2026年《中国溃疡性结肠炎临床管理指南(2026版)》

2026年《中国溃疡性结肠炎临床管理指南(2026版)》一、指南制定总则本指南是基于2018年国内溃疡性结肠炎（UC）共识发布以来7年的中国人群循证医学证据、真实世界诊疗数据及新药可及性变化编制的统一诊疗规范，旨在解决当前各级医疗机构存在的诊断标准不统一、治疗方案选择随意、长期管理缺位的问题。•制定依据：参考《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018年·北京)》、世界胃肠病组织全球IBD指南、2025年ECCO欧洲UC指南、2024年ACG美国UC指南，结合中国IBD注册登记平台2018-2025年共12.6万例UC患者真实世界数据编制。•证据与推荐分级：采用GRADE分级体系，证据等级分为A（高）、B（中）、C（低）、D（极低）；推荐强度分为1（强推荐，收益显著大于风险，绝大多数患者适用）、2（弱推荐，需结合患者意愿、经济条件个体化选择）。•适用范围：全国各级医疗机构消化科、全科医师、IBD专科护士、临床药师，服务对象为≥14岁的青少年及成人UC患者；<14岁儿童UC参照儿童IBD相关指南，本指南不适用于克罗恩病、未定型炎症性肠病。二、诊断标准与分层评估UC诊断缺乏单一金标准，需结合临床表现、内镜、组织学、影像学及实验室检查综合判断，排他性诊断是避免误诊的核心原则，严禁仅凭单次肠镜黏膜充血或慢性腹泻症状直接诊断UC（1A）。2.1临床诊断要点•典型临床表现：持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便，伴腹痛、里急后重，病程≥4周；可伴外周关节炎、结节性红斑、口腔溃疡、原发性硬化性胆管炎等肠外表现（国内患者肠外表现发生率约16.2%，据2024年中国IBD注册登记平台数据）。病程<4周的黏液脓血便患者需首先排查感染性肠炎，不得直接下UC诊断（1B）。•内镜检查要求：必须完成全结肠+回肠末端检查（进镜深度达回肠末端≥10cm），留存直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠、回肠末端的标准化图像。活动期内镜下表现按轻重分级：①轻度：黏膜红斑、血管纹理模糊消失、轻度接触性出血；②中度：黏膜明显充血水肿、血管纹理完全消失、接触易脆、散在糜烂；③重度：黏膜自发性出血、多发深大溃疡。•组织病理学要求：肠镜检查时每个结肠段至少取2块活检，疑似病变处额外取1~2块。活动期UC病理特征为：固有膜弥漫性急慢性炎症细胞浸润、隐窝脓肿、隐窝结构扭曲、杯状细胞减少；缓解期可见隐窝结构紊乱、帕内特细胞化生。病理无隐窝结构改变的患者暂不确诊UC，需3~6个月随访复查（1B）。2.2必须完成的排他性检查项目所有疑似UC患者必须完成以下检查，排除相关疾病后方可确诊（1A）：1.病原学检查：连续3次粪便常规+细菌培养（排除细菌性痢疾、阿米巴肠病、沙门氏菌感染）；重度活动患者加做粪便艰难梭菌毒素、巨细胞病毒（CMV）DNA定量检测。2.感染排查：T-SPOT.TB、胸部CT（排除肠结核）；乙肝两对半、丙肝抗体、梅毒、HIV抗体（后续用药前评估）。3.影像学检查：全腹部CT肠道成像（CTE）或磁共振肠道成像（MRE）（排除克罗恩病、缺血性肠病、肠道淋巴瘤、结肠憩室炎）。2.3疾病分层标准确诊患者需同时完成严重度分度与病变范围分型，作为后续治疗方案选择的直接依据：1.严重度分度采用改良Truelove-Witts标准，具体量化指标见下表：评估指标轻度UC中度UC重度UC每日排便次数<4次4~6次≥6次便血情况少量或无中等量大量黏液脓血便体温正常≤37.8℃>37.8℃脉搏正常≤90次/分>90次/分血红蛋白正常≥75%正常值下限<75%正常值下限血沉（ESR）<20mm/h20~30mm/h>30mm/h2.