转入记录书写范例

转入记录书写范例转入记录是住院患者跨科室诊疗过程中的核心医疗文书，由转入科室经治医师在患者转入本科室后24小时内完成，用于衔接转出与转入科室的诊疗信息、明确转入后诊疗方向，是保障医疗连续性、防范医疗安全风险的重要依据。根据《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）要求，转入记录需包含患者基本信息、转入原因、转出科室诊疗经过摘要、转入时体格检查与病情评估、转入诊断、转入后诊疗计划、医师签名等核心要素，急危重症患者需即时完成首次病情评估记录，6小时内补记完整转入记录，所有内容需客观真实、数据准确、逻辑清晰，与原始诊疗记录保持一致。核心书写要求1.身份信息与时间节点：需准确记录患者姓名、性别、年龄、住院号、病床号、转入时间（精确到分钟）、转出科室、转出时间、会诊医师姓名等关键信息，确保患者身份可追溯、诊疗时间线清晰。2.转入原因表述：需用1-2句话明确本次转入的核心诉求，包含主要症状、持续时间、初步诊断、转入目的四部分内容，如“突发胸痛4小时，急诊诊断急性ST段抬高型心肌梗死，行PCI术后因急性肾损伤需转入肾内科行肾脏替代治疗”，避免“因病情重转入”等模糊表述。3.转出诊疗经过梳理：需以时间为线索，围绕转入原因提炼关键诊疗信息，包括发病诱因、主要临床表现、重要辅助检查结果（检验指标需附具体数值及检查时间）、核心治疗措施（药物名称、剂量、使用时间）、病情变化趋势、会诊评估意见、医患沟通结果等，无需罗列与转入疾病无关的常规检查及治疗。4.转入病情评估：需包含完整的既往史、个人史、家族史补充，以及全身体格检查+专科查体结果，对急危重症患者需附病情严重程度评分（如NIHSS评分、SOFA评分、APACHEII评分、GCS评分等），客观反映患者当前的功能状态与疾病严重程度。5.转入诊断规范：诊断名称需符合ICD-10临床版编码规范，按主次顺序排列：主要诊断为本次转入的核心疾病，次要诊断依次为与主要诊断相关的并发症、合并的慢性疾病、其他伴随疾病，不得使用“待查”“原因待查”作为最终诊断（确需待查的需列出拟诊方向）。6.诊疗计划制定：需遵循“循证、个体化、可操作”原则，分模块明确具体措施：①一般护理与监测：明确护理级别、饮食类型、监测指标及频率；②药物治疗：明确药物名称、剂量、给药途径、频次及调整指征；③辅助检查：明确检查项目、完成时间及临床意义；④专科干预：明确会诊科室、干预目的；⑤并发症预防：明确预防措施及监测要点；⑥病情告知：明确告知对象、告知内容及知情同意签署情况。临床场景书写范例场景1：急诊医学科转入神经内科（急性缺血性脑卒中）姓名：张某某性别：男年龄：67岁住院号：202405120087病床号：神内12床转入时间：2024-05-1214:35转出科室：急诊医学科转出时间：2024-05-1214:20转入原因：突发右侧肢体无力伴言语含糊3.5小时，急诊诊断急性缺血性脑卒中，行阿替普酶静脉溶栓后，为进一步行脑血管评估及脑卒中规范化治疗转入。转出科室诊疗经过：患者3.5小时前（2024-05-1211:00）在家中坐位看电视时无明显诱因突发右侧肢体无力，右上肢不能抬举、持物，右下肢不能站立、行走，伴言语含糊，能听懂他人问话但表达费力，无头痛、呕吐、视物模糊，无肢体抽搐、大小便失禁，家属立即拨打120急救，于11:40送达急诊医学科。急诊立即启动脑卒中绿色通道，11:42完成生命体征初评：体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压168/95mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧）。11:48完成头颅CT平扫：未见高密度出血灶，左侧基底节区可见斑片状低密度模糊影，ASPECTS评分8分，伴脑白质脱髓鞘改变、脑萎缩，中线结构居中。