低剂量放疗在实体瘤治疗中的应用规范专家共识（2026版）

低剂量放疗在实体瘤治疗中的应用规范专家共识（2026版）【摘要】低剂量放疗（LDRT）作为一种新兴的肿瘤免疫调节策略，其与免疫疗法联用所展现的协同抗肿瘤潜力已在多种实体瘤中得到证实。与以直接肿瘤杀伤作用的传统高剂量放疗不同，LDRT通过促进树突状细胞抗原提呈、增强T细胞浸润、逆转免疫抑制性微环境以及改善肿瘤血管与基质结构，重塑肿瘤免疫微环境，从而提升免疫治疗疗效。临床研究显示，LDRT联合免疫检查点抑制剂、化疗或高剂量放疗，可在非小细胞肺癌、广泛期小细胞肺癌、头颈鳞状细胞癌等实体瘤中提高客观缓解率并改善患者生存，且安全性良好。然而，目前LDRT在适应人群、联合策略、剂量分割、联合时序和靶区设计方面仍缺乏统一规范。《低剂量放疗在实体瘤治疗中的应用规范专家共识（2026版）》基于现有基础研究及临床证据，系统阐述LDRT的机制、临床应用与推荐方案，旨在推动其规范化应用，并为未来临床研究与实践提供参考。【关键词】实体瘤；低剂量放疗；免疫检查点抑制剂；联合策略；靶区勾画；剂量推荐近年来，以免疫检查点抑制剂（immunecheckpointinhibitors，ICIs）为代表的免疫治疗在肿瘤治疗中取得了突破性进展，然而仍有超60%的实体瘤患者对ICIs单药治疗无应答或产生继发性耐药，因此亟须探寻更有效的联合策略［1］。放射治疗能够诱导免疫原性细胞死亡（immunogeniccelldeath，ICD），释放肿瘤特异性抗原，是ICIs治疗的关键联合治疗方式之一［2］。然而，常规高剂量放疗虽可实现良好的局部肿瘤控制，但其临床应用也存在一定局限，例如可能导致T细胞减少，诱发免疫抑制因子释放，从而削弱与ICIs的协同抗肿瘤效应；同时，常规高剂量放疗对肿瘤周围正常组织损伤较大，限制了其在多发病灶或大体积肿瘤中的应用［3］。在目前新兴的适应性免疫放疗策略中，低剂量放疗（low-doseradiotherapy，LDRT）相比常规标准放疗，具有独特的免疫调节潜力，在肿瘤免疫及其他治疗领域展现出较大的治疗潜力。LDRT不仅具有不良反应小、疗程短、耐受性好等优势，并且能够重塑肿瘤微环境，促进树突状细胞（dendriticcell，DC）成熟、增强抗原呈递、提升T细胞浸润，并诱导“冷”肿瘤向“热”肿瘤转化，从而增强ICIs治疗效果［4］。随着基础研究和临床研究证据的不断积累，LDRT联合ICIs及其他治疗方式已显示出明确的临床价值，临床应用也日益广泛。然而，当前LDRT在适应证选择、照射剂量与分割、联合时序及放疗计划设计等方面仍缺乏统一的规范指导，这在一定程度上限制了其临床推广。为此，本共识系统梳理了LDRT在实体瘤治疗中的最新研究进展，整合基础与临床研究证据，旨在为临床医师提供循证依据与实践参考，以期推动LDRT技术的规范化使用，并为未来临床试验设计与实施提供科学依据。一、共识形成方法1.共识专家组构成：本共识专家组由来自北京市、上海市、山东省、四川省等19个不同省、自治区、直辖市的专家组成，涵盖了放疗科、肿瘤科、胸外科等多个学科领域。专家们通过问卷咨询与调研形式，深入讨论了LDRT在实体瘤中的应用，为本共识的形成提供了宝贵的专业意见和经验支持。经过对循证医学证据、国内诊疗现状与临床实践的系统评估，执笔专家组共同制订了LDRT在实体瘤中的应用的推荐意见。2.文献检索策略：检索的英文数据库包括PubMed和Embase数据库，时间范围为自建库起至2025年9月。英文文献的检索关键词包括LDRT、low-doseradiationtherapy、tumor、neoplasms；文献纳入标准为相关系统评价、荟萃分析、真实世界研究、随机对照试验、队列研究、病例对照研究和病例报告等。文献排除标准为非英语或汉语发表的文献、学位论文、索引目录、社论，以及无法根据PICOS［人群/问题（P）、干预措施（I）、对照比较（C）、结局（O）、研究设计（S）］原则提取有效数据的文献及重复文献。3.共识的制订：撰写组通过LDRT在实体瘤应用相关文献的基础上，结合临床经验，确定共识框架，包括LDRT的定义、抗肿瘤机制、适用人群、临床应用策略、靶区定义及剂量分割、靶区勾画举例等内容，撰写组经过4轮修改后形成初稿后，于2025年12月15日邀请全国多名专家参加共识审稿会，并对推荐意见进行投票表决，投票意见根据对共识的同意程度分为3级：（1）同意；（2）不同意；（3）弃权。投票表决意见不同意者需说明理由，以及如何改进声明。