骨科病例书写范文全文

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骨科病历书写要求

骨科乂称矫形外科，其基本内容与普通外科病历相同，但须特别注意下列各项：

（-）病史

1.起病起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。

2.外伤史受伤时间、原因、场所及详细经过.特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方

向，有无伤口。对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。对战伤应了解当时

情况及致伤武器。

3.症状如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵

硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。

4.过去史应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗（尤其是激

索类药物）史、药物反应、过敏、出血倾向等。

5.个人史如职业、经历、劳力及工作情况等。

6.家族史询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。

（二）体格检查

专科检查应注意下列各项：

1.视诊患肢所呈姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢

痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢

体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。并注意有无肿块及肌肉有无

萎缩（或肥大）、震颤及肢体末端血运情况。

2.触诊检杳压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱

弹跳等。（新鲜骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。有无肿块.并注意其大小、硬度、移动度、波

动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。

3.叩诊有无纵轴叩击痛（传导痛）。

4.听诊关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。

5.测量（1）肢体长度测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。①上肢长度：自肩峰至槎骨茎突

尖端（或中指尖端）。其中自肩峰至肱骨外上牌为上臂长度，外上牌至税骨茎突为前臂长度。②下肢

长度：自骼前上棘至内踝顶点为下肢真性长度，自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。如测大腿长度，则

以膝关节内侧间隙为起止点。

（2）肢体周径选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面，测量其周径，并量健侧对称部位的周径，分别

