肩痛诊断与治疗

肩痛诊疗与治疗肩痛诊断与治疗第1页

肩关节痛病因劳损、外伤、退行性改变肩内原因肩外原因肩关节痛神经原性内脏相关性风湿病肿瘤感染性关节炎肩痛诊断与治疗第2页

肩关节（shoulderjoint)解剖盂肱关节、肩锁关节、肩胛胸壁关节和胸锁关节肩痛诊断与治疗第3页肩袖又称旋转袖包绕在肱骨头周围肌腱复合体前方:肩胛下肌腱

上方:冈上肌腱

后方:冈下肌腱、

小圆肌腱肩痛诊断与治疗第4页肩袖功效冈上肌——肩外展上抬冈下肌、小圆肌——肩外旋肩胛下肌——肩内旋

作用:肩关节旋内、旋外、上举活动

将肱骨头稳定于肩胛盂上肩痛诊断与治疗第5页

肩关节活动活动范围为:上举180°内收45°、外展90°、前屈90°、后伸45°、外旋60°、内旋90°肩关节是人体活动范围最大关节肩痛诊断与治疗第6页

肩关节结构特点关节盂浅关节囊薄而松弛肩痛诊断与治疗第7页

肩关节稳定性维持：

正常盂肱关节稳定性依靠肩关节周围软组织复杂而精细协同作用来维持。

①小应力：由肩关节表面对合性、关节内固定容积、大气压以及关节液粘附作用等相互抵消;

②中等应力：依靠三角肌和肩袖肌肉协同收缩作用进行反抗;

③较大应力：由关节囊、盂唇结构以及骨性结构限制来抵消。

肩痛诊断与治疗第8页

一、肩内原因

特点：夜间疼痛显著因活动而加重疾病年纪分布特点：1.20-30岁关节不稳、SLAP损伤（肩胛盂缘上唇自前向后撕脱)2.40-50岁撞击综合征、钙化性肌腱炎和关节囊粘连症3.50-70岁撞击综合征肩袖全层撕裂

肩痛诊断与治疗第9页1.撞击综合征

撞击综合征：肩峰下间隙内结构异常或盂肱关节不稳造成在肩上举过程中，肩袖或/和二头肌腱受到喙肩弓重复撞击而引发病变，称为撞击综合征。Neer指出撞击不但仅发生在肩峰外侧，也发生在肩峰前1/3，喙肩韧带和肩锁关节。"撞击区”位于冈上肌在肱骨大结节止点处中心肩痛诊断与治疗第10页撞击综合征发病年纪

年青运动员或中年人占肩痛首位发病机制肩部前屈、外展肱骨大结节与喙肩弓重复撞击肩峰下滑囊炎症肩袖组织退变,甚至撕裂肩痛诊断与治疗第11页肩峰下撞击综合征症状：肩部疼痛和活动受限，肩关节外展到60～120°时，疼痛最显著，疼痛通常以肩峰周围为主，多见于优势肩体征

主要为肩关节外展受限

肩关节外旋活动度多正常（与冻结肩判别主要依据)

肩外展表现为“疼痛弧”

被动运动疼痛减轻或消失肩痛诊断与治疗第12页撞击综合症特殊X线表现⑴肩峰下硬化（眉毛征)：是因为肱骨头升高而产生压力所引发一个征象；⑵肩峰前唇和肱骨大结节处骨赘：是因为喙肩韧带或肩袖机械性或张力性应力增加所致；⑶大结节部囊性萎缩：是因为陈旧性肩袖断裂长久缺乏负重所致；⑷肩峰下新关节形成：肱骨头升高伴随关节不完整性以及肩峰下新关节形成是陈旧性肩袖断裂表现。肩痛诊断与治疗第13页肩峰下撞击综合征放射学检验:X线肱骨大结节或肩峰局部硬化MRI部分或全部肩袖撕裂治疗:休息、理疗、非甾体抗炎药、封闭治疗关节镜肩峰下减压术肩痛诊断与治疗第14页肩关节撞击综合症MRI正常矢状位上锁骨和冈上肌上缘呈凸面,之间有脂肪层。在撞击综合症病人,冈上肌上缘呈凹面,之间脂肪层变薄。肩痛诊断与治疗第15页肩关节撞击综合症MRI肩锁关节退变,副肩峰,肩锁关节骨质增生以及继发肩锁关节前下方腱鞘囊肿。1肩锁关节退变,副肩峰2骨质增生3腱鞘囊肿肩痛诊断与治疗第16页肩关节撞击综合症MRI.