共识一致性级别：（1）投票100%一致：所有专家完全达成共识，一致推荐。（2）投票80%～99%一致：绝大多数专家达成共识，推荐。（3）投票＜80%一致：不推荐。（4）共识度=选择同意的专家人数/总参评专家人数。二、LDRT定义临床问题1：LDRT定义如何？共识意见1：LDRT是一种以调节肿瘤微环境、增强系统治疗应答为核心目标，而非以根除肿瘤病灶为主要目的的放疗模式。LDRT通常指单次分割剂量为0.5～3Gy、总剂量为1～20Gy的放疗模式［4-6］，一般采用每日1次的治疗频率，也可根据联合治疗方案调整。该剂量范围适用于多数实体瘤，但在不同肿瘤类型及联合治疗策略下，可进行个体化调整（推荐等级：推荐；共识度：97.7%）。注：（1）本共识不涉及讨论采用超低剂量放疗以诱导低剂量辐射超敏感性的治疗策略。（2）本共识仅聚焦以抗肿瘤为目的的LDRT应用，包括为增强系统抗肿瘤治疗而实施的正常组织照射（如通过肠道LDRT照射调控肠道菌群以增强ICIs疗效），不涵盖LDRT在非肿瘤性疾病（如骨关节疾病、新型冠状病毒感染等）中的应用。三、LDRT的抗肿瘤机制临床问题2：LDRT调节肿瘤微环境的具体机制是什么？共识意见2：LDRT通过多种机制重塑肿瘤微环境，在肿瘤免疫循环的多个环节发挥作用。与主要通过诱导肿瘤细胞发生ICD而激活免疫系统的高剂量放疗不同，LDRT更侧重于免疫微环境调节。LDRT可促进DC活化并增强抗原呈递能力，进一步驱动效应T细胞的募集、浸润及功能增强；与此同时，LDRT可下调调节性T细胞（regulatoryTcell，Treg）及肿瘤相关巨噬细胞的免疫抑制表型；此外，其对肿瘤血管与基质屏障结构的重塑可进一步降低免疫细胞浸润障碍。以上调节机制共同作用，促进抗肿瘤免疫应答（推荐等级：一致推荐；共识度：100%）。1.激活DC并增强抗原递呈：LDRT能够通过多种机制促进DC的激活与抗原递呈。（1）促进DC分化：全身LDRT（0.2Gy）可诱导骨髓前体细胞分化为功能性DC，并显著上调其表面的共刺激分子（CD80、CD86）及MHC分子，增强其抗原递呈能力［7］。（2）诱导免疫因子分泌：LDRT（0.05Gy）可诱导DC分泌免疫激活相关细胞因子，如白细胞介素（interleukin，IL）-2、IL-12等［8］。（3）促进DC成熟：LDRT（3Gy×5次）可通过DNA损伤激活cGAS-STING通路，诱导I型干扰素表达，进一步促进DC成熟［9］。（4）增强DC对T细胞的激活能力：LDRT可上调DC表面的NKG2D配体（如Rae1）表达，从而增强其对毒性T细胞的激活能力［10］。（5）促进DC浸润及迁移：LDRT可增强cDC2细胞向肿瘤浸润［11］；肠道LDRT（1～3Gy）可通过调控程序性死亡受体配体1（programmedcelldeath-ligand1，PD-L1）阳性的DC向肿瘤引流淋巴结迁移，增强远隔肿瘤的免疫应答［12］。2.促进抗肿瘤T细胞的趋化：LDRT通过多种机制促进抗肿瘤T细胞的浸润与激活：（1）上调趋化因子表达：LDRT（2Gy）可诱导多种T细胞相关的趋化因子（如CCL4、CCL5、CXCL9、CXCL10、CXCL11等）表达上调，增强T细胞向肿瘤组织的募集能力［13-14］。（2）促进干性T细胞迁移：LDRT（1Gy）能通过CXCL10-CXCR3趋化轴，促进TCF1+干样T细胞从淋巴结向肿瘤迁移，并在肿瘤中分化为效应T细胞［9］。（3）改善T细胞跨内皮迁移：LDRT可通过上调血管内皮黏附分子（如VCAM-1）及Th1细胞因子的表达，改善T细胞的内皮黏附及穿透效率，从而促进CD8⁺T细胞向肿瘤组织迁移和聚集［15］。（4）增强嵌合抗原受体T（chimericantigenreceptorT，CAR-T）细胞浸润：全身LDRT（2Gy）可在治疗早期显著增强CAR-T细胞的肿瘤内浸润［16］。3.改善免疫抑制性肿瘤微环境：LDRT可通过抑制Treg功能、促进M2型巨噬细胞向M1型极化以及下调多种抑制性细胞因子，从而改善免疫抑制状态。（1）抑制Treg功能：LDRT（45cGy）可显著降低肿瘤微环境中Treg的比例，并下调其表面免疫负调控分子CTLA-4的表达，从而减弱其对效应T细胞的抑制作用［17］。（2）重编程巨噬细胞：LDRT可诱导促肿瘤M2型肿瘤相关巨噬细胞向具有促炎和抗肿瘤功能的iNOS⁺M1型转化，促进肿瘤血管内皮激活及Th1型趋化因子表达，从而增强肿瘤特异性CD8⁺T细胞在肿瘤部位的募集与杀伤功能［15，18-19］。