记录，以资对比。

（3）肢体轴线测量①肘外翻：上肢伸直、前臂外旋后，测量前侧上臂中线与前臂中线在肘部

所形成向梯侧偏斜的角度。②肘内翻：上肢伸宜，前臂外旋后，测量肘部向尺侧偏斜的角度。③膝内

翻：卜.肢直立时，两踝并拢，测量两膝间距离。④膝外翻：卜肢直立时，两膝并拢，测量两侧胫骨内踝

间距离。

（4）关节活动度测量观测（目测或测量角器测量），并记录被检关节向各个方向的主动与被动

运动的范围与程度。每个关节从中立位到各方向运动所达之角度、并与健侧对比，同时记录。如关节

在非功能位时，则应测量在该位置的活动幅度。

6.神经系统检查详见“周围神经损伤”。

7•各关节特殊检查

（1）有柱检查颈椎及腰椎活动的检查：前后伸屈活动、左右侧活动及左右旋转活动的范围，有

无疼痛（部位）。

拾物试验：患者拾取地上物件时，仅屈膝、屈髅，而腰挺直不能弯曲者为阳性（检查脊柱有无弯

曲运动障碍）。

床边试验（Gacnslcn征）：患者仰卧靠床边，健侧髓与膝完全屈曲，并用两前臂抱紧固定;检杳侧

下肢悬于床边外下方，当患侧版关节后伸时，引起该侧舐骼关节部疼痛者为阳性（检查舐骼关节疾

病）。

骨盆挤压分离试验：患者仰卧，检查时将两手按压患者骨盆骼前上棘处，向内挤压或向外分离,

如引起骨盆部或舐骼关节部疼痛者为阳性（检查骨盆骨折与舐酩关节疾患，严重新鲜骨盆骨女伤员,

忌用力试验）。

直腿抬高试验（Lasegue征）：患者仰卧，两下肢伸直，检查者一手扶压陵前，以保持膝关节于伸

宜位，另一手握住踝部将患肢逐渐抬高，在未达70。以前引起腰部及坐骨神经径路疼痛者为阳性（检

查坐骨神经痛）。记录引起疼痛时的角度。

（2）酸关节检查Thomas征：患者仰卧，病侧下肢放平时腰前凸前增力口;将健侧髅与膝尽量屈

曲，使腰部平贴在检查台上，患肢上能伸直平放于床面者为阳性（检查髅关节屈曲畸形）。记录患肢微

关节屈曲于检查台所形成的角度。

“4”字试验（Feber征）：仰卧位，检查侧髅膝关节呈屈曲关，并使髅关节外展外旋，小腿内收状,

将足外踝置于对侧膝上部，双下肢呈“4”字或反“4”字。此时如果检查者一手固定骨盆，另一手在

屈曲之膝关节内侧向下加压，使其放平。如诱发飘骼关节疼痛，则为阳性。操作过程中，如膝部不能

放平，则表示嬲关节有疾病。

站立提腿试验（Trendelenburg试验）：患者站立，患侧下肢负重，另腿提起，髅膝屈曲，观察分健

侧臀皱嬖，如健侧皱裳随之下垂，躯干向健侧倾斜为阳性（多表示股关节脱位或臀中肌功能障碍），反

之则为阴性。

Nelaton线：患者仰臣卜，由骼前上棘至坐骨结节划一线，正常者此一恰通过股骨大粗隆顶点。如大

粗隆上移而位于此线之上方，表示股骨头或颈缩短、上移。记录大粗隆移位的距离（与健侧比较）。

（3）膝关节检查浮能试验：平卧位患膝伸直，放松股四头肌，检杳者一手放在骸骨上方下压,

另一手的手指按压骸骨，感到骨碰击或压力放松时手指感觉骸骨自然浮起者为阳性（表示膝关节内有

积液）。

侧方加压试验：将膝关节伸直，检查者一手掌部抵住膝关节外侧，另一手握住踝部;并使膝关节被

动向外侧方向运动，如有内侧副韧带牵拉疼痛或过渡向外侧方向运动者为阳性，表示内侧副韧带有损

伤或松动;反之，一手掌部抵住膝关节内侧，另一手握住踝部，使膝关节被动向内侧方向运动，如外侧

副韧带有牵拉痛或有过度向内侧运动者亦为阳性，表示外侧副韧带有损伤或松动。

抽屉试验：患者坐于床边，两小腿下垂。检查者握住小腿上剖，由膝关节部将小腿向前抽后推动,

有过分向前移动，即表示前十字韧带断裂;反之，如有过分向后移动，即表示后十字韧带断裂。

麦氏（McMurray）征：患者仰肌检查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部将髅与膝屈曲，使小

腿外展外旋，然后逐渐将膝关节伸直。如引起内侧疼痛或响声即为阳性，表示内侧半月板损伤：如将

小腿内收内旋，并将膝关节伸直，引起外侧疼痛或响声者，亦为阳性，表示外侧半月板损伤。

（4）肩关节检查Dugas征：患者手摸到对侧的肩部时，而肘关节不能贴于胸前壁者为阳性，常

见于肩关节脱位。

(5)肘关节检查Mill征：肘关节伸直，前臂旋前位，将腕关节掌屈，引起肱骨外上牌处疼痛

者为阳性。见丁肱骨外上牌炎。

肘后三角与Hueter线：肘关节伸直时，正常者肱骨内、外上踝及尺骨鹰嘴突三骨点在一直线上

(Hucter线)。当肘关节完全屈曲时，三个骨突形成一等腰三角形,如肘关节后脱位，则三点关系改变；

但肱骨踝上骨折时，则三者关系不变，

骨科病历举例

入院记录

袁立民，男，33岁，已婚，江苏无锡市人，汉族，上海市机床铸造厂工人，现住本市黄河路80()弄

71号。因左小腿跌伤3小时，于1991年5月3日23:0()急诊入院，当日记录。

患者今晚20:00因工作不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地。当即感到左小腿

剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀。被人救起后，未作任何处理，即用车送来院急诊。患者伤

后意识如终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适。左小腿伤处皮肤无破损，左足能

自主活动。本院急诊室经检查并摄X线片后，以“左胫、腓骨骨折”的诊断收治。

平素身体健康。20岁时曾患“黄疸型肝炎”，治疗3个月痊愈。否认其他传染病史。无关节肿胀、

其他外伤史、手术史。患者生于上海,1976〜1977年期间曾短期去过广东省怀集县，无血吸虫疫水接触

史。无烟酒嗜好，无食生鱼、生肉史，1990年结婚，妻健在，尚未生育。

家族史父12年前患“肝病”去世，母健在，弟妹身体均健康。

体格检查一般状况尚可，体温37.1℃,脉搏80/min,呼吸16/min,血压

14.6/9.3kPa(110/70mmHg)o全身皮肤色泽正常，浅表淋巴结未见肿大。头颅外观无异常，无压痛。巩

膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射正常。乳突和鼻窦无压痛。扁桃体不肿大，咽部无充血。颈

软，运动自如，气管居中，甲状腺不胪大。两侧胸廓对称，呼吸运动均匀，双肺呼吸音清晰。心率80/min,

律齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。腹平坦，柔软，无压痛，无包块，肝脾未触

及，肠呜音正常。肛门及外阴未见异常。双手、双足能自主运动，腹壁反射、提睾反射存在，巴彬斯

奇征未引出。

专科检查左小腿外旋30°,右小腿中立位。左小腿中段肿胀明显，皮肤发亮，无破损，皮

下瘀血呈青紫色。左小腿中段触痛明显，有环形压痛及纵向挤压痛，有异常活动，骨传导音中断。左

腓骨小头下方3cm处亦有明显压痛。左患肢比健侧缩短2cm。左足背动脉搏动可扪及，左足五个趾末

梢色泽、皮温与健侧同，足趾能自主活动，且感觉正常。左膝、踝及嵌关节外观无畸形，被动运动可

达正常范围。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛处。双上肢对称，活动及感觉均正常。右下肢各