病变范围采用蒙特利尔分型：E1（直肠型，病变仅局限于直肠）、E2（左半结肠型，病变累及脾曲以远结肠）、E3（广泛结肠型，病变累及脾曲以近全结肠）。3.预后不良高危因素：起病年龄<40岁、初次发病即达重度、广泛结肠病变、合并原发性硬化性胆管炎、发病1年内需激素治疗。存在≥2项高危因素的患者可考虑早期升阶治疗（2B）。三、治疗目标与基本原则UC的治疗已从单纯控制症状转向黏膜愈合、降低长期手术率与癌变风险、提高患者生活质量的全病程管理目标，避免盲目升阶造成医疗资源浪费，也避免治疗不足导致并发症。3.1分层治疗目标•短期目标（诱导缓解期，8~12周）：达到临床缓解（每日排便次数≤2次、无便血、无发热、无腹痛）+内镜应答（Mayo内镜评分≤1分），激素使用患者需在12周内将激素减量至停用。•长期目标（维持缓解期，≥52周）：达到持续黏膜愈合（Mayo内镜评分0分）、无激素缓解、无住院/手术事件、无肠外并发症、患者生活质量评分（IBDQ）≥170分。•严禁将“排便次数减少、便血消失”作为唯一停药指征，内镜下黏膜未愈合的患者1年复发率达72%（1A）。3.2通用治疗原则1.方案匹配原则：治疗方案必须与患者严重度、病变范围、高危因素匹配，轻度UC初始直接使用生物制剂属于过度治疗，重度UC仅用美沙拉嗪属于治疗不足。2.全周期治疗原则：所有患者均需经历“诱导缓解-维持缓解”连续疗程，严禁诱导缓解症状改善后立即停药（国内数据显示80%的复发发生于停药后12个月内）。3.评估节点要求：诱导期第2周首次评估症状改善情况，第8~12周必须复查肠镜评估黏膜愈合情况；维持期每6~12个月复查肠镜，不得仅靠症状判断疗效（1B）。4.风险告知原则：所有使用激素、免疫抑制剂、生物制剂的患者，必须在用药前书面告知药物疗效、不良反应、随访要求，签署知情同意书。四、活动性UC诱导缓解方案诱导缓解方案需严格匹配疾病严重程度与病变范围，优先选择循证证据充分、中国人群可及性高的方案，兼顾安全性与经济成本。4.1轻中度UC诱导缓解方案按病变范围选择给药途径，局部用药可达病变部位药物浓度是同等剂量口服药的10倍以上，全身不良反应发生率<1%。•E1直肠型：优先使用美沙拉嗪栓剂1g/天，每晚睡前纳肛，疗程8周（1A）；若用药2周症状无改善，加用口服美沙拉嗪2~3g/天；美沙拉嗪不耐受者可选用布地奈德泡沫剂2mg/天局部给药。严禁单用糖皮质激素栓剂治疗超过2周（会导致直肠黏膜萎缩、局部耐药，且无维持缓解作用），替代方案为换用局部美沙拉嗪制剂（1B）。•E2左半结肠型：优先口服美沙拉嗪3~4g/天+美沙拉嗪灌肠剂1~2g/天联合给药；灌肠操作需指导患者取左侧卧位，灌肠后抬高臀部保留30分钟以上，保证药物覆盖左半结肠（2B）。8周无应答者升级为口服泼尼松0.75~1mg/kg/天（最大剂量不超过60mg/天）诱导缓解。•E3广泛结肠型：口服美沙拉嗪4g/天，根据症状叠加局部美沙拉嗪制剂；8周无应答或存在≥2项高危因素者可直接升级激素治疗。4.2激素无效/依赖患者的挽救诱导方案激素无效定义为泼尼松0.75~1mg/kg/天使用4周仍未达到临床缓解；激素依赖定义为激素减量至10mg/天以下即出现复发，或激素停药3个月内复发。此类患者优先转换生物制剂治疗：1.用药前必须完成结核、乙肝、活动性感染排查：T-SPOT阴性、胸部CT无活动性结核灶、HBV-DNA低于检测下限（乙肝表面抗原阳性患者需提前1~2周启动核苷类似物抗病毒治疗）方可用药（1A）；严禁不经筛查直接使用生物制剂（诱发结核播散、乙肝爆发的死亡率可达20%以上）。2.