（3）下调抑制性细胞因子：LDRT可下调转化生长因子-β（transforminggrowthfactor-β，TGF-β）［19］、IL-10［15］及IL-1β［20］等免疫抑制性细胞因子表达，从而增强抗肿瘤免疫反应。4.重塑肿瘤血管及物理微环境：LDRT能够调节肿瘤局部的血流动力学与组织结构，改善因物理屏障导致的免疫细胞浸润受限的问题，为发挥抗肿瘤效应提供物理支持（图1）。（1）促进肿瘤血管正常化：LDRT（2Gy）可促进血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）等促血管生成因子的表达，促进肿瘤血管正常化［21］。（2）重塑细胞外基质：LDRT（1Gy）可显著降低肿瘤基质中胶原沉积，减轻肿瘤组织内的间质压与高压状态［22］；LDRT（1.4Gy×4次）还可通过降低肿瘤组织的硬度［23］以及减少肿瘤纤维化（LDRT2Gy），改善免疫细胞在瘤内的迁移与分布［24］。四、LDRT临床应用（一）适用人群临床问题3：LDRT适用于哪些人群？共识意见3：区别于传统根治性放疗，LDRT不以根除肿瘤细胞为目的，而是通过低剂量的辐射调节肿瘤微环境，协同多种抗肿瘤手段以增强疗效。LDRT不能作为单一治疗手段，其适用范围广泛，可根据治疗目标灵活联合多种治疗模式，应用中到晚期的多种实体瘤。其分割方式和总剂量可根据瘤种生物学特性及治疗目标进行优化调整，尤其适用于需增强应答或逆转耐药的免疫治疗临床场景（推荐等级：推荐；共识度：97.7%）。现有研究表明，LDRT已在非小细胞肺癌、小细胞肺癌、头颈鳞状细胞癌（鳞癌）、鼻咽癌、黑色素瘤等多种实体瘤中展现出初步的临床价值。其应用贯穿疾病全程，既可作为新辅助、诱导或巩固治疗的增效手段，也可用于难治性、多发及大体积病灶等复杂临床场景。LDRT与免疫、化疗等系统治疗联合，可提升客观缓解率，逆转耐药性，并增强对病灶的局部与远处控制。临床前研究提示，LDRT可改善肿瘤免疫抑制性微环境，从而可能增强免疫治疗疗效，尤其在“冷”肿瘤如小细胞肺癌及大体积实体瘤中显示出协同增敏作用。在免疫治疗时代，基于LDRT的多模式放疗策略正逐步形成体系，其中，高低剂量放疗联合模式可兼顾局部控制与全身免疫激活的双重目的。在临床实践中，LDRT尤其适用于以下情况：（1）晚期多发转移性实体瘤，尤其当肿瘤负荷较大或存在免疫治疗耐药趋势时；（2）传统冷肿瘤或免疫微环境抑制的瘤种，旨在将其转化为热肿瘤；例如小细胞肺癌、大病灶非小细胞肺癌及胰腺癌等；（3）因高龄、合并症或体能状态较差（功能状态评分＞2分）而无法耐受高剂量放疗或强化治疗的患者；（4）作为新辅助或诱导治疗，可提升病理缓解率与远期预后。此外，LDRT与抗体药物偶联物（antibody-drugconjugates，ADC）、双特异性抗体、细胞治疗等新型系统治疗的联合应用，是克服现有治疗局限、拓展获益人群的重要探索方向。多项研究证实，LDRT联合多种治疗方案安全可行，未显著增加治疗相关不良反应。LDRT在不同瘤种中的使用方案以及疗效见表1和附表1（扫描本文首页二维码可查看附表1）。临床问题4：LDRT的临床应用有哪些？LDRT的治疗策略应以联合治疗为主。可从协同药物选择和照射模式设计两个维度进行优化，以在提高增敏效果的同时尽可能降低治疗不良反应。治疗策略的制订应综合考虑肿瘤类型、疾病阶段、患者体能状态、生物标志物（如PD-L1表达）等因素，并根据治疗目标进行动态调整和适应性联合。最佳联合时序（同步、序贯及其间隔）可能因瘤种和联合方案而异，需结合基础研究与临床数据进一步探索。LDRT治疗策略的应用可见LDRT临床决策流程图（图2）。（二）LDRT联合免疫治疗及高剂量放疗策略1.策略1：LDRT联合免疫治疗共识意见4：与ICIs联合是LDRT的主要协同治疗策略，旨在通过肿瘤微环境调节增强系统性免疫应答，协同提升局部与全身肿瘤控制。在晚期实体瘤治疗中，该策略既可用于一线初始联合以增强疗效，也可用于免疫耐药后尝试逆转耐药并重启应答；在新辅助治疗中，LDRT与ICIs联用可有效提升病理缓解率，也展现出一定的协同增效价值。推荐LDRT于ICIs治疗前（1～7d内）或与ICIs同步使用（推荐等级：推荐；共识度：93.2%）。LDRT在ICIs中的增敏作用，目前已有多项研究证实。在广泛期小细胞肺癌中，多项前瞻性临床研究探索了LDRT联合ICIs及化疗的疗效与安全性。