中国带状疱疹诊疗指南（2022版）

中国带状疱疹诊疗指南（2022版）一、概述与流行病学带状疱疹（HerpesZoster,HZ）是潜伏于感觉神经节的水痘-带状疱疹病毒（VZV）再激活引起的感染性皮肤病，其核心临床问题是急性期疼痛控制不足与带状疱疹后神经痛（PHN）的高发生率——PHN一旦形成，治疗反应差、病程长，因此本指南的总体策略是「早诊断、早抗病毒、早镇痛、重预防」。•病原学：VZV为α-疱疹病毒亚科双链DNA病毒。原发性感染表现为水痘，痊愈后病毒沿感觉神经逆行至背根神经节或颅神经节呈潜伏状态；当细胞免疫功能下降（年龄增长、肿瘤、化疗、糖皮质激素/免疫抑制剂使用、HIV感染、精神应激、过度劳累等）时病毒再激活。•流行病学：据我国多项地区性流行病学调查，50岁后带状疱疹发病率随年龄显著上升，人群终生患病风险估算约30%~50%；PHN发生率约占带状疱疹患者的5%~30%，其中60岁以上、前驱期即有剧烈疼痛、皮损严重（出血性/坏死性）、未在72小时内启动抗病毒治疗者风险显著升高。•传染性：疱疹液含活病毒，可经直接接触使未免疫者发生水痘；呼吸道传播证据有限，但水疱结痂前患者应避免接触孕妇（未患过水痘者）、早产儿、免疫抑制人群及1岁以下婴儿。二、临床表现与诊断2.1典型病程1.前驱期（1~5天）：单侧沿神经分布区的灼痛、针刺样痛、瘙痒或感觉过敏，部分伴低热、乏力、食欲减退。此期无皮疹，是误诊率最高的阶段（常被误诊为心绞痛、胆绞痛、肾绞痛、牙痛、偏头痛等）。2.出疹期：红斑基础上出现簇集性丘疹、水疱，疱液清亮，24~72小时内转为脓疱或浑浊，沿单侧皮节分布，不超过中线。可伴局部淋巴结肿大。3.结痂期：水疱于7~10天内干涸结痂，痂皮2~4周脱落；老年人及免疫抑制者可迁延至4~6周。2.2特殊类型•眼带状疱疹（三叉神经第一支）：约10%~20%累及眼部，可致角膜炎、虹膜炎、继发青光眼，重者视力受损。判定标准：鼻尖出现水疱（Hutchinson征）提示鼻睫神经受累，眼部受累风险显著升高。•耳带状疱疹（RamsayHunt综合征）：耳廓/外耳道疱疹+同侧面瘫，可伴耳鸣、听力下降、眩晕；面瘫完全恢复率仅约50%~70%，需尽早治疗。•顿挫型：仅有神经痛而无皮疹，诊断依赖PCR检测或临床排除。•播散型：皮疹超过20个非邻近皮节或伴内脏受累，几乎均见于免疫抑制者，属急症。•合并症高危部位：骶尾部（可致尿潴留、便秘）、腰骶部（下肢运动无力）。2.3诊断标准临床诊断：单侧、沿皮节分布的簇集性水疱伴神经痛，即可确诊，无需实验室检查。实验室确诊（用于不典型病例）：•优先：疱液/痂皮VZVDNA的PCR检测（敏感度与特异度均>95%）；•备选：疱液VZVIgM或抗原直接免疫荧光检测；•不推荐：血清VZVIgG（仅提示既往感染，对再激活无诊断价值）；Tzanck涂片无法区分VZV与HSV。鉴别诊断：与单纯疱疹（好发于皮肤黏膜交界处、可复发、多不伴剧烈神经痛）、接触性皮炎、脓疱疮、虫咬皮炎鉴别；前驱期疼痛者与相应器官急症鉴别，必要时24~48小时复诊观察出疹。三、治疗治疗的核心目标是：加速皮损愈合、控制急性疼痛、阻止病毒播散、预防PHN。四者中，抗病毒启动时机是唯一有明确时间窗的干预，必须放在首位。3.1抗病毒治疗启动时机：出疹后72小时内启动获益最明确；超过72小时者，凡仍有新发水疱、皮损持续进展或为免疫抑制/眼耳受累患者，仍必须启动抗病毒治疗（新发皮损说明病毒仍在复制）。