浙江省重症康复专家共识解读课件

《浙江省重症康复专家共识》

解读浙江医院康复治疗中心臧玉要点一众专家二点注意三条概念四十八小时五大病种六级运动处方一众专家主编参编二点注意之一:卧床并发症（1)ICU患者常伴有多器官功能障碍，大多处于卧床制动状态，在完全卧床情况下肌力每周降低10％～15％，卧床3～5周肌力降低50％，肌肉出现废用性萎缩。（2)患者肢体和关节长期制动，或肢体放置位置不当会使肌原纤维缩短，肌肉和关节周围疏松结缔组织变为致密的结缔组织，导致关节挛缩；（3)骨质缺乏、肌腱牵拉和重力负荷，加之内分泌和代谢的变化，使钙和羟脯氨酸排泄增加，导致骨质疏松；（4)长期非经口喂养致味觉减退、食欲下降、咀嚼肌无力，吸收变差、肠黏膜及腺体萎缩致

营养不良，睡眠节奏紊乱；（5)长期镇静和制动可致咳痰能力、肺活量、潮气量、每分通气量及最大呼吸能力下降；（6)体位性低血压、心功能减退、每分输出量减少和静息时心率增加；（7)长期卧床易致深静脉血栓，糖耐量变差，血清内甲状旁腺激素增加，雄激素分泌减少等。

这些改变均对预后不利，康复治疗的及早干预可减少并发症，改善功能预后。

二点注意之二:需停止康复的指征（1)平均动脉压（MAP)＜65mmHg或＞120mmHg，原有肾脏疾病患者收缩压或舒张压较治疗前下降10mmHg；（2)心率（HR)＜50次/min或＞140次/min；（3)出现新的心律失常或需用去甲肾上腺素维持血压，剂量＞1μg/kg·min；（4)吸入氧浓度（FiO2)为60.0％

，伴随PaO2＜70mmHg；（5)呼气末正压（PEEP)＞8cmH2O；（6)脉博血氧饱合度（SpO2)下降10％戓＜85％；（7)呼吸频率＞35次/min；（8)体温＞38℃；（9)在运动及物理治疗后病情恶化，出现新的脓毒血症，患者再次昏迷，消化道出血，新出现胸痛等。上述情况发生应在第2天重新评估。

01重症患者的康复治疗02应在有关临床专科组织多学科团队（MDT)参与制定康复计划，03并由医师、治疗师和护士等协同下进行。三条概念之一:多学科团队MDT为促进危重患者康复，临床应在ICU和普通病房之间提供中级护理或高级护理单元（highdependencyunits，HDU)01HDU可促进高危手术患者快速恢复,减轻ICU的工作量02HDU的建立缩短了患者在ICU的停留时间,减少了并发症的发生,也能很大程度地减轻患者的经济负担,保证更好的功能恢复水平03HDU在硬件设施上,更强调的是大型康复设备的接入,这对医师、治疗师和护士有严格的要求,不但要拥有扎实的临床各学科基础知识,更要熟练掌握康复治疗技术04三条概念之二:高级护理单元HDU我们建议有条件的医院应建立以重症康复为主的HDU,即ICU－HDU－普通病房形成一个完整的治疗链,更有力地促进重症康复医学发展。三条概念之三:完整的治疗链有经验的重症医学和康复医学专家指导下，医师、治疗师、护士组成的MDT对ICU患者早期（48～72h)采用积极的运动和物理康复治疗不会增加患者的病死率，远期生存质量明显提高。

对入住ICU时间≥48h的患者,早期运动方案应根据患者意识是否清醒及运动反应情况分级进行管理。

重型颅脑损伤48h后早期高压氧治疗与常压氧治疗相比，高压氧对颅脑损伤的治疗表现出明显的有氧代谢作用;123654建议严重脑损伤后在入ICU48h后即开始康复治疗。呼吸机使用时间延长,致膈肌血供下降,且呼吸机使用越长血供越少,机械通气12～48h即可导致膈肌萎缩或膈肌收缩功能障碍。

