住院患者营养风险筛查表

住院患者营养风险筛查表一、总则1.1制定目的与依据本表依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《临床营养诊疗技术操作规范》及中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）发布的营养风险筛查相关指南，结合本院临床实际制定。目的在于：在患者入院24小时内识别存在营养风险的人群，48小时内启动营养评估与干预，将营养不良对患者预后的负面影响降至最低。1.2适用范围•全院所有新入院成年患者（年龄≥18•住院期间病情发生重大变化（如转入ICU、重大手术前后、合并感染或出血）需重新评估者•住院时间超过1周且首次筛查为阴性者，每周复筛以下患者不适用本表，须直接转介临床营养科进行营养评估：•年龄<18•妊娠期妇女（使用专用孕期营养评估量表）•已确诊营养不良并正在接受营养支持治疗的患者（进入动态监测流程，不重复初筛）1.3术语定义术语定义营养风险现有或潜在的与营养因素相关的、导致患者出现不良临床结局的风险，而非"营养不良"本身营养不良由能量、蛋白质及其他营养素摄入不足或过量，导致机体组织/功能受损的状态NRS-2002NutritionRiskScreening2002，中华医学会肠外肠内营养学分会推荐的成人住院患者首选营养风险筛查工具复筛对首次筛查阴性者，按固定周期重复筛查以发现新发营养风险二、筛查工具与评分标准NRS-2002是目前唯一基于循证医学证据、经过随机对照试验验证的住院患者营养风险筛查工具。该工具由三部分组成：疾病严重程度评分+营养状态受损评分+年龄校正评分，总分范围0∼7分，2.1疾病严重程度评分（0~3分）本维度评估疾病本身导致的代谢应激与营养消耗程度，不评估患者当前的营养状态——即使患者入院时营养状态良好，重度疾病也会在数天内迅速消耗其营养储备。2.1.1分——轻度应激基础代谢率较正常升高约10%疾病类别具体情形骨科髋部骨折、长骨骨折慢性疾病急性发作慢性阻塞性肺疾病急性加重期、糖尿病酮症纠正后慢性肝病肝硬化代偿期（Child-PughA级）慢性肾脏病CKD3~4期、规律血液透析内分泌糖尿病控制不佳（HbA1c>9一般恶性肿瘤早期实体瘤（I~II期）、非霍奇金淋巴瘤化疗间期2.1.2分——中度应激基础代谢率升高约20%疾病类别具体情形腹部大手术胃癌根治术、结直肠癌根治术、胰十二指肠切除术神经系统脑卒中（急性期）、重症肌无力危象呼吸系统重症肺炎、ARDS早期血液系统白血病诱导化疗期、多发性骨髓瘤消化系统炎症性肠病活动期、重症急性胰腺炎（非手术）2.1.3分——重度应激基础代谢率升高>40%，蛋白质分解极显著，氮丢失可达15∼疾病类别具体情形神经重症颅脑损伤（GCS≤8造血干细胞移植骨髓移植预处理期及植入前重症监护ICU患者且APACHEII评分>10严重创伤ISS评分>16、大面积烧伤（TBSA>评分取值原则：若患者同时患多种疾病，取最高分值疾病的评分，不累加。例：肝硬化（1分）合并重症肺炎（2分）的患者，疾病严重程度评分记2分。2.2营养状态受损评分（0~3分）本维度从三个子项中取最高分作为本维度得分，三个子项分别为BMI、体重下降百分比、近期膳食摄入变化。三者不累加。2.2.1BMI评分BMI计算公式：BMBMI范围评分说明≥0分正常18.5∼1分轻度消瘦16.0∼2分中度消瘦<3分重度消瘦，需立即营养干预•"一般情况差"判定标准：患者主观诉明显乏力、日常活动量减少>30•因水肿、胸腔积液、腹水等原因无法准确测量体重者，不可使用估算体重替代，须以下列替代方法之一评定：◦优先：测量上臂围（MAC）及三头肌皮褶厚度（TSF），MAC<23cm（男）或<22cm（女）提示营养不良，记1分；MAC◦次选：询问家属获取患者近期体重变化及进食情况，以体重下降百分比及摄入量减少百分比评定◦严禁：仅凭主观印象填"消瘦"给分，不做任何测量即评定2.2.2体重下降评分需追溯入院前3个月内的体重变化。要求患者或家属提供具体数值（如"3个月前65kg，现在58kg"），严禁仅凭患者主观感觉"瘦了"即填记，因其无法量化。时间段内体重下降幅度评分3个月内下降<0分3个月内下降51分3个月内下降10%∼2分3个月内下降≥15%3分计算示例：患者入院前3个月体重由70kg降至63kg，下降率=702.2.3膳食摄入量减少评分评估入院前1周内的经口摄入量与患者平时摄入量的比值。摄入量占平时比例评分正常摄入（>750分减少至501分减少至252分减少至<253分2.3年龄校正评分年龄≥70岁者在总分基础上加1分。