多中心、单臂Ⅱ期MATCH研究，采用PD-L1单抗联合化疗，并同步予以LDRT（3Gy×5次）作为一线治疗方案，56例患者客观缓解率（objectiveresponserate，ORR）达87.5%，中位无进展生存时间（progression-freesurvival，PFS）与总生存时间分别为6.9和16.9个月，3年生存率达到35.1%［25］。LEAD研究（n=30）则进一步验证了LDRT联合化疗及免疫治疗在广泛期小细胞肺癌中的安全性与有效性［26］。而SPUR试验（n=61）则采用了适应性多程LDRT（3Gy×5次）策略，即根据原发灶及转移灶的退缩情况，对原发灶及转移灶进行动态的再程LDRT，结果显示，ORR为84.8%，中位PFS为8.6个月［27］。此外，对于传统上对ICIs应答不足的免疫荒漠型实体瘤，LDRT联合双ICIs及化疗的策略也可成功诱导缓解［10］。LDRT对逆转ICIs耐药的作用积累了一定的研究证据。一项Ⅱ期研究创新性地对10例一线或者二线免疫治疗进展后的晚期转移性实体瘤患者实施肠道LDRT（1Gy），旨在通过重塑肠道菌群与免疫微环境来逆转全身性的免疫耐药。结果显示，联合ICIs治疗可实现20%（2/10）的ORR与70%（7/10）的疾病控制率［12］。然而，在另一项针对PD-1或PD-L1耐药非小细胞肺癌和化疗后进展的结直肠癌患者的Ⅱ期、多队列、随机对照研究中，在双ICIs（PD-L1单抗+CTLA-4单抗）的基础上，序贯LDRT（0.5Gy×4次，2次/d，d1～2，共4周期），并未显示出相比联合立体定向体部放射治疗（stereotacticbodyradiationtherapy，SBRT）或单独双ICIs治疗，获得额外疗效提升［28-29］。这一结果提示，LDRT在逆转免疫耐药中的效果可能高度依赖于放疗剂量、干预时机及免疫药物组合的精准优化，这也正是未来研究的关键方向。此外，一项针对可手术头颈部鳞癌的新辅助治疗研究显示，28例患者接受LDRT（1Gy×4次，d1～2，8，15，共2周期）联合PD-1单抗与化疗，病理完全缓解率（pathologicalcompleteresponse，pCR）显著提升至60.9%（14/23）［11］。2.策略2：LDRT联合高剂量放疗策略（图3）共识意见5：针对多发病灶及大体积肿瘤，单一放疗模式在免疫调节与直接杀伤效应上存在局限。为实现局部治疗与全身免疫应答的协同增效，可采取以下组合策略：针对多发病灶，可采用“LDRT+SBRT”策略，即对小病灶（最大径1～5cm，不超过3个）实施SBRT以释放肿瘤抗原，对大病灶（最大径＞5cm）或剩余小病灶同步施行LDRT以改善免疫微环境，从而协同放大全身的抗肿瘤免疫效应。对于单发大病灶（最大径＞5cm），并且无合适小病灶进行SBRT，推荐LDRT套叠SBRT模式。即对全肿瘤实施LDRT重塑免疫微环境，并在其中选取部分区域实施SBRT以诱导ICD。SBRT靶区宜优先选择18F-脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描（18F-fluorodeoxyglucosepositronemissiontomography/computedtomography，PET/CT）提示的高代谢区域，并远离中央区，避开坏死区，避开肺不张区，对危及器官保持安全距离。推荐选择长径1～2cm的类球形区域为SBRT靶区［30-31］（推荐等级：推荐；共识度：95.5%）。IHC-001研究对“LDRT+SBRT”协同ICIs策略进行了临床验证，在该研究中，纳入29例Ⅳ期PD-L1阳性非小细胞肺癌患者，一线采用大病灶LDRT（2Gy×1次、2Gy×2次或2Gy×5次）+小病灶SBRT（10Gy×3次），同时联合PD-1单抗，剂量爬坡后确定LDRT的推荐剂量为2Gy×2次，ORR达60.7%，中位PFS为8.6个月，耐受性良好［32］。另一项Ⅱ期临床研究显示，78例转移性驱动基因阴性的非小细胞肺癌接受一线标准治疗即ICIs联合化疗4～6周期，未进展患者接受LDRT（1.5Gy每次，总剂量6～15Gy）联合SBRT照射全身多部位病灶，中位PFS达11.8个月，1年生存率为78.7%［33］。此外，另一项Ⅱ期临床试验纳入74例晚期转移性免疫耐药实体瘤患者，分别接受高剂量放疗（3～12.5Gy每次，总剂量20～70Gy；n=39）或高剂量放疗联合LDRT（0.5～2Gy每次，总剂量1～10Gy；n=35），随后序贯ICIs治疗，结果显示，接受LDRT照射的病灶ORR（53%）显著高于同组未受照射的病灶（23%）以及单独高剂量放疗组的未受照射病灶（11%）［34］。