慢性心力衰竭诊疗指南（2026年版）基层规范化诊疗

临床诊疗指南慢性心力衰竭诊疗指南（2026年版）基层规范化诊疗基层医生规范化培训2026年内容导览01疾病负担流行病学数据与基层防控紧迫性02诊断革新2026版分型体系与基层诊断流程03治疗路径新四联方案与基层滴定实践04全程管理分级诊疗、随访与落地要点疾病负担心衰是基层必须直面的重大慢病从患病率到住院负担，理解基层规范化诊疗的紧迫性01心衰已成重大公卫负担心衰的疾病体量决定了它已不是专科才需要面对的问题，而是基层医生的日常功课。1.53%中国≥35岁人群心衰患病率1870万现患人数约1870万

人疾病负担居心血管疾病首位，是基层必须常态化管理的慢病持续攀升随着人口老龄化与心血管疾病生存率提高，患病人数仍在持续增长基层首站基层医疗机构作为诊疗首站，承担早期识别与全程管理的关键角色年龄分层患病率陡升心衰患病率随年龄显著增长，≥75岁人群患病率达3.2%，是35-44岁年龄组的8倍老龄化对心衰发病的驱动效应极为显著，基层老年患者的筛查与随访应前置住院负担与死亡风险中国住院心衰患者疾病负担持续加重，老年群体是主要高危人群住院例次1429万例次老年占比74%出院后1年死亡率19.6%1429万例次▲

较2022年+38.9%2023年中国住院心衰患者例次74%年龄大于65岁心衰患者中老年群体占比突出2.8%出院后1年全因死亡率19.6%住院心衰患者院内死亡率心衰不是一次住院能解决的疾病，基层的长期管理直接关系患者生存。城乡分型差异显著城乡心衰分型存在显著差异，深刻影响基层用药与随访策略的制定。基层培训不能一刀切，应贴近本地实际，优先掌握对应分型的规范化处理。01城乡分型对比城市地区以HFpEF为主以射血分数保留型心衰（HFpEF）为主。02城乡分型对比农村地区HFrEF占比较高射血分数降低型心衰（HFrEF）占比较高。多病共存加剧管理难度基层心衰管理不是单病种管理，必须站在整体慢病防控视角。近70%冠心病心衰患者中近70%合并冠心病60%高血压心衰患者中60%合并高血压20%以上脑卒中/慢阻肺/糖尿病20%以上同时患有脑卒中、慢性阻塞性肺疾病或糖尿病“多病共存显著增加治疗复杂度，需警惕药物相互作用与叠加风险。”合并症负担基层诊疗差距亟待补齐67.6%住院心衰患者包含心功能分级诊断1.5倍地区差异显著，最高与最低相差因诊断规范度不足误诊漏诊规范度不足直接导致误诊、漏诊延误延误规范治疗启动策2026版指南规范化专门针对基层制定规范化诊疗路径缩小差距旨在缩小城乡差距“基层规范化不是一句口号，而是用可执行的流程替代经验性诊断。”诊断革新先分型，再定策掌握四型分类与基层可落地的诊断路径022026版四大分型革新分型是治疗决策的起点，新版最大的更新是让改善型患者不再被误判为可停药。射血分数降低型心衰(HFrEF)HFrEFLVEF≤40%射血分数显著降低射血分数轻度降低型心衰(HFmrEF)HFmrEFLVEF41%-49%射血分数轻度降低射血分数保留型心衰(HFpEF)HFpEFLVEF≥50%射血分数保留射血分数改善型心衰(HFimpEF)HFimpEF基线LVEF≤40%→复测LVEF>40%需维持原方案新增分型需维持原方案四型占比与人群特征HFrEF与HFmrEF合计约占七成，是基层药物治疗最需要重点掌握的群体各分型病因与转归分型的意义在于预判转归：HFmrEF是动态群体，需持续随访复查LVEF分型主要病因关键合并症转归特征HFrEF缺血性心肌病

62.1%糖尿病

41.7%药物治疗获益显著HFmrEF病因异质高血压

78.3%、房颤

42.1%34.8%

回升，22.6%

进展HFpEF舒张功能障碍肥胖

56.8%女性占比

61.2%HFimpEF原为HFrEF维持治疗获益1年死亡率

8.7%HFmrEF是动态群体，需持续随访复查LVEF症状识别以充血为核心典型症状是基层首筛的抓手，抓住充血与低灌注两条主线即可快速锁定疑诊呼吸困难渐进阶梯3级早期劳力性气促爬