11:55完成急诊采血检验，结果回报：血常规：白细胞计数8.2×10^9/L，中性粒细胞百分比72.3%，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白142g/L，血小板计数235×10^9/L；凝血功能：凝血酶原时间11.2s，国际标准化比值0.98，活化部分凝血活酶时间28.5s，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间16.8s；随机血糖7.8mmol/L；肾功能、电解质、心肌酶谱、肌钙蛋白I均在正常参考范围。12:00完成12导联心电图：窦性心律，心率76次/分，偶发房性早搏，ST-T未见明显异常。12:10神经内科急诊会诊医师完成专科查体：神志清楚，构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右上肢肌力1级，右下肢肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性，NIHSS评分8分（构音障碍1分、面肌麻痹1分、右上肢运动2分、右下肢运动2分、偏身感觉1分、言语表达1分）。会诊评估：急性缺血性脑卒中（左侧大脑中动脉供血区），发病3小时10分钟，符合静脉溶栓适应证，无颅内出血、近期手术、出血倾向等绝对禁忌证。与患者家属充分沟通溶栓获益及出血风险后，家属签署静脉溶栓知情同意书，同意行阿替普酶静脉溶栓治疗。12:25开始输注阿替普酶，总剂量52.2mg（按患者体重65kg计算，标准剂量0.9mg/kg），其中5.22mg于1分钟内静脉推注，剩余46.98mg以46.98mg/h速度静脉泵入，13:25溶栓药物全部输注完毕。溶栓过程中患者无头痛、呕吐、意识障碍，无牙龈出血、皮肤黏膜出血点、黑便等出血表现，每15分钟监测血压波动在145-162/85-95mmHg之间。溶栓结束后即刻查体：右上肢肌力2级，右下肢肌力3级，NIHSS评分6分（构音障碍1分、面肌麻痹1分、右上肢运动2分、右下肢运动1分、偏身感觉1分）。为进一步完善脑血管评估、实施脑卒中二级预防及早期康复治疗，经家属同意后转入神经内科病房。转入时病情评估：既往史：高血压病史12年，最高血压180/100mmHg，平素口服硝苯地平控释片30mgqd，近1年血压控制在140-150/80-90mmHg左右；2型糖尿病病史8年，平素口服二甲双胍缓释片0.5gbid，未规律监测血糖，自述空腹血糖维持在7-8mmol/L；否认冠心病、房颤病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟史40年，20支/日，未戒烟；饮酒史35年，每日饮用52度白酒约100ml，未戒酒；否认毒品接触史，否认疫区旅居史。家族史：父亲72岁时患脑梗死，已故；母亲体健，否认家族性遗传病史。体格检查：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸17次/分，血压152/88mmHg，血氧饱和度97%（未吸氧），体重65kg，BMI24.2kg/㎡；神志清楚，构音障碍，对答切题，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，球结膜无水肿；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿。神经系统专科检查：意识清楚，GCS评分15分（睁眼4分、言语4分、运动6分）；构音障碍，记忆力（3个词语回忆2个）、计算力（100-7=93，93-7=86，86-7=79，对2题）、定向力（时间、地点、人物均正确）基本正常（因言语表达欠清部分配合欠佳）；颅神经：嗅觉未查，双侧视力粗测正常，双侧视野粗测无缺损，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向运动自如，无眼震，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，右侧鼓腮漏气，示齿口角左偏，伸舌右偏，舌肌无萎缩，双侧软腭上抬对称，咽反射存在，双侧咀嚼肌力量对称；运动系统：四肢肌容积正常，无肌萎缩、肌束颤动，右上肢近端肌力2级、远端肌力1+级，右下肢近端肌力3级、远端肌力2+级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，右侧指鼻试验、跟膝胫试验不能完成，左侧稳准，姿势与步态不能配合；感觉系统：右侧偏身痛觉减退（刺痛评分右侧2分、左侧5分），双侧深感觉（关节位置觉、振动觉）粗测正常；反射：右侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射均较左侧活跃，右侧巴氏征、查多克征阳性，左侧病理征阴性；脑膜刺激征：颈软，克尼格征、布鲁津斯基征阴性；洼田饮水试验3级（饮30ml温水时呛咳1次，能全部咽下）；NIHSS评分6分；mRS评分入院前0分，目前4分。