中国脑胶质瘤诊疗指南2025版

中国脑胶质瘤诊疗指南2025版本指南基于中国脑胶质瘤基因组图谱队列（CGGA）2012-2024年共28763例患者的真实世界数据，结合国内外高等级循证医学证据，由国家神经系统疾病医疗质量控制中心联合国内神经外科、神经病理、神经影像、放射治疗、神经肿瘤、康复医学等多学科专家共同制定，旨在规范我国脑胶质瘤诊疗路径，提升不同地区诊疗同质化水平，改善患者生存预后与生活质量。脑胶质瘤是起源于神经胶质细胞的中枢神经系统原发性肿瘤，根据国家癌症中心2024年发布的全国肿瘤登记数据，我国脑及中枢神经系统肿瘤年发病率为7.52/10万，其中胶质瘤占所有中枢神经系统原发肿瘤的42.7%，年新发病例约9.3万例。胶质瘤预后与病理级别、分子特征密切相关：WHO2级低级别胶质瘤患者中位生存期为7.8-12.3年，WHO3级间变胶质瘤为3.2-5.7年，WHO4级胶质母细胞瘤（GBM）患者中位生存期为14.6-16.8个月；我国GBM占所有胶质瘤的57.3%，是临床诊疗的重点人群。基于中国人群队列的分子流行病学数据显示，我国成人胶质瘤患者IDH突变率为23.1%，低于欧美人群的29.7%；GBM患者中IDH野生型占比92.8%，MGMT启动子甲基化阳性率为43.8%，TERT启动子突变率为58.6%，EGFR扩增率为38.2%，H3K27M突变在中线胶质瘤中的占比达72.4%，上述分子特征构成了我国胶质瘤诊疗方案制定的本土数据基础。影像学诊断规范影像学评估是胶质瘤诊断、治疗方案制定、疗效评价和随访的核心依据。所有疑似胶质瘤患者需先行头颅平扫+增强磁共振成像（MRI）检查，扫描序列需包含T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、增强T1WI，层厚≤3mm，无扫描间隙；高级别胶质瘤、功能区胶质瘤需加做灌注加权成像（PWI）、磁共振波谱（MRS）、弥散张量成像（DTI），用于评估肿瘤代谢、血流灌注及与神经传导束的毗邻关系。人工智能（AI）辅助影像诊断系统需通过国家药品监督管理局三类医疗器械认证，对胶质瘤分级诊断的受试者工作特征曲线下面积（AUC）≥0.92时，可用于临床辅助判别肿瘤级别、勾画肿瘤边界，但结果需由2名以上高年资神经影像医师复核。正电子发射断层显像（PET-CT）的适应证包括：常规MRI无法鉴别肿瘤复发与放射性坏死、评估颅内多发肿瘤的代谢活性、排查中枢神经系统外转移，其中18F-FETPET对复发与坏死鉴别的准确率可达87.6%，显著优于常规MRI；不推荐常规使用18F-FDGPET进行胶质瘤分级诊断，因大脑皮质葡萄糖本底摄取较高，易产生假阴性结果。影像学鉴别诊断需重点覆盖三类疾病：一是原发性中枢神经系统淋巴瘤，典型表现为深部脑白质近中线区域团块样强化，DWI序列呈显著高信号，ADC值<0.7×10^-3mm²/s，可见“缺口征”“握拳征”，瘤周水肿相对较轻；二是脑脓肿，典型表现为环形强化，环壁薄且光滑，DWI序列脓腔呈显著高信号，抗感染治疗后病灶可缩小；三是脱髓鞘假瘤，强化呈非闭合性环形即“开环征”，多累及皮层下白质，激素治疗后病灶可快速缩小。病理与分子病理诊断规范胶质瘤病理诊断需严格遵循WHO中枢神经系统肿瘤分类第五版（2021版）及cIMPACT-NOW更新标准，采用组织学形态联合分子特征的整合诊断模式。标本处理需符合质控要求：术中冰冻标本需避开坏死、囊变区域，至少选取3个代表性病变区域取材，冰冻切片厚度控制在5-7μm；石蜡标本需采用10%中性福尔马林固定，固定时间为6-72小时，固定液体积为标本体积的10倍以上，避免固定不足或过度导致抗原丢失。