药物方案（口服，均为一线，疗程7天）：药物剂量与用法备注阿昔洛韦800mg，口服，每日5次生物利用度低（约15%~20%），服药依从性要求高；肾功能不全者按肌酐清除率减量伐昔洛韦1000mg，口服，每日3次阿昔洛韦前药，生物利用度约54%，优先用于门诊患者泛昔洛韦500mg，口服，每日3次疱疹液结痂时间与PHN发生率方面与伐昔洛韦相当静脉给药指征（必须收住院或门诊输液）：1.眼带状疱疹、耳带状疱疹（RamsayHunt综合征）；2.播散型带状疱疹；3.免疫抑制患者（肿瘤化疗、移植后、HIV、大剂量糖皮质激素使用者）；4.伴严重神经系统并发症（脑炎、脊髓炎、脑膜炎）。方案：阿昔洛韦10mg/kg，静脉滴注（输注时间≥1小时，快速静滴可在肾小管结晶导致急性肾损伤），每8小时1次，疗程7~10天；滴注期间维持水化（尿量>100mL/h评估水化充分）。肾功能调整：肌酐清除率25~50mL/min时，伐昔洛韦减为1g每12小时1次；<25mL/min时减为1g每24小时1次（阿昔洛韦、泛昔洛韦按相应说明书调整）。3.2糖皮质激素•定位：仅用于急性期镇痛辅助，不能降低PHN发生率，不作为常规。•可选方案：泼尼松30~40mg/d（分次或晨顿服），疗程5~7天，且必须与足量抗病毒药联用（单独使用有病毒播散风险）。•适用人群：60岁以上、中重度急性疼痛、无禁忌证者；禁用于活动性消化性溃疡、未控制的糖尿病、严重感染、青光眼。3.3疼痛管理（阶梯化）疼痛控制是带状疱疹治疗中最常被低估的环节。镇痛目标：睡眠期间疼痛NRS≤3分，24小时爆发痛≤1次；未达标应在48~72小时内上调方案。1.轻度（NRS1~3分）：对乙酰氨基酚500~1000mg/次，每日总量≤2000mg；或NSAIDs（如布洛芬0.3~0.4g，每日3次，消化性溃疡及肾功能不全者慎用）。2.中度（NRS4~6分）：在上述基础上加用神经病理性疼痛药物——普瑞巴林（起始75mg/d，按耐受1~2周内滴定至150~300mg/d）或加巴喷丁（起始300mg/d，每3天递增，常用有效剂量900~1800mg/d，老年人减量）；可联用5%利多卡因贴剂（无系统副作用，优先用于老年患者）。3.重度（NRS7~10分）或上述无效：转疼痛科/麻醉科评估——神经阻滞（硬膜外、椎旁、星状神经节阻滞，急性期阻滞可改善局部循环并减轻疼痛）或皮下/鞘内糖皮质激素注射；必要时短期使用弱阿片类（如曲马多50~100mg，每6~8小时1次，日量≤400mg，癫痫患者禁用）。4.PHN治疗：一线为普瑞巴林/加巴喷丁+5%利多卡因贴剂；二线考虑阿米替林（起始10~25mg睡前服，老年人注意抗胆碱副作用与体位性低血压）；顽固性PHN转疼痛专科行神经调制治疗。3.4局部治疗与创面护理•未破溃水疱：外用炉甘石洗剂止痒；禁止挑破水疱（表皮屏障是天然防感染屏障，破坏后继发细菌感染率显著上升）。•已破溃糜烂面：1:5000呋喃西林或0.1%依沙吖啶湿敷（每次15~20分钟，每日2~3次），后外用抗生素软膏（如莫匹罗星）预防继发感染。•判定继发感染：疱液转脓性、周围红晕扩大超过5mm、出现疼痛性质改变（跳痛）或发热加重，应行创面细菌培养并加用系统性抗生素。•眼部受累：必须24小时内转诊眼科，眼科处理常包括外用抗病毒制剂（如更昔洛韦眼用凝胶）与散瞳剂。3.5特殊人群•妊娠：优先伐昔洛韦或阿昔洛韦（妊娠期相对安全数据较充分）；临产前5天内患水痘或新生儿暴露者，给新生儿VZV免疫球蛋白（具体方案咨询产科与新生儿科）。