大病灶实体瘤（＞5cm）因免疫浸润不足而对ICIs反应不佳，同时内部乏氧区广泛存在，使常规放疗难以有效杀伤肿瘤。SBRT虽具有较强的肿瘤杀伤效应并可诱导ICD，但受限于正常组织耐受剂量，难以直接应用于大病灶实体瘤。相比之下，LDRT虽直接杀伤作用有限，但其不良反应小、免疫调节作用显著，可改善肿瘤微环境并激活免疫应答。因此，目前多项临床研究正探索在大病灶中实施LDRT并于其靶区内套叠SBRT，同时联合ICIs的综合治疗策略。需要注意的是，在LDRT联合高剂量放疗策略中，主要有“LDRT+SBRT”及“LDRT套叠SBRT”两种方式。“LDRT+SBRT”指对同一患者体内不同病灶分别采用LDRT与SBRT照射，每个病灶均接受其对应的均一剂量照射。在采用“LDRT套叠SBRT”模式时，同一大病灶内同时接受LDRT与SBRT照射，其剂量分布呈非均一特征，与空间分割放疗（spatiallyfractionatedradiationtherapy，SFRT）有一定相似性［30-31］。然而，本共识所指的LDRT套叠SBRT，与经典SFRT（如晶格放疗）存在以下特征差异：（1）本策略选取的SBRT靶区在PET/CT显示的代谢活跃区域内选择1～3个、长径约1～2cm的病灶，呈不均匀分布；而经典SFRT（如晶格放疗）常在治疗体积内形成多个（如4～6个）具有明确几何间距（如2～6cm）的高剂量束斑。（2）本策略LDRT形成是整个大病灶设定LDRT剂量覆盖，而经典SFRT则是通过多个离散高剂量束斑的剂量跌落，自然形成其间的低剂量区域。（3）LDRT套叠SBRT是一种旨在与ICIs协同、通过局部微环境调控增强全身免疫应答的新型联合放疗模式，因此LDRT套叠SBRT模式中，SBRT通常可采用免疫原性相对较高的分割剂量，如8～12Gy/次，1～3次，以有效激活cGAS/STING/Ⅰ型干扰素通路，同时避免过高单次剂量诱导TREX1DNA外切酶表达，从而削弱胞质DNA介导的免疫激活。而SFRT主要目的为减瘤减症，其高剂量峰区或顶点常采用15Gy及以上的消融剂量（易促发TREX1DNA外切酶）［30-31］。当前，协同免疫治疗相关研究已从初步的疗效验证，加速迈向复杂治疗方案的优化（表1、附表1和附表2，扫描本文首页二维码可查看附表1和附表2）。研究重点已从单纯联合ICIs，拓展至与双特异性抗体、CAR-T细胞治疗、TCR-T细胞治疗［35］等多种新型免疫策略的协同应用。LDRT的治疗模式也逐步由单程、单病灶照射变成多疗程、多病灶照射，以实现对肿瘤负荷的全病灶与全程覆盖。（三）LDRT联合其他系统治疗共识意见6：LDRT联合化疗的常用方案采用低分次剂量、每日多次的短程照射模式，并与化疗同步多周期实施。其中头颈部肿瘤已有较多相关研究，但不同分割方案与联合时序的疗效差异显著，目前尚未形成标准化方案；而在其他实体瘤中多为小样本探索性研究，其临床价值仍需进一步验证。总体而言，LDRT联合化疗在实体瘤治疗中展现出一定潜力，但最佳治疗方案仍需通过大样本前瞻性研究确立（推荐等级：推荐；共识度：97.7%）。在新辅助/诱导治疗中，联合LDRT已被证实可显著提升了多种实体瘤的化疗疗效。一项针对T3～4期鼻咽癌的Ⅱ期随机对照试验（n=82）显示，诱导化疗联合LDRT（0.5Gy×4次，2次/d，d1～2，共3周期），随后序贯根治性同步放化疗，能显著提高原发灶的ORR，但2年PFS和无远处转移生存期未显著获益［36］。一项针对头颈部鳞癌诱导治疗的前瞻性Ⅱ期研究，纳入了24例患者进行分析，LDRT（0.5Gy×8次，2次/d，d1～2，d8，d15，共2周期）联合化疗使总体ORR达91.7%（其中原发灶ORR为95.8%，淋巴结ORR为84.2%）［37］；一项单中心、Ⅱ/Ⅲ期前瞻性随机对照试验共纳入108例局部晚期鼻咽癌患者，旨在评估LDRT（0.5Gy×4次，2次/d，d1～2）序贯同步放化疗的疗效，结果显示，与单纯诱导化疗相比，联合LDRT并未观察到显著临床获益［38］。一项乳腺癌中前瞻性Ⅱ期研究（n=21）显示，患者接受LDRT（0.4Gy×4次，2次/d，d1～2，共6周期）联合化疗作为新辅助治疗，病理主要缓解率达33.3%，未显著增加放射性不良反应［39］。