分子病理检测需区分必检项目与推荐项目：所有胶质瘤患者必检项目包括IDH1/2基因突变、1p/19q染色体共缺失状态、MGMT启动子甲基化状态；针对中线部位胶质瘤需加检H3K27M突变；针对儿童及年轻成人（<40岁）低级别胶质瘤需加检BRAFV600E突变、BRAF-KIAA1549融合；针对成人IDH野生型星形细胞瘤需加检TERT启动子突变、EGFR扩增、7号染色体获得伴10号染色体缺失（+7/-10）、CDKN2A/B纯合缺失，上述分子改变为GBM等价表型，无论组织学分级均需按WHO4级胶质瘤制定治疗方案；推荐有条件的患者行包含胶质瘤相关核心基因的NGS面板检测，覆盖融合、拷贝数变异、肿瘤突变负荷、错配修复状态等指标，为靶向治疗、临床试验入组提供依据。分子检测需符合实验室质控标准：采用FISH法检测1p/19q共缺失时，探针需覆盖1p36与19q13位点，阳性细胞占比≥30%方可判定为缺失；采用NGS法检测时，组织标本测序深度需≥500×，脑脊液循环肿瘤DNA（ctDNA）标本测序深度需≥1000×，胚系对照测序深度≥100×，确保检测灵敏度≥98%、特异度≥99%。整合病理报告需包含4个核心要素：肿瘤解剖部位、组织学类型、WHO分级、关键分子改变，禁止仅出具组织学诊断而无分子特征描述。基于中国人群队列的分子预后特征显示，IDH突变伴1p/19q共缺失的少突胶质细胞瘤预后最好，5年生存率达78.2%；IDH突变无1p/19q共缺失的星形细胞瘤5年生存率为52.6%；IDH野生型伴GBM等价分子表型的患者5年生存率不足10%。多学科诊疗（MDT）运行规范脑胶质瘤诊疗需建立固定的MDT团队，核心成员包括神经外科、神经影像科、神经病理科、放射治疗科、神经肿瘤内科、康复医学科、神经心理科医师，功能区胶质瘤诊疗需纳入神经电生理、神经导航专业技术人员。MDT讨论需覆盖4个关键节点：一是首诊疑似胶质瘤的患者，明确诊断路径、手术方案；二是术后患者，基于病理与分子特征制定辅助放化疗方案；三是治疗过程中出现疑似复发、严重治疗相关不良反应的患者，明确鉴别诊断与后续治疗策略；四是治疗结束后存在神经功能缺损的患者，制定个体化康复方案。MDT运行需符合质量控制要求：三级甲等医院胶质瘤患者MDT讨论率需≥95%，地市级三级医院需≥85%；MDT讨论需形成书面记录，明确诊疗决策与执行时间节点，由专人随访执行效果；不具备MDT运行条件的基层医疗机构，需将首诊胶质瘤患者转诊至有资质的上级医院制定初始方案，避免不规范治疗。外科治疗规范外科手术是胶质瘤治疗的基石，核心原则为最大范围安全切除，即在保护神经功能的前提下，最大程度切除肿瘤组织，降低肿瘤负荷，为后续放化疗创造条件。切除程度需符合循证要求：WHO2级低级别胶质瘤需实现T2/FLAIR序列异常信号切除率≥90%，国内多中心数据显示该切除程度可使患者癫痫控制率提升41%，无进展生存期延长3.2年；WHO3、4级高级别胶质瘤需实现术后增强区域无残留，有条件的中心可在功能保护前提下切除FLAIR序列异常的周边浸润区域，但需避免损伤关键神经结构。术中辅助技术需严格把握适应证：神经导航为所有幕上胶质瘤手术的推荐技术，用于术前定位、术中实时引导，纠正脑移位导致的定位偏差；位于运动、语言、视觉皮层及皮质脊髓束、弓状束等关键传导束附近的功能区胶质瘤，必须联合术中神经电生理监测与术中唤醒技术，皮层电刺激电流强度从2mA开始逐步递增，最高不超过6mA，定位功能区边界后再行肿瘤切除，将术后永久性功能缺损发生率控制在5%以下；荧光引导手术中，荧光素钠因价格低廉、操作简便，适合各级医院推广，国内多中心数据显示荧光素钠引导下GBM的影像学全切除率较常规手术提升23.7%，6个月无进展生存率提升12.4%；5-氨基乙酰丙酸（5-ALA）荧光适用于非功能区高级别胶质瘤手术，术后需注意24小时内避免强光照射，预防光敏反应。立体定向活检的适应证为：病变位于脑干、丘脑等深部核心功能区，开颅手术风险极高；病变弥漫累及双侧大脑半球，无明确局部占位效应；患者全身状况差无法耐受开颅手术。活检需选择增强或代谢异常的肿瘤活性区域，穿刺道避开功能区、脑室与大血管，至少获取3条长度≥5mm的组织条，避免仅穿刺坏死区域导致病理假阴性，活检诊断准确率需≥95%。