原因：老年患者瘦体质量随年龄递减（70岁后每年减少约0.52.4总分计算与判定NRS-2002总分总分判定结果<3暂无营养风险，每周复筛1次≥3存在营养风险，须在48小时内启动营养评估与干预三、筛查流程与责任分工3.1筛查时机要求节点时间要求执行人首次筛查入院后24小时内完成责任护士阴性复筛每周固定日（建议每周一晨）完成1次责任护士阳性转介筛查阳性后48小时内完成营养评估临床营养师术后复筛术后第1天、第4天、第7天各1次责任护士病情变化复筛病情变化后12小时内重新筛查责任护士出院前终筛出院前24小时内完成1次责任护士病情变化界定标准：转入/转出ICU、发生感染需加用抗生素、消化道出血、肠梗阻解除后再通、重大手术、入住日间病房超过3天。出现以上任一情况，责任护士须在12小时内触发复筛，不得等待下一个常规复筛日。3.2责任分工角色职责产出时限责任护士完成筛查表填写、计算总分、录入电子病历系统填写完整的《营养风险筛查表》入院24小时内主管医师复核筛查表评分是否准确，根据结果下达医嘱筛查阳性患者下达"营养科会诊"医嘱筛查完成后12小时内临床营养师收到会诊申请后完成全面营养评估，制定个体化营养支持方案《营养评估报告》及《营养支持治疗方案》收到会诊申请后48小时内护士长每月检查本病区筛查完成率及准确率质控报表（月度）次月5日前上报护理部科室主任每季度审核本科室营养支持治疗执行情况督导记录季度末3.3筛查操作步骤以下操作流程严格遵循"测量-询问-查阅-评分-判定"五步法，不得颠倒顺序或跳步。3.3.1第一步：测量（10分钟）1.测量身高：患者脱鞋，背靠身高尺直立，读数精确至0.52.测量体重：患者穿病员服、脱鞋，使用同一台校准过的电子体重秤，读数精确至0.13.计算BMI：BM4.测量上臂围（MAC）：左上臂自然下垂，用软尺测量肩峰与鹰嘴连线中点处周径，读数精确至0.15.若患者无法站立（如术后卧床、骨折、意识障碍），体重记录填写病历中入院估算值并注明"估算"，BMI项以MAC替代评定并注明测量错误会导致评分偏差进而影响干预决策。常见错误：患者穿鞋测身高导致身高偏高1∼2cm3.3.2第二步：询问（8分钟）1.询问入院前3个月体重变化："和3个月前比，您体重有没有变化？如果变了，大约变了多少？"——要求患者给出具体公斤数，不可仅记录"瘦了"或"胖了"2.询问入院前1周饮食量变化："和平时吃饭比较，最近1周饭量有没有变少？变少了几成？"——可借助碗筷模型辅助患者量化3.询问信息须由两名医护人员交叉确认。若患者意识不清或无法回答，须向家属或陪护人员询问并注明信息来源3.3.3第三步：查阅（5分钟）1.查阅入院诊断及病历记录，确定疾病严重程度评分2.查阅实验室检查：血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血红蛋白（Hb）、淋巴细胞计数（TLC），作为辅助参考3.注意：实验室指标不直接进入NRS-2002评分，但当BMI和体重下降均无法获取时，血清白蛋白<303.3.4第四步：评分（3分钟）1.逐项填写《营养风险筛查表》各子项分值2.计算总分=疾病严重程度+营养状态受损+年龄校正3.双人核对：责任护士填写后，由值班护士复核签名4.严禁一人填写后自行签名复核3.3.5第五步：判定与处置（5分钟）1.总分<32.总分≥33.主管医师收到提示后12小时内下达"营养科会诊"医嘱，填写《营养科会诊申请单》3.4特殊情况处理情形处理方式禁止做法患者无法站立（骨折、术后卧床、意识障碍）以MAC替代BMI评定；体重取病历入院记录估算值严禁空项不填患者无家属陪同且意识不清由责任护士与主管医师共同评估，膳食摄入量据护理观察记录评定，在备注栏注明"信息来源于护理观察"严禁仅凭主观印象填0分跳过患者拒绝测量体重耐心解释筛查必要性，记录拒绝原因及沟通过程；以MAC及体重下降百分比评定严禁强制测量入院时已有营养支持（如管饲、肠外营养）不做初筛，直接进入营养状态动态监测流程严禁重复初筛患者转入新科室若距上次筛查≤7严禁转入即重筛导致重复劳动四、结果判定与分级处置4.1结果判定标准总分判定处置层级0∼无营养风险常规饮食，健康宣教，每周复筛2分营养风险临界关注动态，加强膳食指导，每周复筛；若病情加重随时加筛≥3存在营养风险48小时内启动营养科会诊及全面营养评估4.2分级处置方案4.2.1总分0∼•维持医院常规膳食，由责任护士在出院前完成1次终筛•对患者进行基础营养健康教育（发放《住院患者营养知识手册》）•每周复筛1次，若复筛升至≥24.2.2总分2分——临界关注•责任护士每3天记录1次进食量（占平时比例）•主管医师评估是否需口服营养补充剂（ONS）•若在1周内升至≥3•若持续2分超过2周且无改善趋势，建议请营养科会诊4.2.3总分≥3启动营养干预意味着患者进入营养支持治疗流程，须在48小时内完成以下动作：1.