弧形弧形:向前成角压迫冈上肌钩形:撞击肩袖肩痛诊断与治疗第17页2.肩袖损伤或撕裂病因:撞击征相关，其它如创伤、过分使用、不稳70岁以上1/3患者有肩袖损伤，也可见于年轻运动员临床表现:与撞击征类似体格检验:肩及上臂外侧疼痛，肩峰下、大结节处压痛、可有疼痛弧表现，撞击征阳性肩痛诊断与治疗第18页肩袖损伤或撕裂MRI检验分级:1.部分肩袖撕裂按肌腱撕裂厚度或深度分级：Ⅰ度撕裂深度小于3mm;Ⅱ度3-6mm;Ⅲ度大于6mm.2.完全肩袖撕裂依据裂口大小分类：

⑴轻度撕裂：小于2cm;⑵中度撕裂：2-4cm;⑶重度撕裂：4-5cm;⑷巨型撕裂：大于5cm。肩痛诊断与治疗第19页

Neer将肩袖撕裂分为三期:I期:肩袖水肿、出血，好发于25岁以下年轻人II期:肩袖纤维化和肌腱炎，好发于25-45岁III期:肩袖部分或完全断裂，好发于45岁以上肩痛诊断与治疗第20页Neer肩袖撕裂分期示意图正常一级二级三级肩痛诊断与治疗第21页肩袖部分撕裂MRI部分肩袖撕裂是指肩袖上表面(滑囊侧)、下表面（关节侧)和肌腱间撕裂，上表面占40%，下表面占60%，而肌腱间极少见，它们不累及全层。MRI特征是T2WI上高信号，可为球状、局灶状或线状，常伴有肌腱变细和磨损。T1WI和PDWI显示冈上肌腱内线状高信号延伸至附着处,关节镜证实为部分撕裂T2WI显示肌腱内不足高信号,未累及肌腱全层,脂肪带含糊,无滑囊积液肩痛诊断与治疗第22页肩袖完全撕裂MRIMRI对肩袖完全撕裂诊疗准确，T1WI上可见肌腱中止和信号增强。T2WI显示高信号（水当量)累及全层。第二个特征是行MRI关节造影时肩峰下滑囊和关节相通。MRI上可测量裂口大小，肌腱挛缩情况，肌腱撕裂厚度，肌腱及肌肉萎缩情况。严重脂肪变性和肌肉萎缩是陈旧性断裂征象。肩痛诊断与治疗第23页

肩袖损伤体格检验肩痛诊断与治疗第24页冈上肌检验肩前屈90度,外展30度,极度内旋抗阻上抬肩关节Jobe’stest（倒罐头试验)肩痛诊断与治疗第25页

冈下肌、小圆肌检验0度外展位外旋抗阻,外旋抗阻痛及力弱肩痛诊断与治疗第26页0度外展位内旋抗阻肩胛下肌检验肩痛诊断与治疗第27页

肩胛下肌检验Lift-offtest（推背试验)肩痛诊断与治疗第28页3.关节囊粘连症（冻结肩)常见于50-60岁患者,也称50肩、肩周炎女性多于男性,左肩多于右肩,多见于体力劳动者多为慢性发病老年性变性基础关节囊粘连关节疼痛和功效障碍急性期

冻结期恢复期肩痛诊断与治疗第29页关节囊粘连症（冻结肩)症状:疼痛连续，夜间为甚

常因天气改变及劳累而诱发

功效障碍:外展、外旋更为突出体征:肩部肌肉萎缩，三角肌为著

肩前、肩后、肩外侧都有压痛

外展功效受限显著肩痛诊断与治疗第30页影像学检验X线:早期肩峰下脂肪线含糊或消失

后期

肱骨大结节附近钙化斑;肩峰和大结节骨质疏松、囊性变冈上肌腱钙化肩峰部骨硬化，边缘不规则肩痛诊断与治疗第31页治疗早期：非甾体抗炎药、肌松剂、中医药治疗

关节腔注射激素

物理治疗（如中药熏蒸、热敷治疗)

功效锻炼晚期：手术行滑膜去除术肩痛诊断与治疗第32页4.钙化性肌腱炎可为急性或慢性症状类似撞击综合征体征:肱骨头覆盖组织肿胀，明确压痛点影像学检验:肩袖肌腱中绒毛样分布钙质从容，大部分在冈上肌

