中国热射病诊断与治疗指南(2025版)

中国热射病诊断与治疗指南(2025版))热射病是高温高湿环境下体温调节中枢功能障碍、核心体温急剧升高伴多器官功能损伤的致命性急症，为中暑最严重的类型，总体病死率达20%~30%。根据发病机制和高危人群差异分为劳力型热射病（EHS）与经典型热射病（CHS）两类。1临床分型与高危人群1.1劳力型热射病多见于高强度体力活动人群，2024年全国职业健康监测数据显示，夏季户外作业人群（建筑工人、环卫工、快递员）占EHS病例总数的62.3%，军事训练人员、专业运动员占比分别为18.7%、7.2%。高危诱因包括未完成热习服即参与高强度作业、穿戴不透气防护装备、服用抗胆碱药/兴奋剂/利尿剂、既往有热痉挛或热衰竭病史、肥胖、睡眠不足等。EHS起病急骤，常合并横纹肌溶解、急性肾损伤、弥散性血管内凝血（DIC），病死率达32.1%，远高于CHS的25.3%。1.2经典型热射病多见于体温调节能力下降的被动暴露人群，2022-2024年全国热射病监测数据显示，65岁以上老年人占CHS病例的71.5%，婴幼儿、长期卧床慢性病患者占比分别为8.2%、12.6%。高危因素包括独居、居住环境无有效降温设施、合并高血压/糖尿病/精神神经系统疾病、服用氯氮平/奥氮平/抗组胺药等影响体温调节的药物、长期饮酒、营养不良等。CHS起病隐匿，常以意识障碍为首发表现，易被家属或照料者忽视，就诊时多已合并多器官功能损伤。2临床表现热射病的核心临床表现为核心体温升高与中枢神经系统功能障碍，可伴随多系统进行性损伤表现。2.1核心体温升高核心体温≥40℃是热射病的核心特征，诊断以直肠测温（插入深度10~15cm）、食管测温、肺动脉测温等核心体温测量结果为准；腋温误差可达1~2℃，仅可作为初筛依据，不能用于排除诊断。多数患者就诊时核心体温≥40℃，最高可达42℃以上；部分患者因转运途中已采取降温措施，入院时核心体温可低于40℃，需结合发病现场体温记录、多器官损伤表现综合判断。2.2中枢神经系统功能障碍为热射病的必备表现，轻者表现为嗜睡、烦躁、谵妄、定向力障碍、共济失调，重者出现昏迷、抽搐、去大脑强直、瞳孔大小不等。2023年解放军总医院热射病队列研究显示，发病时GCS评分≤8分的患者，神经系统后遗症发生率达41.2%，病死率较GCS＞8分者升高2.7倍。部分存活患者可遗留认知障碍、锥体外系损害、运动障碍等长期神经系统后遗症。2.3多系统损伤表现①骨骼肌损伤：EHS患者90%以上合并横纹肌溶解，表现为肌肉酸痛、僵硬、茶色尿，肌酸激酶（CK）峰值可超过10万U/L，严重者可继发高钾血症、急性肾损伤；②肝损伤：约92%的患者发病后24小时内出现谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）升高，峰值多出现在发病后3~5天，23%的患者进展为急性肝衰竭；③肾损伤：EHS患者急性肾损伤（AKI）发生率为47.6%，CHS为21.3%，表现为少尿、无尿、血肌酐进行性升高；④凝血功能障碍：34.2%的患者合并DIC，表现为皮肤瘀斑、穿刺点出血、消化道出血、颅内出血，是热射病的首要死亡原因；⑤呼吸循环损伤：27.5%的患者合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS），早期常出现窦性心动过速、低血压，严重者出现心功能衰竭、恶性心律失常；⑥胃肠功能损伤：约60%的患者出现恶心、呕吐、腹泻，严重者出现应激性溃疡、肠麻痹、肠屏障功能障碍，继发感染性休克。3辅助检查3.1实验室检查①血常规：早期可出现白细胞升高、中性粒细胞比例增高，多为应激反应所致，合并细菌感染时需结合降钙素原、C反应蛋白综合判断；血小板进行性下降提示DIC可能。②生化检查：90%以上患者出现CK升高，EHS患者CK峰值多超过5000U/L；肝酶早期升高，重症患者胆红素可进行性上升；肾功能异常表现为血肌酐、尿素氮升高；电解质紊乱以高钠血症、高钾血症、低钙血症、低镁血症多见；血气分析常提示代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒，严重者出现乳酸性酸中毒。③凝血功能：D-二聚体早期即可升高，纤维蛋白原下降、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长、抗凝血酶Ⅲ活性降低提示DIC。