脑损伤患者入院后48h内需进行意识评估,推荐采用脑电图等电生理指标进行评估。

四十八小时呼吸衰竭患者早期康复冶疗0101020304心力衰竭患者早期康复治疗高位脊髓损伤早期康复治疗ICU获得性肌无力（ICU－AW)早期康复治疗020304五大病种颅脑损伤患者早期康复冶疗五大病种之一:颅脑外伤高压氧治疗推荐采用脑电图等电生理指标进行评估。持续昏迷的患者建议由MDT进行评估，以预防并发症，如压疮、关节挛缩、营养不良等。意识恢复的患者，需进行以下综合评估:运动功能、延髓功能、感觉、认知、言语、肠道与膀胱、情绪和心理等急性期训练重点:使用各种设备进行体位变换及关节的被动活动采取多模式的感觉运动刺激具备以下条件即可进行康复治疗：（1)对刺激有反应；（2)FiO2≤60％，PEEP≤8cmH2O和（或)患者准备撤机；（3)无体位性低血压或无需泵入血管活性药物。

康复治疗前要常规B超筛查患者是否存在深静脉血栓。肺康复治疗内容包括运动训练、呼吸训练、咳嗽排痰训练及营养支持、心理治疗等。超声检查发现膈肌厚度在机械通气情况下每天下降6％,膈肌萎缩或膈肌收缩功能障碍是呼吸机撤机的最大障碍。

ABCDE集束化管理：A指唤醒（awakening)，B指自主呼吸试验（breathing)，C指协作（coordinatedef－fort)，D指谵妄的评估

（deliriummonitoring/manage－ment)，E指重症患者早期活动（earlyexercise/mobility)。

五大病种之二:呼吸衰竭010203040506运动康复是心力衰竭康复治疗的核心首先应对患者病情的稳定性和康复运动的安全性进行评估,然后由康复医师制订运动处方10种运动试验禁忌症和6种运动训练禁忌症三大阶段性康复训练:①第一阶段为主动助力训练阶段

②第二阶段为有氧运动阶段

③第三阶段为大肌群参与训练。

抗阻运动可作为有氧运动的有效补充。推荐心力衰竭患者早期康复治疗应采用阶段性康复训练。五大病种之三:心力衰竭患者入ICU24h后即评估患者生理功能,如生命体征稳定就应实施早期康复治疗。

1临床推荐脊髓损伤早期行高压氧治疗。2早期康复治疗应包括：①

呼吸肌肉训练（RMT)②膀胱功能训练-应加强定时夹闭导尿管训练

③排便功能障碍训练

④翻身训练良姿位的摆放

⑥肌力增强及关节活动度训练3五大病种之四:高位脊髓损伤五大病种之五:ICU-AW1.通常运用徒手肌力测试（manualmuscletesting,MMT)以及神经电生理的方法进行综合诊断。2.肌肉组织活检是诊断ICU－AW的“金标准”。3.对于意识清醒并且有一定肌力的患者建议采用主动的活动度训练方法4.采取手法治疗的方式进行小关节松动治疗，防止关节囊的挛缩5.对于处于镇静状态患者建议每日唤醒，根据病情开展被动锻炼，有助于降

低ICU－AW的发生率。6.对于处于意识障碍患者，建议由康复治疗师每日对患者四肢进行被动关节活动，积极维持患者活动度。7.其他训练方法：肌肉功能、肢体功能、呼吸功能、物理因子治疗等六级运动方案无意识、生命体征不稳定患者的早期运动方案适宜0级运动方式,翻身1次/2h。意识清醒患者的早期运动方案适宜一、二、三、四、五级运动方式。一、二级运动方式除翻身外,应保持患者关节活动度,防止肌肉萎缩,摆放良肢位,要求患者维持坐姿至少20min,3次/d。当患者的上臂能够抵抗重力运动