辅助检查：①2024-05-1211:48急诊头颅CT平扫：左侧基底节区斑片状低密度影，ASPECTS评分8分，脑白质脱髓鞘，脑萎缩，中线结构居中（报告编号：CT202405120326）；②2024-05-1211:55急诊血常规：白细胞计数8.2×10^9/L，中性粒细胞百分比72.3%，血红蛋白142g/L，血小板计数235×10^9/L（报告编号：血202405120897）；③2024-05-1211:55急诊凝血功能、肝肾功能、电解质、心肌酶谱：均在正常范围，随机血糖7.8mmol/L（报告编号：生202405120672）；④2024-05-1212:00急诊心电图：窦性心律，偶发房性早搏，ST-T未见异常（报告编号：ECG202405120418）。转入诊断：1.急性缺血性脑卒中（左侧大脑中动脉供血区，TOAST分型待明确）2.高血压病3级（很高危）3.2型糖尿病4.吞咽障碍转入后诊疗计划：1.一般护理与监测：一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，卧床休息，持续心电监护监测生命体征、血氧饱和度，每2小时评估神志、瞳孔、肢体肌力变化，监测血压控制在140-180/90-105mmHg之间（若收缩压≥180mmHg或舒张压≥105mmHg，予乌拉地尔静脉泵入控制性降压），监测血糖控制在7.7-10.0mmol/L之间（血糖≥13.9mmol/L予胰岛素静脉泵入降糖，血糖≤3.9mmol/L予50%葡萄糖注射液纠正低血糖），记录24小时出入量，每日监测体重变化。2.药物治疗：①抗血小板与调脂治疗：溶栓后24小时复查头颅CT排除出血转化后，予阿司匹林肠溶片100mgqn联合氯吡格雷75mgqd双抗治疗（持续21天后改为阿司匹林肠溶片100mgqn单抗），同时予阿托伐他汀钙片40mgqn强化调脂稳定斑块（低密度脂蛋白胆固醇目标值<1.8mmol/L）；②脑保护与侧支循环改善：予丁苯酞氯化钠注射液100mlq12h静脉滴注改善脑侧支循环，依达拉奉右莰醇注射液30mlq12h静脉滴注减轻神经损伤；③基础疾病治疗：继续硝苯地平控释片30mgqd口服降压，二甲双胍缓释片0.5gbid口服降糖，根据血压、血糖监测结果调整方案；④并发症预防：予泮托拉唑钠肠溶片40mgqd口服抑酸护胃，预防应激性溃疡及抗血小板药物胃肠道反应。3.辅助检查计划：①即刻完善：12导联心电图、指尖血糖；②次日空腹完善：血常规+网织红细胞计数、凝血功能+D-二聚体、肝肾功能+电解质+血脂全套、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、心肌酶谱+肌钙蛋白I、BNP、甲状腺功能、尿便常规+粪便隐血试验；③影像学与功能检查：溶栓后24小时复查头颅CT平扫排除出血转化；病情稳定后完善头颅MRI+DWI+MRA明确梗死灶范围及颅内血管情况；完善颈动脉+椎动脉+锁骨下动脉超声评估颅外血管斑块及狭窄情况；完善心脏超声+发泡试验排查心源性卒中可能；若血管评估提示严重狭窄，进一步行头颈部CTA检查明确狭窄程度。4.康复评估与干预：请康复医学科会诊，评估吞咽功能、肢体功能及日常生活能力，制定早期康复方案：①吞咽功能训练：予冰刺激、口颜面功能训练，饮食改为稠流质，避免误吸，必要时留置胃管；②肢体功能训练：予良肢位摆放、被动关节活动训练、床上主动运动训练，预防关节挛缩、深静脉血栓；③肺部护理：鼓励有效咳嗽、排痰，预防肺部感染。5.病情告知与健康教育：向患者及家属详细告知病情、治疗方案、可能的预后及风险（包括出血转化、病情进展、肢体功能障碍加重、吞咽障碍导致吸入性肺炎等），签署脑卒中相关知情同意书；告知脑卒中二级预防的重要性，指导患者戒烟戒酒，严格控制血压、血糖、血脂等危险因素，定期复诊。