关节活动及感觉亦正常。

X线检查左胫骨中段有一外上走向内下的螺旋形骨折线，骨折断端分陷0.5cm,无端上移

2.5cm,力线不正，向内成角约15。，向前成角约5。。左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线，远

端向外侧移位。左胫骨平台正常;左踝桦眼关节间隙相等，关节面光滑。

最后诊断(1991-5-5)初步诊断1.闭合性螺旋形骨折，左胫骨中段

2.闭合性短斜形骨折，左腓骨上端

入院病历

姓名袁立民工作单位职别上海机床铸造厂工厂

性别男住址上海市黄河路800弄71号

年龄33岁入院时间1991-5-323:()0

婚否已病史采取日期1991-5-3

籍贯江苏无锡市病史记录日期1991-5-3

民族汉病情陈述者本人

主诉左小腿跌伤、疼痛、活动障碍3小时。

现病史患者今晚2():()0因工作中不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带匕被绊倒于地，当即

感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀;被人救起后，未作任何处理，即用车送来本院

急诊室。伤后意识始终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适。近日来饮食、大小便

均如常，经本院急诊室医师检查并摄X线片后，诊断“左胫，腓骨骨折”而入院。

过去史平素身体健康。20岁时曾患过“黄疸型肝炎”，治疗3个月瘁愈。否认其他传染病史。

系统回顾略

骨科情况

左小腿外旋30°,左小腿中段肿胀明显，皮肤发亮，无破损，皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段触

痛明显，有环形压前及纵向挤压痛，有异常活动，骨传导音中断。左腓骨小头下方3cm处亦有明显压

痛。左患肢比健侧缩短2cm。左足背动脉可扪及，左足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同，足趾自主活

动，且感觉正常。左膝、踝、儆关节外观无畸形，被动活动可达正常范围。

脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。双上肢对称，活动及感觉均正常。右下肢各关节活动及

感觉亦正常。

检验及其他检查

血像：白细胞计数6X109/L,中性73%,淋巴27%,红细胞4X1012/L,血红蛋白125g/Lo

X线摄片：在胫骨中段有一外上向内下走行的螺旋形骨折线，骨折断端分离0.5cm,远端上移

2.5cm,力线不正，内成角约15。，前成角约5°,左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线，远端外

侧移位。左胫骨平台正常;左踝桦眼关节间隙相等，关节面光滑。

小结

患者男性，33岁，3小时前不慎被快速转动皮带绊倒，跌伤左小腿，当即不能站立和行走。入院后

临床检查，局部伤处肿胀、压痛，有异常活动，伤肢外旋及缩短畸形，但无神经和血管损伤片像。X线

片显示左胫骨中段为一螺旋形骨折线，左腓骨上端为一短斜形骨折线。

最后诊断(1991-5-5)初步诊断

同右1.闭合性螺旋形骨折，左胫骨中段

2.闭合性短斜形骨折，左腓骨上端

病程记录

1991-5-3

患者3小时前在工作时不慎，被快速转动的皮带绊倒，左小腿跌伤，当即感到剧痛，不能站

立和行走;即送本院急诊，经检查及摄X线片，诊断“左胫、腓骨骨折”收容入院。患者一般状况尚好,

意识清楚，生命体征平稳，除左小腿外无其他不适。左下肢伤处肿胀、压痛、有异常活动，伤肢外旋

畸形及缩短，但无神经和血管损伤征象;X线片显示左胫骨中段及左腓骨上端骨折。诊断：①左胫骨中

段螺旋形骨折，闭合性;②左腓骨上端短斜形骨折，闭合性。

治疗措施：按无菌技术要求施行：①左胫骨中段骨折处血肿内注射1%普鲁卡因20ml。②在局麻

下行左跟骨史氏钉骨牵引，将左小腿置于肢螺旋形牵引架上，髅、膝及踝关节均呈90°屈曲，进行持

续牵引，同时手法复位，X线透视下见骨折复位良好，用小腿石膏包扎固定；回病室后将患肢于Braun

架匕跟骨骨牵引重量维持3kg。操作过程中，患者无明显不适。已申请复位后X线摄片检查。

1991-5-4患者入院第2天，自述夜间入睡较差，小便2次，左下肢骨折处和骨牵引处有轻度隐

痛。患者一般情况尚好，体温正常，脉搏、呼吸、血压均平稳。左小腿以中立位置于Braun架上，石膏

包扎妥善，牵引力线良好，滑乍系统完整，跟骨骨牵引处无渗血，五个足趾能自主活动，末梢色泽、皮

温与健侧相同。嘱患者双手握床头练习环，右足蹬床，臀部离床，作全身锻炼。

1991-5-10患者入院第7天，睡眠好，小便正常，