一项宫颈癌前瞻性Ⅱ期研究（n=24）显示，患者接受LDRT（0.8Gy×4次，2次/d，d1～2，共2周期）联合诱导化疗，并序贯根治性放化疗，在局晚期宫颈癌中安全可行，观察到影像学上100%的应答率（完全缓解率为40%，部分缓解率为60%）［40］。然而，LDRT联合化疗的临床效应尚不确切，其疗效可能高度依赖于具体的实施参数，包括分割模式、总剂量、治疗周期以及与系统治疗的联合时序。因此，未来需进一步探索LDRT在不同实体瘤中的最佳联合策略、剂量及方案设计。值得注意的是，对于局晚期、晚期实体瘤患者，LDRT仍具有增敏化疗、靶向治疗等其他系统治疗的潜力。五、LDRT靶区定义及剂量分割临床问题5：LDRT靶区如何定义？（以肺癌为例）共识意见7：基于LDRT的免疫调节目的，靶区仅需包括影像学可见的肿瘤靶体积（grosstargetvolume，GTV），可不设临床靶区（clinicaltargetvolume，CTV）。推荐优先选择技术可行、安全性可控或在疾病进程中具关键“驱动”作用的病灶，若伴肺不张建议结合PET/CT或MRI进行区分。计划靶体积（planningtargetvolume，PTV）建议在GTV基础上外放3～5mm，并依据4D-CT及本中心误差数据个体化调整（推荐等级：推荐；共识度：97.7%）。（一）靶区定义（肺癌为例）1.GTV：是指通过CT、PET/CT扫描、支气管镜或纵隔镜等所显示的可见肿瘤，包括原发肿瘤、肺部转移病灶及转移性淋巴结。临床放疗医师可根据治疗目标和患者的具体情况，选取合适的病灶进行LDRT。优先选择技术上易于实施且安全性可控的肿瘤病灶，或在疾病进展、治疗耐药及系统治疗应答中具有关键“驱动”作用的病灶。当存在肺叶或肺段不张时，可应用PET/CT图像或MRI弥散图像区分肿瘤与肺不张区域。2.CTV：因LDRT剂量低，对亚临床病灶区域作用有限，且治疗目的为免疫调节而非局部根治，故可不设CTV。3.PTV：基于本单位呼吸运动管理技术和摆位误差数据，通常建议在GTV基础上外放3～5mm形成PTV，并强调个体化评估（如使用4D-CT评估个体呼吸动度）。（二）常用LDRT剂量分割方案推荐临床问题6：常用的LDRT剂量分割方案推荐有哪些？共识意见8：免疫调节，重构免疫微环境：0.5～2Gy/次，总剂量≤10Gy，通常每日1次，通常每周照射最多5次；对于小细胞肺癌，LDRT联合ICIs：3Gy×5次，每日1次（推荐等级：推荐；共识度：95.5%）。临床前研究提示，2Gy×1次及2Gy×3次均可促进CD8+、CD4+T细胞向瘤内募集［13］。IHC-001为一项PD-L1阳性初治非小细胞肺癌的Ⅰ期研究，剂量爬坡后确定2Gy×2次为推荐剂量［32］。采用0.5Gy或1Gy/次、每2周1次的LDRT方案，可促进免疫荒漠型肿瘤微环境向免疫活化状态转变［10］。一项晚期转移性免疫耐药实体瘤患者的Ⅱ期试验显示，高剂量放疗联合LDRT（0.5～2Gy/次，总剂量1～10Gy）后序贯ICIs治疗可显著提高受照射病灶的ORR［34］。在T3～4期鼻咽癌的Ⅱ期随机对照试验中，诱导化疗联合LDRT（0.5Gy×4次，1d2次，共3周期）后序贯根治性同步放化疗，可显著提高原发灶ORR［41］。此外，在可手术头颈部鳞癌的新辅助治疗研究中，LDRT（1Gy×4次，共2周期）联合PD-1单抗与化疗，可提升pCR率［11］。小细胞肺癌的临床前研究表明，3Gy/次共5次的照射方案较1次或3次分割可更有效地控制肿瘤生长，而增加至7次并未带来疗效提升［9］。相应地，MATCH［25］、LEAD［26］及SPUR［27］等Ⅱ期临床研究亦显示，采用3Gy×5次、每日1次的放疗方案具有良好的安全性和有效性。六、LDRT靶区勾画举例临床问题7：LDRT靶区如何勾画？（以肺癌为例）共识意见9：基于免疫调节目的行LDRT（可联合SBRT），建议总病灶数≤5个。靶区勾画：GTV基于影像可见肿瘤（伴肺不张时推荐PET/CT或MRI区分），不设CTV。PTVLDRT通常在GTVLDRT基础上外放0.5～1.0cm（下叶或呼吸动度大者可扩至1.0～1.5cm），PTVSBRT外放0.5～1.0cm；推荐4D-CT生成内在靶体积（internaltargetvolume，ITV）后外放。处方剂量需覆盖95%PTV，要求≥99%的PTVLDRT接受≥95%处方剂量，且无＞1cm³区域超110%处方剂量。危及器官限量需综合评估SBRT与LDRT的叠加效应（推荐等级：推荐，共识度：93.2%）。