医师签名：李某某记录时间：2024-05-1215:10场景2：普通外科转入重症医学科（感染性休克）姓名：王某某性别：男年龄：56岁住院号：202405080124病床号：ICU07床转入时间：2024-05-1116:20转出科室：普通外科转出时间：2024-05-1116:05转入原因：胆囊切除+胆总管探查术后第3天，出现高热、血压下降、意识淡漠，诊断感染性休克，为进一步行器官功能支持治疗转入。转出科室诊疗经过：患者因“胆囊结石伴急性胆囊炎、胆总管结石”于2024-05-08在全麻下行腹腔镜胆囊切除术+胆总管探查取石+T管引流术，手术过程顺利，术中出血约50ml，术后安返普通外科病房。术后予头孢哌酮舒巴坦钠2.0gq8h抗感染、补液、营养支持、保肝等治疗，术后第1天（2024-05-09）患者体温37.8℃，腹痛减轻，T管引流胆汁约200ml/24h，黄绿色、清亮，复查血常规：白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞百分比78.5%，肝肾功能基本正常。术后第2天（2024-05-10）患者体温37.2℃，进食流质饮食，无腹痛、腹胀，T管引流胆汁约180ml/24h。术后第3天（2024-05-11）凌晨2:00患者突发寒战、高热，体温最高39.8℃，伴右上腹疼痛、腹胀，T管引流胆汁量骤减至50ml/24h，浑浊、伴絮状物。立即留取血培养（双侧双瓶）、T管引流液培养，升级抗感染方案为美罗培南1.0gq8h静脉滴注，予复方氯化钠注射液扩容治疗。当日10:00患者出现意识淡漠，血压进行性下降，最低至82/45mmHg，心率加快至125次/分，呼吸28次/分，血氧饱和度90%（鼻导管吸氧3L/min），予去甲肾上腺素0.05μg/kg·min静脉泵入维持血压，同时急查相关检验：血常规：白细胞计数2.1×10^9/L，中性粒细胞百分比88.5%，淋巴细胞百分比8.2%，血红蛋白115g/L，血小板计数68×10^9/L；降钙素原：12.8ng/ml；C反应蛋白：156mg/L；肝肾功能：谷丙转氨酶125U/L，谷草转氨酶158U/L，总胆红素35.2μmol/L，直接胆红素22.8μmol/L，肌酐186μmol/L，尿素氮11.2mmol/L；凝血功能：PT16.8s，INR1.42，APTT42.5s，纤维蛋白原1.8g/L，D-二聚体4.2mg/L；血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.32，PaCO230mmHg，PaO262mmHg，BE-8.5mmol/L，乳酸3.8mmol/L。14:30行床旁腹部超声提示：胆囊切除术后改变，胆总管扩张（直径12mm），腹腔多发包裹性积液，最大约6cm×4cm，位于肝下间隙，透声差。请重症医学科会诊，会诊评估：患者符合感染性休克诊断（Sepsis3.0标准：腹腔感染+SOFA评分12分+血管活性药物维持MAP≥65mmHg+乳酸>2mmol/L），合并急性呼吸窘迫综合征（轻度）、急性肾损伤（KDIGO2期）、凝血功能异常，有ICU转入指征，与家属充分沟通病情及风险后，家属同意转入ICU治疗。转入时病情评估：既往史：胆囊结石病史5年，反复胆囊炎发作；否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认既往手术、外伤史（本次手术除外）；否认食物、药物过敏史；无吸烟、饮酒史；否认家族性遗传病史。