•免疫抑制者：静脉阿昔洛韦；正在使用生物制剂/JAK抑制剂者，由原处方医师评估是否暂停免疫抑制治疗（一般暂停至皮损结痂）。•儿童：儿童带状疱疹少见，多为轻症；免疫缺陷儿童按体重给阿昔洛韦（20mg/kg，每日4次，日量不超过成人量）。3.6治疗流程小结（门诊路径）1.确诊当日：评估皮损范围、疼痛NRS评分、累及部位（眼/耳/骶部）、免疫状态。2.72小时内：启动口服抗病毒+阶梯镇痛，交代隔离与创面护理。3.第3~5天复诊：评估新发水疱是否停止、疼痛是否达标；未达标者上调镇痛或转静脉治疗。4.第7~14天复诊：评估结痂、PHN早期征象（结痂后持续疼痛即为PHN起点）。5.结痂后持续疼痛>1个月：诊断PHN，按PHN方案管理或转疼痛专科。四、预防与疫苗预防是本指南中效价比最高的干预——抗病毒治疗不能可靠阻断PHN，而疫苗可同时降低发病率和PHN发生率。4.1主动免疫•重组带状疱疹疫苗（RZV，佐剂含AS01B，2剂，间隔2~6个月）：50岁及以上人群保护效力约90%以上（据上市前临床研究），PHN预防效力约85%~90%；接种后1~3天局部疼痛、发热、肌痛常见，属预期反应。•接种建议（按优先级）：1.优先：50岁及以上普通人群，尤其是慢性病（糖尿病、慢阻肺、心血管病）患者；2.优先：拟接受免疫抑制治疗者，应在启动免疫抑制治疗前≥2周完成接种（若已在治疗中，评估获益风险后可接种，RZV为非活疫苗）；3.可：患过带状疱疹者仍建议接种（复发率约1%~6%，且疫苗可降低PHN风险），建议皮损痊愈后间隔≥1年接种；4.严禁：对疫苗成分过敏者、急性发热性疾病期（体温>38.5℃时推迟至痊愈）。•减毒活带状疱疹疫苗（ZVL）在国内应用有限，免疫抑制人群严禁使用活疫苗。4.2一般预防•出疹期患者：遮盖皮损、不共用毛巾衣物、疱液干燥结痂前避免接触易感人群（见第一节）。•医院管理：免疫抑制病房的带状疱疹患者执行接触隔离，敷料密闭覆盖。五、患者教育与随访•告知患者：皮疹消失不等于治疗结束，结痂后仍需按处方完成镇痛药疗程，勿自行骤停普瑞巴林/加巴喷丁（突然停药可致反跳性疼痛、失眠、焦虑，应在≥1周内逐步减量）。•生活指导：急性期保证睡眠≥7小时，避免剧烈运动与饮酒；饮食无需特殊忌口，保证蛋白质摄入（约1.0~1.2g/kg/d）以利创面愈合。•心理关注：中重度疼痛患者焦虑/抑郁筛查（PHQ-2两条目初筛，阳性者进一步评估），必要时联合心理科。•随访节点：出疹第3~5天、第2周、第1个月各复诊1次；第1个月仍有疼痛者进入PHN管理路径并每月随访至疼痛NRS≤3分。六、附录A：门急诊诊疗自查表检查项标准完成（√/×）出疹时间记录精确到小时，判断是否超72小时抗病毒药已启动出疹72小时内，足量足疗程7天高危部位筛查眼（Hutchinson征）、耳（面瘫）、骶部（排尿）疼痛评估NRS评分已记录并有镇痛方案隔离宣教已告知接触隔离至结痂复诊安排3~5天、2周、1个月已预约七、附录B：PHN风险分层与处置风险等级判定标准处置高危年龄≥60岁；或前驱期剧痛；或出血性/坏死性皮损；或免疫抑制；或眼/耳受累抗病毒+早期普瑞巴林+糖皮质激素评估（无禁忌者）+2周内疼痛科会诊中危年龄50~59岁伴中重度急性痛（NRS≥4）抗病毒+阶梯镇痛，第2周复评低危年龄<50岁、轻度疼痛、皮损局限抗病毒+一级镇痛，常规随访八、附录C：转诊指征清单（一级/社区机构适用）出现以下任一情况，当日转上级医院：1.眼部受累或Hutchinson征阳性；2.面瘫、听力下降