LDRT应遵循一般放疗靶区勾画原则，包括精准影像引导、完整肿瘤覆盖、呼吸/运动管理及对危及器官的系统保护。以下以SBRT联合LDRT照射患者不同病灶联合ICIs治疗为例，阐述其关键技术环节。（一）模拟定位患者体位固定采用各研究中心常用的体位固定装置，患者采用仰卧位，放疗定位与后续治疗采用相同的体位固定装置。需在患者安静、正常呼吸状态下进行CT扫描，扫描范围为环状软骨至L2椎体下缘，扫描层厚为3mm。推荐使用4D-CT扫描和4D放射治疗计划。（二）靶区定义选取适合的病灶（基于临床可行性选择的总病灶数不超过5个病灶）进行放疗，部分大病灶（最大径＞5cm）行LDRT治疗，部分小病灶（最大径1～5cm）行SBRT治疗。1.SBRT靶区定义（1）GTV：命名为GTVSBRT，指所有计划接受SBRT的可见的肿瘤病灶（原发肿瘤、肺转移病灶），选择病灶长径介于1～5cm之间。当存在肺叶或肺段出现不张时，可应用PET/CT图像区分肿瘤与肺不张或MRI弥散图像区分肺不张。（2）PTV：命名为PTVSBRT，外放边界需要考虑2个主要因素，包括内部器官的运动和摆位误差。PTVSBRT需要在GTVSBRT基础上三维方向外放0.5～1.0cm。如患者为4D-CT定位，则可由计划系统生成ITV，并合适外扩生成PTVSBRT。PTVSBRT为治疗靶区。2.LDRT靶区定义（1）GTV：命名为GTVLDRT，指所有计划接受LDRT的经CT、PET/CT扫描、支气管镜或纵隔镜等所显示的可见肿瘤（原发肿瘤、转移淋巴结、肺转移病灶、其他转移病灶等）。临床放疗医师可根据实际情况选取合适的LDRT病灶。当存在肺叶或肺段不张时，可应用PET/CT图像区分肿瘤与肺不张或MRI弥散图像区分肺不张。（2）PTV：命名为PTVLDRT，考虑到靶区移动和日常摆位误差，规定PTVLDRT时将适当放大GTVLDRT。通常情况下GTVLDRT会向所有方向外扩0.5～1.0cm（对于下叶肿瘤或伴有明显呼吸偏移的肿瘤，向头脚方向外扩1.0～1.5cm）。在应用X线透视或4D-CT明确GTVLDRT运动范围后，PTVLDRT外扩范围可以适当缩小。如患者为4D-CT定位，则可由计划系统生成ITV，并合适外扩生成PTVLDRT。PTVLDRT为治疗靶区。3.SBRT+LDRT剂量处方规定LDRT照射于SBRT治疗当天开始（同步），每天1次，每次剂量为2Gy，直至靶区剂量达2Gy×2次。SBRT治疗，每天1次，每次剂量为10Gy（如遇双休、节假日顺延），直至靶区剂量达10Gy×3次。处方剂量覆盖95%的PTV。PTV最小剂量不能低于处方剂量的95%［32］。（三）计划评估1.SBRT计划评估：根据放射治疗肿瘤研究组（RadiationTherapyOncologyGroup，RTOG）0915计划评价标准。2.LDRT计划评估：PTV内最大点和最小点处的剂量应进行登记。PTV内、外的剂量分布须进行评估，并进行剂量偏差的区分及相应的调整。（1）无偏差：≥99%的PTV接受至少95%的处方剂量，PTV无体积≥1cm3的区域接受＞110%处方剂量的照射。（2）轻微偏差（此种偏差可以接受但应尽量避免）：95%～99%的PTV接受至少为95%的处方剂量，PTV内有体积＞1cm3区域接受超过110%但≤115%处方剂量的照射。（3）严重偏差（此种偏差不能接受）：＜95%的PTV接受至少95%的处方剂量，PTV内有体积＞1cm3区域接受的照射＞115%的处方剂量。3.危及器官：3次分割的SBRT的正常组织剂量限量可参考2021年发表的大分割放疗危及器官剂量约束表［42］。LDRT对危及器官的影响可能与SBRT叠加，具体情况参考最新美国国立综合癌症网络指南及RTOG对常规放疗的相关规定。临床放疗医师应详细评估各危及器官的剂量参数及等效生物剂量，根据实际情况进行调整。七、安全性与伦理考量临床问题8：LDRT的临床安全性及其伦理问题？共识意见10：LDRT总体安全性良好，但其临床应用应在严格评估既往及累积放疗剂量和联合治疗相关不良反应风险的基础上，依据姑息性或根治性治疗目标合理整合联合治疗策略，并在取得患者充分知情同意的前提下规范实施（推荐等级：推荐；共识度：95.5%）。（一）安全性LDRT总体耐受性良好，因剂量较低，常见不良反应发生率较低。但对于既往有放疗史的患者，或同一患者接受多次LDRT且照射区域与既往放疗野重叠时，应严格评估正常组织的累积剂量，合理优化照射方案，并适当延长照射间隔。