体格检查：体温39.2℃，脉搏128次/分，呼吸29次/分，血压85/48mmHg（去甲肾上腺素0.05μg/kg·min泵入维持），血氧饱和度91%（面罩吸氧5L/min），体重58kg，BMI22.1kg/㎡；意识淡漠，GCS评分11分（睁眼3分、言语3分、运动5分），对答不切题，查体欠合作；全身皮肤黏膜湿冷，四肢末梢可见花斑样改变，巩膜轻度黄染，睑结膜无苍白，球结膜无水肿；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音；心前区无隆起，心界不大，心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹膨隆，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱（1次/分）；腹腔引流管1根，引流淡红色血性液体约10ml；T管1根，引流浑浊胆汁约20ml；双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱。专科评估：SOFA评分12分（呼吸2分、凝血2分、肝脏2分、心血管2分、神经2分、肾脏2分）；APACHEII评分18分，预计病死率25%。辅助检查：同转出科室检验检查结果，转入时即刻复查血气分析（面罩吸氧5L/min）：pH7.30，PaCO228mmHg，PaO258mmHg，BE-9.2mmol/L，乳酸4.2mmol/L，钾4.8mmol/L，钙2.0mmol/L。转入诊断：1.感染性休克（腹腔感染来源，胆漏可能性大）2.急性呼吸窘迫综合征（轻度）3.急性肾损伤（KDIGO2期）4.凝血功能异常5.胆囊切除+胆总管探查+T管引流术后6.胆总管结石7.胆囊结石伴慢性胆囊炎转入后诊疗计划：1.呼吸支持：立即予经口气管插管接有创呼吸机辅助通气，模式为SIMV+PSV，潮气量420ml（6ml/kg理想体重），PEEP5cmH2O，FiO250%，目标血氧饱和度92%-96%，平台压≤30cmH2O；每4小时复查血气分析，根据氧合情况调整呼吸机参数；予气道湿化、密闭式吸痰，每日评估脱机拔管指征，预防呼吸机相关性肺炎。2.循环支持：予复方氯化钠注射液1000ml于30分钟内快速输注扩容；调整去甲肾上腺素剂量维持平均动脉压≥65mmHg；立即行右侧颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压（目标CVP8-12cmH2O），行左侧股动脉穿刺置管行PiCCO监测，评估容量状态、心输出量及外周血管阻力，根据监测结果调整补液方案及血管活性药物剂量；若容量复苏后仍需大剂量血管活性药物维持血压，加用血管加压素0.03U/min静脉泵入。3.抗感染治疗：留取血培养（双侧双瓶）、腹腔引流液培养、T管引流液培养、痰培养后，继续予美罗培南1.0gq6h静脉滴注（每次输注时间≥3小时，根据肌酐清除率调整剂量），联合甲硝唑注射液0.5gq8h静脉滴注覆盖厌氧菌；待病原学结果回报后，根据药敏试验调整抗感染方案，疗程至少10-14天。4.感染源控制：请普通外科、介入医学科急会诊，评估腹腔感染源控制方案：①若考虑胆漏合并腹腔积液感染，可行超声引导下腹腔穿刺置管引流，必要时行PTCD引流胆道；②若引流效果不佳或存在胆道梗阻，评估再次手术探查指征。5.肾脏支持：予补液扩容后监测尿量及肾功能变化，目标尿量≥0.5ml/kg·h；若出现少尿/无尿、高钾血症（血钾≥6.5mmol/L）、代谢性酸中毒（pH≤7.2）、容量过负荷等情况，立即启动连续性肾脏替代治疗（CRRT），模式为CVVHDF，置换液流量30ml/kg·min，根据内环境情况调整参数。6.营养支持：予禁食水，胃肠减压，血流动力学稳定后48小时内启动肠内营养支持，优先经鼻空肠管输注短肽型肠内营养剂，起始剂量20ml/h，根据耐受情况逐渐加至目标剂量（25kcal/kg·d）；若肠内营养不耐受，补充肠外营养，维持白蛋白≥30g/L。7.并发症预防：予低分子肝素钠3000IUqd皮下注射（无出血禁忌时）预防深静脉血栓；予注射用奥美拉唑40mgq12h静脉推注预防应激性溃疡；每2小时翻身、拍背，预防压疮；监测血糖，目标血糖7.8-10.0mmol/L，避免高血糖及低血糖。8.辅助检查：即刻完善12导联心电图、床旁胸部X线片、床旁心脏超声；每4-6小时复查血气分析、电解质、血糖；每日复查血常规、凝血功能、肝肾功能、降钙素原、C反应蛋白、乳酸；每3日复查胸腹部CT评估感染控制情况。9.病情告知：向患者家属详细告知病情危重，预后不佳，可能出现多器官功能衰竭、死亡等风险，签署重症监护相关知情同意书，每日上午10:00定时告知病情变化及诊疗进展。医师签名：赵某某记录时