治疗:局麻后，超声或透视引导下，用针尖拨碎钙化块，使之进入肩峰下滑囊，自行吸收。必要时手术治疗。肩痛诊断与治疗第33页5.肩锁关节病变位于肩袖上方，任何病变均可引发冈上肌炎症症状:举臂过头疼痛，内收上臂交胸，疼痛加剧、夜间痛体征:压痛局限于肩锁关节，交臂内收试验阳性X线表现:关节间隙狭窄，关节面硬化，边缘出现骨赘治疗:非甾体抗炎药、关节腔内注射利多卡因、激素，必要时手术治疗肩痛诊断与治疗第34页肩锁关节病变肩痛诊断与治疗第35页6.肩关节不稳年轻患者肩痛主要原因重复性、短暂性、双侧肩关节半脱位病史有撞击综合征相关表现X线检验提醒关节是否复位MRI:评价关节囊和盂唇手术治疗肩痛诊断与治疗第36页7.SLAP损伤见于年轻人，尤其投掷运动员盂唇上部损伤，肱二头肌长头失去锚固症状:疼痛、关节不稳、肩关节绞锁及卡拉声MRI确诊手术治疗肩痛诊断与治疗第37页8.肱二头肌长头肌腱炎创伤、重复摩

擦、过分使用等原因引发腱及腱鞘炎症老年人和上肢应用较多运动员痛点位于肩前肱骨结节间沟处抗阻屈肘和前臂旋后动作时,患肩痛加重肩关节MRI肩痛诊断与治疗第38页9.肩峰下滑囊炎因肩部急慢性损伤,炎症刺激肩峰下滑囊,从而引发肩部疼痛和活动受限为主症一个病症。疼痛以在外展和外旋时(挤压滑囊)显著,且疼痛普通位于肩部深处。体检时在肩关节、肩峰下、大结节等处有压痛点,患者常使肩关节处于内收和内旋位。治疗包含休息、给以消炎镇痛药、物理治疗和将患肢置于外展外旋位,类固醇激素局部注射、小针刀治疗有很好效果肩痛诊断与治疗第39页10.感染性关节炎分为化脓性、结核性发病急,关节部位肿胀,剧痛,高热及全身性感染中毒表现,血白细胞增高,中性粒细胞上升,血沉快,关节穿刺有脓性液体,可确诊为化脓性关节炎肩部疼痛较轻,病史较长,X线检验骨质破坏,注意关节结核肩痛诊断与治疗第40页11.风湿性疾病类风湿关节炎强直性脊柱炎系统性红斑狼疮骨关节炎：多为肩部损伤和肩关节长久应力所致;

疼痛经常在起床和睡前加重，活动后减轻;

关节僵硬，肿胀，活动范围受限。X线检验，关节间隙变窄、软骨下骨质硬化及骨质囊性变，骨赘形成其它：痛风、其它脊柱关节病等肩痛诊断与治疗第41页12.肿瘤肩关节肿瘤发病率,仅次于膝关节良性骨肿瘤除非压迫皮肤或神经或恶变,都无显著疼痛恶性骨肿瘤

原发、继发原发性恶性骨肿瘤1.大多单发2.局部疼痛严重,初为间歇性,以后为连续性,非甾药不能缓解3.局部表浅静脉或毛细血管网可扩张,皮温升高,压痛显著,甚至可摸到震颤或听到杂音。4.多见于骨软骨瘤、骨肉瘤、骨巨细胞瘤肩痛诊断与治疗第42页二、肩外原因特点:夜间痛疼无显著加重痛疼与活动无显著关系肩痛诊断与治疗第43页1.神经原性神经根型颈椎病1.查体：Spurlingtest（椎间孔挤压试验)Tractionrelieftest牵引试验(highspecificity,lowsensitivity)被动运动大致正常2.X线片对应椎间孔狭窄3.肌电图示：神经源性损伤肩痛诊断与治疗第44页2.肩胛上神经卡压综合征病变部位在肩胛切迹、骨-韧带管内疼痛为间歇性，肩周区弥散钝痛及放射痛（以后外侧显著)肩部外展外旋力量减弱患侧冈上,下肌显著萎缩,局部无压痛肩胛骨切迹斜位片：迹变异和畸形肌电图检验：冈上肌神经原性损害肩痛诊断与治疗第45页3.胸廓出口综合证疼痛发生在颈肩部，也可累及前臂和手。绝大多数患者主要症状是疼痛和麻木感。运动无力、小鱼际肌及掌间肌萎缩约占10%，症状表现为尺侧神经支配前臂和手内侧、第5手指和第4手指侧面。（神经受压)动脉受压症状包含：上肢和手部皮肤冷、疼痛、无力或易于疲劳，疼痛性质呈弥漫性。

肩痛诊断与治疗第46页4.内脏原性肝胆或胰腺疾病引发放射痛肺尖部肿瘤心源性

特点:症状出现比较