方案选择优先级：◦合并肠外表现（关节炎、结节性红斑、虹膜炎）者优先选用抗TNF-α制剂：英夫利西单抗5mg/kg静脉滴注，第0、2、6周给药；或阿达木单抗第0周160mg、第2周80mg皮下注射（1B）。◦年龄≥65岁、合并基础疾病、感染风险高者优先选用肠道选择性整合素抑制剂维得利珠单抗300mg静脉滴注，第0、2、6周给药（1B）。◦既往1种及以上抗TNF-α制剂治疗失效者优先选用白介素12/23抑制剂乌司奴单抗，按体重分层：<55kg予260mg、55~85kg予390mg、>85kg予520mg静脉滴注诱导（1B）。◦经济条件有限、无硫唑嘌呤禁忌的患者可选用硫唑嘌呤1.5~2.5mg/kg/天口服，用药前必须检测TPMT基因多态性，TPMT纯合子缺陷患者严禁使用（会发生致死性骨髓抑制）；用药前8周每周复查血常规、每2周复查肝功能，白细胞<3.0×10^9/L或转氨酶升高超过正常值3倍时需立即减量或停药（1A）。4.3重度UC诱导缓解方案重度UC患者必须收入院治疗，延误治疗3天可使肠穿孔、中毒性巨结肠发生风险升高4倍，30天死亡率从<2%升高至15%。1.基础处理：绝对卧床，暂时予流质饮食或禁食，纠正水电解质紊乱（血钾必须维持在3.5~4.0mmol/L，低血钾会加重肠麻痹）；营养支持优先选择肠内营养。严禁使用洛哌丁胺、地芬诺酯等阿片类止泻药（会抑制肠道蠕动，诱发中毒性巨结肠），腹泻症状可通过控制炎症改善，必要时予蒙脱石散对症处理（1A）。2.一线药物：静脉滴注甲泼尼龙40~60mg/天，或氢化可的松300~400mg/天，连续给药3天必须做疗效评估（1A）。3.3天疗效评估与处置：◦若排便次数降至<4次/天、无便血、体温脉搏恢复正常，提示激素应答，可转为口服泼尼松逐渐减量，后续过渡到维持治疗方案。◦若排便次数仍>6次/天、伴持续血便或CRP>45mg/L，判定为激素无效，需立即启动挽救治疗：优先予英夫利西单抗5mg/kg单次静脉输注（经济条件有限者可予环孢素2mg/kg/天静脉滴注，维持血药浓度150~250ng/ml）。◦挽救治疗72小时仍无应答、或出现结肠扩张（直径>6cm）、肠穿孔、消化道大出血的患者，必须在24小时内请结直肠外科会诊评估急诊手术指征，严禁无限制延长保守治疗时间（1A）。4.感染处理：入院24小时内必须留取粪便标本查艰难梭菌毒素、CMVDNA；艰难梭菌感染者予口服万古霉素125mg每日4次，疗程10~14天；CMVDNA定量>10^4copies/ml者予更昔洛韦5mg/kg每12小时静脉滴注，疗程2周（1B）。五、维持缓解治疗方案维持缓解是降低UC复发、癌变、手术风险的核心环节，药物选择需与诱导缓解方案衔接，严禁诱导缓解后突然停用所有药物。5.1维持治疗疗程•所有轻中度、无高危因素的患者，维持治疗疗程至少3~5年（1B）。•广泛结肠病变、每年复发≥2次、合并原发性硬化性胆管炎、曾因UC住院或手术的患者，需终身维持治疗（1B）。5.2维持方案选择•氨基水杨酸类诱导缓解的患者：继续使用原剂量1/2~全量的美沙拉嗪口服维持（每日2~3g），直肠型患者可使用美沙拉嗪栓剂1g隔日纳肛维持（1A）。•激素诱导缓解的患者：必须在12周内将激素逐渐减量至停用，严禁用糖皮质激素作为长期维持用药（长期使用激素的骨折、糖尿病、严重感染风险每年升高20%）；激素依赖患者需转换为硫唑嘌呤或生物制剂维持（1A）。•生物制剂诱导缓解的患者：继续使用原生物制剂按标准间隔给药维持；持续1年以上达到无激素黏膜愈合的患者，可在医师评估下逐步拉长给药间隔，不推荐直接停药（2B）。六、特殊人群与并发症管理特殊人群的药物选择需兼顾疗效与安全性，并发症的早期识别可显著降低手术率与死亡率。