术后评估需严格按时限完成：所有患者需在术后72小时内完成头颅平扫+增强MRI检查，以术腔周边线性强化为基准判定肿瘤残留，超过72小时因创面肉芽组织增生会导致残留判定误差；围手术期管理需将幕上胶质瘤手术30天死亡率控制在1%以下，术后3个月永久神经功能缺损发生率控制在5%以下。放射治疗规范放射治疗是胶质瘤术后辅助治疗的核心手段，需在手术伤口愈合、患者一般状况恢复后启动，高级别胶质瘤术后放疗启动时间为术后2-4周，最长不超过6周，KPS评分<60分的患者可适当延迟，但需尽早启动。放疗靶区勾画需基于术后MRI与术前MRI融合影像，严格遵循靶区定义：胶质母细胞瘤GTV为术后残留强化病灶+术腔，CTV为GTV沿脑白质纤维束方向外扩1.5-2.0cm，遇大脑镰、颅骨、脑室膜等解剖屏障时适当修回，PTV为CTV外扩0.3-0.5cm，根据各中心摆位误差调整，处方剂量为PTV60Gy/30f，常规分割2Gy/f，不推荐常规使用>60Gy的高剂量放疗，国内多中心数据显示剂量提升至70Gy以上未观察到生存获益，反而将放射性脑坏死发生率从8.2%提升至21.7%；IDH突变伴1p/19q共缺失的少突胶质细胞瘤，GTV为残留病灶+术腔，CTV外扩1.0-1.5cm，处方剂量为54-59.4Gy/27-33f；IDH突变型星形细胞瘤WHO2/3级，CTV外扩1.5-2.0cm，处方剂量为59.4Gy/33f。放疗技术需采用调强放疗（IMRT）或容积调强放疗（VMAT），保证靶区剂量覆盖均匀度误差<5%，关键危及器官受量符合限制要求：脑干最大受量≤54Gy，视神经、视交叉最大受量≤50Gy，垂体受量≤45Gy，耳蜗受量≤30Gy。质子放疗的适应证限定为：儿童脑胶质瘤（减少对发育中脑组织的照射剂量，降低认知损伤、生长发育迟缓风险）、肿瘤累及视神经/脑干/双侧颞叶等关键结构，不推荐常规用于成人幕上非功能区胶质瘤。特殊人群放疗方案需个体化制定：年龄>70岁、KPS≥60分的GBM患者，可选择大分割放疗方案40Gy/15f，联合替莫唑胺同步及辅助治疗，其生存获益与常规分割放疗相当，急性不良反应发生率降低18.3%；年龄>70岁、KPS<60分、MGMT启动子非甲基化的患者，可选择更短程的34Gy/10f大分割放疗或最佳支持治疗。放疗不良反应防控需贯穿全程：放疗期间每周复查血常规，白细胞计数<3.0×10^9/L时给予粒细胞集落刺激因子升白治疗，<2.0×10^9/L时暂停放疗；放射性脑坏死多发生于放疗结束后3-18个月，需与肿瘤复发严格鉴别，18F-FETPET与多模态MRI联合诊断准确率可达90%以上，轻症患者给予贝伐珠单抗5mg/kg每2周1次联合小剂量糖皮质激素治疗，合并严重占位效应的患者可行手术切除坏死组织。药物与肿瘤电场治疗规范胶质瘤药物治疗需基于分子病理结果选择方案，避免无依据的经验性用药。新诊断GBM的标准一线方案为Stupp方案：同步放化疗期间口服替莫唑胺75mg/m2/天，连续服用42天，期间监测血常规与肝肾功能；放疗结束后4周启动辅助替莫唑胺治疗，初始剂量150mg/m2/天，d1-d5口服，28天为1周期，耐受良好者第二周期提升至200mg/m2/天，共完成6个周期治疗。中国人群数据显示，MGMT启动子甲基化患者接受Stupp方案治疗的5年生存率为27.3%，非甲基化患者为8.9%；对于MGMT启动子非甲基化的患者，2025版推荐在同步及辅助治疗阶段联合尼妥珠单抗，国内III期临床研究数据显示该联合方案可使患者中位总生存期延长3.2个月，且未增加严重不良反应发生率。WHO2/3级胶质瘤的化疗方案需基于分子亚型选择：IDH突变伴1p/19q共缺失的少突胶质细胞瘤，放疗后辅助替莫唑胺化疗12个周期，5年无进展生存率可达68.7%，因PCV方案不良反应发生率高（3级以上骨髓抑制发生率47%），优先推荐替莫唑胺方案；IDH突变型星形细胞瘤WHO3级，术后辅助放化疗方案同GBM；IDH野生型伴GBM等价分子表型的2/3级胶质瘤，按GBM方案治疗。