主管医师下达"营养科会诊"医嘱（12小时内）2.临床营养师48小时内完成全面营养评估，包含：◦人体成分分析（有条件时）◦实验室营养指标解读（白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白）◦营养需求估算：能量需求按25∼30kcal/(kg·d)3.临床营养师制定个体化营养支持方案，明确：◦营养支持途径（口服优先→管饲→肠外营养，按"能肠内不肠外"原则逐级评估）◦目标能量与蛋白质量◦制剂选择与用量◦监测计划（详见第五章）4.方案经主管医师审核签字后执行，执行情况记录于《营养支持治疗医嘱单》营养支持途径选择原则：优先口服饮食+口服营养补充（ONS）；若经口摄入<60%目标量超过3天，应启动管饲肠内营养；若肠内营养无法满足五、复筛与动态监测5.1复筛周期患者分类复筛频率复筛工具首筛阴性，病情稳定每周1次（固定每周一晨）NRS-2002首筛阴性，病情不稳定每3天1次NRS-2002首筛阳性，已启动营养干预不再使用NRS-2002，转入营养状态动态监测营养评估记录单术后患者术后第1、4、7天各1次NRS-2002出院前出院前24小时内终筛1次NRS-20025.2动态监测指标对已启动营养干预的患者，按以下频次监测核心指标。监测目的在于评估营养支持方案的有效性并及时调整。监测指标监测频率正常参考范围异常处置体重每周2次（周一、周四）体重稳定或增加1周内体重下降>2血清白蛋白每周1次≥<30前白蛋白每周1次≥<150血糖每日1次（或遵医嘱）空腹4.4>10.0电解质（钾、钠、氯、磷、镁）每周2次参考检验科报告范围任一指标低于参考下限→补充并调整制剂配方氮平衡有条件时每周1次正氮平衡或零氮平衡持续负氮平衡>3天→增加蛋白供给量5.3再喂养综合征风险与预防长期进食不足（>5高风险人群识别标准（满足任一即为高风险）：•连续禁食>7•入院前1个月体重下降>•BMI<•长期酗酒或药物滥用史高风险患者启动营养支持的预防措施：1.启动前必查电解质（钾、钠、氯、磷、镁、钙），如有低值须先纠正2.能量供给从目标量的25%∼503.启动前30分钟口服或静脉补充维生素B12004.启动后前3天每日监测电解质及心电图，第4∼5.若血磷<0.5mmol/L，暂停营养支持增量，静脉补磷，直至血磷严禁对高风险患者第一天即给予目标量全能量营养支持（血清磷、镁骤降可致恶性心律失常甚至心搏骤停）。替代方案：以10∼15kcal/(kg·d)起始，每日增加5kcal/kg，至第六、质量控制6.1质控指标指标定义目标值考核周期筛查覆盖率已完成筛查人数/应筛查人数×≥月度筛查及时率入院24小时内完成筛查人数/已筛查人数×≥月度评分准确率抽查评分正确份数/抽查总份数×≥月度阳性患者会诊率实际会诊人数/筛查阳性人数×≥月度会诊及时率48小时内完成营养评估人数/会诊申请总人数×≥月度复筛执行率实际完成复筛人数/应复筛人数×≥月度6.2质控流程（PDCA闭环）6.2.1计划阶段（P）每月1日，由护理部营养质控小组制定本月质控计划，确定抽查科室及数量（每个病区随机抽取10份当月出院病历）。6.2.2执行阶段（D）质控小组成员在每月5∼•筛查表是否在24小时内完成•各子项评分是否有据可查（BMI是否有测量数据、体重下降是否有具体数值）•双签名是否落实•阳性患者是否在48小时内完成会诊•复筛是否按规定周期执行6.2.3检查阶段（C）每月25日前汇总质控数据，计算各科室质控指标，与目标值对比。对未达标科室，分析根因：•筛查覆盖率<95•评分准确率<90•会诊及时率<90%：排查会诊流程中哪一环节延迟（医师下医嘱延迟6.2.4改进阶段（A）每月30日前召开质控反馈会，向各科室通报质控结果及问题清单。对连续2个月未达标科室，要求科室提交整改报告并跟踪验证。每季度汇总质控数据，形成趋势分析报告，识别系统性问题并制定改进措施。6.3常见问题与纠正措施问题根因纠正措施筛查表存在空项责任护士不知道特殊情况下如何处理培训"特殊情况处理"章节内容，考核合格方可上岗体重下降百分比计算错误护士未掌握计算公式在筛查表背面印刷计算公式及示例，每人发放1张计算速查卡疾病严重程度评分取值偏低护士对疾病分类不熟悉在病历系统中设置下拉菜单，选择诊断后自动提示对应分值阳性患者未及时会诊医师未及时查看筛查结果系统增加红色弹窗提醒，超12小时未处理升级至科室主任复筛遗漏责任护士忘记复筛日期系统设置复筛自动提醒，提前1天推送至护士工作站七、附件附件一：住院患者营养风险筛查表（NRS-2002）┌─────────────────────────────────────────────────────────┐