3.2影像学检查头颅CT：发病24小时内多无明显异常，发病48~72小时可出现脑水肿、脑白质密度减低，合并颅内出血时可见高密度灶。头颅MRI：对中枢神经系统损伤更敏感，DWI序列可早期发现脑白质损伤、细胞毒性脑水肿，后遗症期可见脑萎缩、白质软化灶。胸部CT：合并ARDS时可见双肺弥漫性磨玻璃或斑片状渗出影，合并肺部感染时可见肺实变灶。3.3特殊检查脑电图：可表现为弥漫性慢波，抽搐患者可见痫样放电，用于评估脑损伤程度及预后。肌电图：合并横纹肌溶解、周围神经损伤时可见肌源性损害或神经源性损害。4诊断标准结合2023年国际热射病协作组共识及中国本土人群循证数据，2025版指南采用三级诊断体系：4.1疑似病例符合以下任意一项即可诊断：①高温高湿环境（环境温度≥32℃、相对湿度≥60%）下出现头痛、头晕、多汗/无汗、腋温≥38.5℃，伴意识状态改变（嗜睡、烦躁、反应迟钝）；②高强度体力活动后出现肌肉痉挛、乏力、体温升高，伴恶心、呕吐。4.2临床确诊病例有明确的高温高湿环境暴露史或高强度体力活动史，同时具备以下两项：①核心体温≥40℃（直肠温或同等精度核心温度）；②中枢神经系统功能障碍（昏迷、抽搐、谵妄、意识障碍持续时间＞30分钟）。若暴露史明确、临床表现高度符合，但入院时核心体温＜40℃，经追溯发病现场体温记录确曾≥40℃，或结合多器官损伤表现排除其他病因后，也可临床确诊。4.3确定诊断临床确诊病例合并以下任意一项即可确定诊断：①多器官功能障碍综合征（MODS，符合MODS评分标准，累及2个及以上器官系统）；②尸检病理表现为中枢神经细胞坏死、横纹肌溶解、肝肾实质细胞坏死、微血管血栓形成，且排除其他明确病因。5鉴别诊断热射病需与以下疾病鉴别：①中枢神经系统感染：常有发热、头痛、感染前驱史，脑脊液检查可见白细胞升高、蛋白异常、病原学阳性，核心体温多＜40℃，无高温暴露史；②脑血管意外：多有高血压、动脉粥样硬化病史，起病时无明显体温升高，头颅CT/MRI可见梗死或出血灶，可有局灶性神经功能缺损体征；③抗胆碱能药物中毒：有明确的药物接触史，表现为口干、瞳孔散大、心动过速、意识障碍，核心体温可升高，但无高温暴露史，毒理学检测可明确诊断；④恶性高热：多有吸入麻醉药或琥珀胆碱接触史，有家族遗传倾向，表现为术中或术后即刻体温急剧升高、肌肉强直、CK急剧升高、低钙高钾，无高温暴露史；⑤5-羟色胺综合征：有选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）等药物接触史，表现为意识障碍、肌阵挛、自主神经功能紊乱，体温可升高，但无高温暴露史，停药后症状可逐渐缓解。6治疗6.1救治原则与时间窗热射病救治的核心原则是“快速降温、器官支持、防治并发症”，其中快速降温是决定预后的首要因素。2025版指南明确“黄金半小时”救治目标：发病后30分钟内将核心体温降至39℃以下，发病2小时内降至38.5℃以下。多中心队列研究数据显示，达标患者病死率仅为11.2%，未达标者病死率达47.8%；若发病6小时后仍未将核心体温降至38.5℃以下，病死率可升高至70%以上。6.2现场急救现场救治是降低热射病病死率的关键环节，需遵循“先降温、后转运”的原则，具体措施包括：①脱离暴露环境：立即将患者转移至阴凉通风处或有空调的环境，脱去全部衣物，采取平卧位，头偏向一侧防止呕吐物误吸。②快速降温：根据现场条件选择降温方式：优先选择冷水浸浴法（适用于EHS青壮年患者，水温15~20℃，将患者颈部以下浸入水中，持续搅拌水液增加对流，降温速度可达0.3~0.5℃/min，每10分钟测量一次核心体温，降至39℃时停止浸浴）；若无法实施冷水浸浴，选择蒸发降温法（用20~25℃温水喷洒患者体表，同时用风扇以4~6m/s风速吹风，降温速度可达0.1~0.2℃/min）；辅助降温可在颈动脉、腋下、腹股沟等大动脉走行处放置冰袋，避免冰袋直接接触皮肤造成冻伤。禁止现场给予布洛芬、对乙酰氨基酚等解热镇痛药，此类药物对热射病所致高温无效，且可能加重肝损伤。③基础生命支持：保持气道通畅，昏迷患者给予侧卧位，防止误吸；抽搐患者给予地西泮10mg肌肉注射或静推，控制抽搐；低血压患者抬高下肢，有条件者给予静脉输注等渗晶体液。④转运：现场降温30分钟核心体温仍＞39℃者，需在持续降温措施支持下尽快转运至有救治能力的医院，转运途中持续监测核心体温、意识状态、生命体征，避免转运中断降温。