解除前已经发生的合规医疗费用，经办机构仍应按规定结算。答案：正确5.医疗保障基金飞行检查可以提前告知被检查机构，以便其准备资料。答案：错误解析：飞行检查采取不预先告知的方式。6.定点医疗机构发生法定代表人变更等重大信息变更，不需要通知经办机构。答案：错误解析：重大信息变更应按规定及时向经办机构申请协议变更。7.定点医疗机构应当对医保基金使用情况进行定期自查，发现违规问题应当及时整改并退回违规资金。答案：正确8.医保个人账户可以支付参保人员配偶、父母、子女在定点医疗机构发生的由个人负担的医疗费用，但需按当地规定办理家庭共济。答案：正确解析：按国家及各地门诊共济政策，个人账户可家庭共济使用。9.定点零售药店只要取得药品经营许可证，无需签订医保协议就可以为参保人提供医保结算服务。答案：错误解析：必须签订医保服务协议并纳入定点管理，方可提供医保结算。10.定点医药机构未按规定上传医保费用明细数据的，经办机构可以拒付相关费用。答案：正确解析：协议一般约定，未按规定上传、数据不真实的费用可作为违规费用处理。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述定点医药机构在医保协议履行中应当遵守的主要规定。答案：(1)严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准，不得分解收费、重复收费、超标准收费；(2)核验参保人身份，做到人证相符，不得诱导住院、挂床住院、虚假就医；(3)真实、准确、完整记录医疗服务和费用明细，按规定上传医保结算信息，保存相关凭证不少于5年；(4)优先使用国家集采中选药品和医用耗材，完成约定采购量；(5)建立医保基金使用内部管理制度，开展自查自纠，配合经办机构、行政部门监督检查；(6)不得串换药品、耗材、诊疗项目，不得协助参保人套取现金或骗取基金。解析：以上要点依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及医保服务协议示范文本，答出5点以上即可。2.医保经办机构发现定点医药机构存在违规使用医保基金行为时，可以采取哪些协议处理