2层楼

需休息进展为静息气促或夜间阵发性呼吸困难平卧后憋醒30分钟

内憋醒，坐起缓解液体潴留与低灌注2项液体潴留下肢凹陷性水肿

晨轻暮重、腹胀、尿量减少低灌注日常活动后明显乏力、直立时头晕加重非典型症状更要警惕非典型表现是基层最易漏诊的盲区，高危人群的蛛丝马迹不容放过。对这三类高危人群，凡出现乏力、食欲下降，都应把心衰纳入鉴别。01老年患者（≥75岁）症状隐匿易被忽视可能仅表现为食欲减退、意识模糊或跌倒。高龄患者的非典型表现，是基层最易漏诊的盲区之一。02糖尿病患者前驱症状被掩盖因神经病变掩盖胸痛等前驱症状。典型报警信号缺位，更需主动筛查甄别。03女性患者表现更不典型更易出现乏力、腹胀，而非典型呼吸困难。症状指向模糊，容易与其他疾病混淆。体格检查四步要点01颈静脉充盈半卧位

45°

时颈静脉搏动超过锁骨上缘

2

横指02肺部湿啰音双肺底对称性细湿啰音03肝颈静脉回流征按压右上腹

30

秒，颈静脉充盈加重04下肢水肿胫骨前/内踝处指压凹陷

≥2

秒诊断流程三步分层1第一步疑诊心衰症状体征心电图NT-proBNP

初筛2第二步确诊心衰经胸超声心动图明确心脏结构与功能异常3第三步病因分型冠脉造影/CTA

排查缺血病因心脏磁共振或基因检测排查特殊病因“基层医生的核心任务在第一步：准确识别疑诊、完成初筛，并及时启动确诊流程。”NT-proBNP是基层首筛利器NT-proBNP阴性预测值极高，是基层排除心衰的可靠工具97.2%急性心衰·阴性预测值96.8%慢性心衰·阴性预测值年龄分层NT-proBNP截断值<50岁>450pg/ml50-74岁>900pg/ml≥75岁>1800pg/ml97.2%急性心衰排除NT-proBNP<100ng/L即可排除急性心衰，阴性预测表现可靠。<100ng/L·急性心衰排除截断值96.8%慢性心衰排除NT-proBNP<300ng/L即可排除慢性心衰，阴性预测表现可靠。<300ng/L·慢性心衰排除截断值先打排除仗，再做确诊仗，利钠肽让基层首筛的底气更足。风险分层指导转诊决策风险分层分值区间1年全因死亡率低危0-4分<5%中危5-8分5%-15%高危≥9分>15%六项评估指标年龄NT-proBNPLVEFeGFR血钾NYHA分级<5%低危0-4分5%-15%中危5-8分>15%高危≥9分高危患者提示短期风险显著升高，是基层启动紧急转诊的重要判断依据。治疗路径新四联，早启动，慢滴定从ARNI到SGLT2i，掌握基层可操作的用药路径03新四联开启治疗新格局从金三角到新四联，是近年心衰治疗最重要的一次范式升级旧金三角ACEI/ARBβ受体阻滞剂醛固酮拮抗剂新四联ARNIβ受体阻滞剂MRASGLT2i73%四类药物机制互补，可使HFrEF患者全因死亡率降低，治疗格局从改善症状迈入全面改善预后ARNI是首选基础药物ARNI是基层必须掌握的改善预后基石药物，转换细节关乎用药安全。首选地位与获益沙库巴曲缬沙坦为

IA类推荐，优先于ACEI/ARB，可直接起始较依那普利，心血管死亡和心衰住院风险降低

20%基层用药操作起始剂量

50mgbid，每2-4周倍增，目标剂量

200mgbid从ACEI转换须间隔至少

36小时，避免血管神经性水肿β受体阻滞剂降低猝死风险药物起始剂量目标剂量用法美托洛尔缓释片11.875mg190mg每日1次比索洛尔1.25mg10mg每日1次卡维地洛3.125mg25mg每日2次目标静息心率降至约

60次/分从小剂量起始、逐步滴定，避免突然停药诱发反跳β受体阻滞剂是心衰治疗中唯一被证实能降低猝死风险的药物MRA使用盯紧血钾血钾水平处理<5.0mmol/L继续或加量5.0-5.4mmol/L维持原量加强监测5.5-5.9mmol/L减半剂量≥6.0mmol/L暂停用药血钾监测是MRA安全使用的生命线，基层随访必须落实。01螺内酯起始：10-20mgqd目标：20-40mgqd02依普利酮起始：25mgqd目标：50mgqd性激素不良反应更少SGLT2i覆盖全射血分数SGLT2i最大的基层优势是便捷：无需滴定、一天一次，依从性好。剂量便捷达格列净、恩格列净推荐剂量均为10mgqd，无需滴定直接目标剂量获益明确达格列净使HFrEF心血管死亡或心衰住院风险降低26%适用人群无论是否合并糖尿病，HFrEF患者均应使用适应症扩展2026版扩展为全射血分数心衰适应症四药启动顺序有讲究“新四联强调尽早、联合、小剂量启动，再循序滴定，整个剂量调整过程约需