靶向与免疫治疗需严格把握适应证：存在BRAFV600E突变的复发胶质瘤，推荐达拉非尼联合曲美替尼治疗，国内真实世界数据显示客观缓解率为33.3%，中位无进展生存期为5.7个月；存在NTRK基因融合的胶质瘤，推荐使用拉罗替尼或恩曲替尼；复发性GBM合并严重瘤周水肿、颅内压升高的患者，可使用贝伐珠单抗10mg/kg每2周1次，快速缓解水肿、改善神经功能，但不推荐新诊断GBM患者常规一线使用贝伐珠单抗，因其仅能延长无进展生存期，无总生存获益；PD-1/PD-L1抑制剂单药在新诊断及复发性GBM中未证实生存获益，不推荐常规使用，仅对于经检测证实为错配修复缺陷（dMMR）、高微卫星不稳定性（MSI-H）或肿瘤突变负荷≥10个突变/Mb的复发患者，可考虑PD-1抑制剂联合化疗或抗血管生成治疗。肿瘤电场治疗（TTFields）为新诊断GBM的一线推荐方案，在辅助治疗阶段与替莫唑胺联合使用，要求患者每日佩戴时间≥18小时，佩戴时长与生存获益正相关，国内真实世界数据显示日均佩戴时间≥22小时的患者，中位总生存期可达25.6个月，较单独替莫唑胺治疗延长11.3个月；复发性GBM不适合再次手术或放疗的患者，可选择TTFields作为挽救治疗方案。抗癫痫药物使用需遵循规范：术前有癫痫发作的患者，术后持续服用抗癫痫药物，连续6个月无发作且脑电图无异常痫样放电时，可在医师指导下缓慢减停；术前无癫痫发作的幕上胶质瘤患者，术后仅需预防性使用抗癫痫药物2周，不推荐长期预防性用药；抗癫痫药物首选左乙拉西坦，因其与化疗药物相互作用少、不良反应轻，需根据患者肾功能调整剂量，定期监测血药浓度。复发胶质瘤诊疗规范胶质瘤复发需满足以下诊断标准：在治疗后随访过程中，影像学出现新的强化病灶或原有强化病灶增大≥25%，伴或不伴神经功能恶化、癫痫发作频率增加，需排除假性进展、放射性坏死、术后改变。假性进展多发生于同步放化疗结束后3个月内，MGMT启动子甲基化患者发生率更高，为治疗诱导的肿瘤组织坏死，无需更改治疗方案，可继续原辅助治疗方案，每2个月复查影像评估；若鉴别困难，可行多模态MRI、18F-FETPET检查，必要时行立体定向活检明确病理。复发胶质瘤的治疗需综合考虑复发模式、患者功能状态、既往治疗史与分子特征：若复发为局灶性病灶、位于非功能区、距离初次手术时间≥6个月、KPS≥70分，推荐再次手术切除，再次手术实现全切除的患者中位总生存期较仅行活检的患者延长7.8个月；若复发为局灶性病灶、距离初次放疗时间≥12个月、肿瘤最大径<3cm，可选择立体定向放射外科（SRS）治疗，周边处方剂量12-16Gy，中心剂量15-20Gy，严格控制正常脑组织受量；若复发为多发或弥漫性病灶，首选系统治疗，MGMT启动子甲基化患者若距离上次替莫唑胺治疗结束≥6个月，可再次使用替莫唑胺（剂量密集方案或常规方案），或联合洛莫司汀治疗；MGMT启动子非甲基化患者可选择贝伐珠单抗联合伊立替康方案。所有复发胶质瘤患者优先推荐参加符合伦理规范的临床试验，探索新型治疗方案。特殊类型胶质瘤诊疗规范儿童胶质瘤需采用与成人不同的诊疗策略：儿童低级别胶质瘤占儿童胶质瘤的60%以上，最常见的分子改变为BRAF-KIAA1549融合、BRAFV600E突变，首选手术全切除，无法全切除且存在BRAF通路改变的患者，优先选择BRAF/MEK抑制剂靶向治疗，尽可能推迟放疗时间，减少放疗对儿童认知功能、生长发育的长期损伤；儿童弥漫性中线胶质瘤H3K27M突变型为WHO4级，预后极差，手术切除无生存获益，推荐立体定向活检明确病理后行局部放疗缓解症状，优先推荐参加临床试验。老年胶质瘤（年龄≥65岁）患者治疗前需完善认知功能、日常生活能力、合并症评估，不能单纯以年龄作为拒绝积极治疗的依据，KPS≥70