在与系统治疗联合应用时，应充分考虑与免疫治疗和化疗的潜在叠加不良反应风险，密切监测相关不良反应，并根据患者个体耐受性动态调整治疗方案。值得强调的是，对于老年、肝肾功能不全等难以耐受传统强化治疗的患者，LDRT因安全性较好而具有更强的适应性，也可为其他治疗手段提供支持。然而，尽管LDRT具有较好的安全性，但仍应考虑联合其他治疗手段时（如免疫治疗、化疗等）的不良反应。因此，在进行LDRT联合策略时，应对系统性药物治疗的剂量进行个体化调整，必要时考虑减量，以降低不良反应风险并确保患者的耐受性。（二）伦理考量1.姑息与根治的考量：在具备根治机会的患者中，LDRT不能替代标准根治性放疗，可能延误最佳治愈时机并引发伦理风险。临床实践中应严格区分根治性与姑息性治疗。在可根治情境下，应优先采用经循证医学验证的标准治疗方案，或在标准方案框架内有机整合LDRT，以探索进一步提升治愈率的可能性；在姑息治疗背景下，如疾病晚期、严重合并症或患者拒绝高强度治疗，LDRT可作为缓解症状、改善生活质量的手段。治疗决策需在充分知情同意基础上进行，确保患者获悉不同方案的风险与获益。2.新适应证的探索：LDRT仍处于探索阶段，应优先在临床试验中开展。若应用于临床实践，须经伦理委员会批准，并在患者充分知情同意的前提下实施。医师应始终遵循科学有效性、知情同意和患者自主权等核心伦理原则。3.患者知情与沟通：医师与患者沟通时应明确说明LDRT的治疗目标（姑息、新辅助或辅助）、潜在获益（症状改善、不良反应较少）、局限性（控制率有限、缺乏根治潜力）及潜在叠加治疗风险。对于预期过高或对剂量缺乏认知的患者，应避免患者认为LDRT亦可治愈的错误认识。确保患者充分理解治疗目标与结局，是维护自主决策和落实医疗伦理的关键。八、展望临床问题9：LDRT在实体瘤应用时的未来优化方向与研究重点共识意见11：LDRT作为一种前景广阔的肿瘤免疫调节手段，其临床应用仍处于探索阶段。应加强多中心临床研究和机制研究，找到最优化的LDRT治疗模式和不同场景下的个体化处理（推荐等级：一致推荐；共识度：100%）。未来的研究需聚焦于以下几个方面。1.LDRT协同药物治疗的具体作用机制仍需进一步挖掘，并针对性探索不同器官、不同来源肿瘤对LDRT的响应性。LDRT与多种药物的协同机制尚未完全阐明，其与高剂量放疗联用时各自的疗效贡献也仍不清楚。此外，不同器官转移灶（如骨转移、肝转移）及不同肿瘤类型（如鳞癌、腺癌）对LDRT的响应性亦存在差异。放疗专家应与免疫学家和基础研究者合作，结合多种先进技术，围绕肿瘤微环境异质性这一核心要素，根据不同器官、不同瘤种设计个性化的LDRT方案，为未来的转化应用及临床试验设计奠定基础。2.需开展高质量、高证据级别、大样本、随机对照的LDRT临床研究，支撑LDRT临床应用的合理性及有效性。目前，LDRT的应用缺乏病种特异性、前瞻性随机对照临床试验的证据支持，现有研究多为小样本、单臂或回顾性，缺乏长期生存随访，难以确认因果关系。未来需开展高质量、高证据级别、大样本Ⅲ期RCT研究，以总生存或生活质量等主流临床指标为研究终点，论证LDRT应用的优效性及合理性。3.应积极开展LDRT与ADC、双特异性抗体、新抗原疫苗等新型抗肿瘤药物的联合应用研究，探索协同机制。放疗专家应积极围绕抗肿瘤新药研究进展，开展LDRT－药物治疗联合的探索性临床研究。例如，放疗可增强血流与抗原呈递、诱导ICD与STING通路，理论上提升ADC对冷肿瘤的渗透与旁效应。同时，围绕不同新药的作用原理，构建“时序、剂量、协同机制”三位一体的优化策略，以最大化抗肿瘤疗效。4.应积极开发LDRT特异性、多维度标志物，建立大数据模型，指导LDRT个体化应用。LDRT是一种特异性、个体化的放疗策略。基于患者组织、外周血的多维度整合组学信息，包括影像组学、液体活检、肿瘤免疫分型如T细胞组库等，并结合AI大模型，将更好指导LDRT的个体化临床应用。本共识内容总结见表2。参考文献[1]SharmaP,SiddiquiBA,AnandhanS,etal.Thenextdecadeofimmunecheckpointtherapy[J].CancerDiscov,2021,11(4):838-857.DOI:10.1158/2159-8290.CD-20-1680.[2]LynchC,PitrodaSP,WeichselbaumRR.Radioth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