6.1特殊人群管理•妊娠期患者：活动期UC是早产、低出生体重、流产的高危因素，患者必须在疾病缓解持续6个月以上、停用致畸药物至少3个月后备孕；美沙拉嗪、抗TNF-α制剂、维得利珠单抗妊娠期用药安全性良好，可在医师指导下使用；严禁妊娠期使用甲氨蝶呤、沙利度胺（明确致畸作用）；抗TNF-α制剂可在妊娠24周暂停给药，产后1周内重启，用药期间可正常母乳喂养（1B）。•老年患者（≥65岁）：优先选择肠道选择性生物制剂（维得利珠单抗），尽量减少长期激素、硫唑嘌呤的使用（会使严重感染、肿瘤风险升高30%以上）；用药期间常规监测肺部感染、带状疱疹发生风险（2B）。•青少年患者（14~18岁）：优先选择生物制剂诱导缓解，尽量减少激素累积暴露（会影响线性生长、骨密度）；每6个月监测身高、体重、骨密度，予维生素D+钙剂常规补充（2B）。6.2并发症处置•中毒性巨结肠：诱因包括重度UC活动、阿片类止泻药、钡灌肠检查、肠镜过度注气；判定标准为结肠直径>6cm，伴高热、心动过速、意识障碍；处置流程为立即禁食、胃肠减压、静脉激素+广谱抗生素覆盖肠道菌群，24~48小时无改善立即行急诊结肠切除术，严禁保守治疗超过72小时（1A）。•结直肠癌变：按病程分层筛查：E3型患者病程满8年、E2型满10年、E1型满15年起，每年行1次高清染色肠镜，每10cm结肠取2块活检，可疑病变处靶向活检；发现低级别上皮内瘤变可3~6个月复查，高级别上皮内瘤变必须行内镜下全层切除或外科手术（1B）。合并原发性硬化性胆管炎的患者从确诊起每年做肠镜癌变筛查（1A）。七、双向转诊与长期随访UC是慢性复发性疾病，基层医疗机构与三级IBD中心的双向转诊、全病程跟踪，是降低患者疾病负担的核心机制。7.1双向转诊标准•必须24小时内上转至三级IBD中心的情况：①首次疑似UC需完善内镜、病理、排他性检查的患者；②重度UC发作经3天静脉激素治疗无应答的患者；③激素依赖/无效、需启动生物制剂/免疫抑制剂治疗的患者；④怀疑癌变、中毒性巨结肠、肠穿孔等严重并发症的患者；⑤合并妊娠、青少年起病的患者。•可下转至基层医疗机构长期管理的情况：①诱导缓解后黏膜愈合，维持治疗方案稳定≥3个月、无严重药物不良反应的患者；②术后病情稳定、需长期随访的患者。•基层机构随访职责：每3个月随访1次，评估患者排便症状、用药依从性、药物不良反应，督促患者按节点复查肠镜；发现疾病活动加重迹象立即协助上转。7.2患者自我管理要求需书面告知所有患者：1.严格按医嘱服药，不得自行减药、停药，不得服用宣称“根治UC”的偏方、保健品（国内调研显示60%的复发患者有自行停药或乱用保健品史）。2.疾病活动期予低渣饮食，避免生冷、辛辣刺激食物；缓解期可恢复正常饮食，不需要长期严格忌口，仅需避免明确会诱发自身症状的食物。3.每年常规接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗；使用免疫抑制剂、生物制剂期间严禁接种减毒活疫苗（需停药3个月以上方可接种）。八、诊疗质量控制指标统一的质量控制指标可缩小不同地区、不同层级医院的诊疗差距，保证诊疗同质化，各级医疗机构需每季度统计以下指标，纳入科室绩效考核：1.疑似UC患者诊断前粪便感染排查率：目标值100%（1A）。2.重度UC患者入院3天疗效评估率：目标值100%（1A）。3.激素诱导缓解患者12周内激素停用率：目标值≥90%（1B）。4.维持期患者1年内肠镜黏膜愈合评估率：目标值≥80%（1B）。5.高危患者癌变筛查依从率：目标值≥70%（2B）。6.重度UC患者30天手术死亡率：目标值<1%（1A）。附件1：UC疾病活动度Mayo评分表评分项0分1分2分3分排便次数正常比正常多1~2次/天比正常多3~4次/天比正常多≥5次/天便血无少量血丝明显血便纯血便