6.3院内急诊救治患者到达急诊后，立即启动热射病救治绿色通道，实现评估、降温、检验检查同步实施：①快速评估：按照ABCDE原则快速评估气道、呼吸、循环、神经功能、暴露情况，立即建立2条以上大口径静脉通路，持续监测核心体温、心率、血压、血氧饱和度、心电图。②强化降温：若患者核心体温仍≥39℃，立即启动院内快速降温方案，首选蒸发降温联合冰袋降温，效果不佳者实施有创降温：包括胃管灌洗（4℃生理盐水，每次200~300ml，反复灌洗，降温速度0.1~0.2℃/min）、直肠灌洗（4℃生理盐水，每次500ml，保留10分钟后排出）、静脉输注4℃等渗晶体液（速度1000ml/h，适用于脱水明显的患者）；合并MODS的患者尽早启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）降温，降温速度可达0.3~0.4℃/min，同时可清除炎症介质、纠正水电解质紊乱。核心体温降至38.5℃后，调整降温措施，维持核心体温在37.5~38℃，避免体温反弹。③液体复苏：EHS患者第一个24小时补液量为4000~6000ml，首选复方氯化钠或乳酸林格液，若合并高钠血症（血钠＞150mmol/L），给予5%葡萄糖注射液或0.45%低渗盐水，补液速度前6小时占总补液量的1/2；CHS患者第一个24小时补液量为2000~3000ml，根据中心静脉压（CVP）或下腔静脉变异率调整补液速度，避免诱发心衰、肺水肿。④初步器官支持：气道保护能力下降的患者立即行气管插管机械通气；抽搐患者给予丙泊酚或咪达唑仑持续泵入控制抽搐；合并横纹肌溶解的患者给予碱化尿液（碳酸氢钠静脉输注，维持尿pH≥6.5），维持尿量1~2ml/kg/h。⑤检验检查：立即完善血常规、肝肾功能、电解质、CK、凝血功能、血气分析、肌钙蛋白、心电图、头颅CT等检查，明确器官损伤程度，12小时内复查核心指标评估病情进展。6.4重症监护与并发症管理重症热射病患者需转入ICU监护治疗，重点防治各系统并发症：①中枢神经系统损伤：维持脑灌注压在60~70mmHg，头抬高30°降低颅内压；颅内压升高患者首选3%高渗盐水50~100ml静推，每6~8小时1次，维持血钠不超过160mmol/L，避免常规使用甘露醇，以防加重肾损伤；持续抽搐患者实施目标镇静（RASS评分-2~-3分），必要时联合肌松药物；发病72小时后评估神经系统预后，可行头颅MRI、脑电图检查，遗留认知或运动障碍者早期启动康复治疗。②横纹肌溶解综合征：维持充分液体复苏，碱化尿液，监测CK、血钾、肾功能变化，CK峰值＞5000U/L、合并高钾血症或AKI时，尽早启动CRRT治疗，模式选择连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH），置换量35~40ml/(kg·min)。③急性肝损伤：避免使用肝毒性药物，给予多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽等保肝药物；合并急性肝衰竭（肝性脑病、凝血酶原活动度＜40%）的患者，尽早实施血浆置换等人工肝支持治疗，必要时评估肝移植指征。④AKI：符合KDIGO2期及以上AKI、或合并高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）、严重酸中毒、肺水肿的患者，尽早启动CRRT治疗，2025版指南推荐热射病合并AKI患者发病24小时内启动CRRT，较延迟启动可降低30%的病死率。⑤凝血功能障碍：符合ISTHDIC评分≥5分的患者，诊断为DIC，首先治疗原发病，补充凝血物质：纤维蛋白原＜1.5g/L时，给予新鲜冰冻血浆10~15ml/kg，或纤维蛋白原2~4g；血小板＜50×10^9/L伴活动性出血时，输注单采血小板；无活动性出血的DIC早期患者，可给予低分子肝素（那屈肝素钙4100IUqd）抗凝治疗，监测凝血功能，有出血倾向时立即停用。⑥ARDS：实施肺保护性通气策略，潮气量6~8ml/kg理想体重，PEEP5~10cmH2O，维持血氧饱和度92%~96%，严重低氧血症患者可实施俯卧位通气。⑦水电解质紊乱：高钠血症患者纠正速度每小时不超过0.5~1mmol/L，24小时下降幅度不超过12mmol/L，避免诱发脑水肿；高钾血症患者给予葡萄糖酸钙、胰岛素+葡萄糖、降钾树脂等治疗，必要时紧急CRRT；低钙血症患者有手足抽搐、心律失常等症状时，给予10%葡