3-6个月，达到目标剂量或最大耐受剂量，不必追求一步到位。”—启动原则住院患者：快速启动Day1-3

同时启动

ARNI+SGLT2i稳定后加

β受体阻滞剂出院前加

MRA门诊患者：分步启动第一步：ARNI+SGLT2i第二步：加

β受体阻滞剂第三步：加

MRA第四步：逐步滴定利尿剂管住容量负荷先解决水，才能让改善预后的药物站得住脚。利尿剂是其他心衰药物发挥疗效的前提01体重监测红绿灯每日称重，动态调药每日监测体重，3天内增重超

2kg

提示容量负荷增加，需调整利尿剂。体重快速增长是容量负荷增加的最早信号，红灯亮起即须复核利尿方案。2kg/3天增重警戒线容量负荷增加利尿剂使用要点袢利尿剂呋塞米：NYHAII级初始

20mgqd，监测尿量及电解质。利尿剂是唯一能充分消除液体潴留的药物，但单用不能维持长期稳定。不同分型用药差异心衰类型用药HFrEFHFmrEFHFpEFHFimpEFARNI强推荐可考虑可考虑维持原方案β阻滞剂强推荐可考虑慎用维持原方案MRA强推荐可考虑可考虑维持原方案SGLT2i强推荐推荐推荐维持原方案01解读一HFrEF：新四联全覆盖的主战场强推荐：ARNI、β阻滞剂、MRA、SGLT2i四联并用。四药全覆盖，全面降低心衰死亡与再住院风险。02解读二HFimpEF：坚持原方案不擅自停药维持原方案：四药均维持当前剂量持续使用。关键在坚持原方案，不擅自停药或减量。停药风险必须警示症状好转不是停药信号，医生与患者都要守住这条红线。停药风险37%停药后1年内心功能恶化率HFimpEF患者停药后1年内心功能恶化率达

37%症状改善≠心脏结构复原，擅自停药意味着短期恶化与再住院持续用药8%持续用药组恶化率持续用药组恶化率仅

8%基层随访需反复教育患者终身服药、不可自行停药基层用药避坑清单禁五类用药禁忌要点ARNI禁用于血管神经性水肿病史、双侧肾动脉狭窄、妊娠联用ACEI与ARB不联用，ARNI与ACEI禁同用，转换需间隔

36小时MRA血钾>5.5mmol/L

或eGFR<30

需减量，>6.0mmol/L

停药β阻滞剂禁用于严重心动过缓、急性失代偿期心衰避免避免使用

NSAIDs

等可加重心衰的药物用药安全是基层规范化的底线，禁忌清单比推荐清单更不容有失。全程管理规范管理，闭环落地从转诊到随访，构建基层心衰全程管理闭环04分级诊疗与转诊路径基层职责新增社区首诊-分级转诊路径，基层负责初筛、稳定管理与随访稳定期患者下沉基层长期管理，形成双向闭环上转指征急性失代偿需及时上转高危分层需及时上转难治性心衰需及时上转85%社区心衰患者1周内转诊至三甲医院比例北京朝阳区试点：基层不是孤军奋战，分级诊疗让规范诊疗有了明确的协作机制随访计划分层落实随访不是走过场，而是药物治疗能否持续达标的关键保障。初诊后1个月评估治疗效果评估不良反应稳定期每3-6个月复查超声心动图复查

BNP

水平每次随访动态调整治疗方案评估用药依从性复杂病例病情不稳定者缩短随访间隔01020304远程监测纳入随访体系“以可穿戴设备与数字化管理呈现基层随访的新形态。”数字化工具正在拉平基层与专科的随访能力差距2026版数字化管理要点2项可穿戴设备监测纳入随访体系明确关键指标的数字化管理标准围绕心率、体重等关键指标建立统一标准上海浦东试点成效2项40%干预及时率提高智能手环实时监测心率、血压基层管理从被动接诊转向主动预警家庭医生+远程监测模式推动管理转型生活方式干预四件套限钠<2g每日盐摄入小于

2g控重18.5-23.9B