│住院患者营养风险筛查表（NRS-2002）│

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│患者姓名：__________性别：__年龄：__岁床号：____│

│住院号：__________科室：______入院日期：____/__/__│

│诊断：_________________________________________________│

│筛查日期：____年__月__日__时__分│

│筛查人（签名）：________复核人（签名）：________│

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│一、疾病严重程度评分（单选，取最高分）│

│□0分无上述疾病│

│□1分轻度（髋骨折/慢性病急性发作/COPD/肝硬化代偿│

│/血液透析/糖尿病/一般恶性肿瘤）│

│□2分中度（腹部大手术/脑卒中/重症肺炎/白血病化疗│

│/炎症性肠病活动期/重症急性胰腺炎）│

│□3分重度（颅脑损伤/骨髓移植/ICU患者APACHE>10│

│/严重创伤/大面积烧伤）│

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│二、营养状态受损评分（三子项取最高分，不累加）│

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│2.1BMI体重：____kg身高：____cmBMI=____kg/m²│

│□0分BMI≥20.5│

│□1分BMI18.5~20.4，且一般情况差│

│□2分BMI16.0~18.4，且一般情况差│

│□3分BMI<16.0│

│□无法测量BMI，已用MAC替代（MAC=____cm）│

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│2.2体重下降（追溯入院前3个月）│

│3个月前体重：____kg→现在体重：____kg│

│下降率=______%│

│□0分3个月内下降<5%│

│□1分3个月内下降5%~9.9%│

│□2分3个月内下降10%~14.9%，或2个月内下降5%~9.9%│

│□3分3个月内下降≥15%，或1个月内下降≥5%│

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│2.3膳食摄入量减少（入院前1周）│

│□0分摄入量>平时的75%│

│□1分摄入量为平时的50%~75%│

│□2分摄入量为平时的25%~49%│

│□3分摄入量<平时的25%，或完全禁食│

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│营养状态受损评分=max（2.1,2.2,2.3）=___分│

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│三、年龄校正评分│

│□0分年龄<70岁│

│□1分年龄≥70岁│

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│总分=一+二+三=___+___+___=___分│

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