2026年护理文书书写试卷(附答案)

2026年护理文书书写试卷(附答案)适用范围：全院注册护士、规范化培训护士、实习护士满分：100分考试时间：90分钟一、名词解释（每题3分，共5题，合计15分）1.护理文书2.电子护理文书溯源性3.危急值护理记录4.护理记录时效性5.结构化护理文书二、单项选择题（每题1分，共20题，合计20分）1.根据2024版《医疗机构病历书写规范》要求，住院患者护理文书随同住院病案的保存时限不少于（）A.15年B.20年C.25年D.30年2.急危重症患者抢救过程中未及时书写的护理记录，应当在抢救结束后（）内据实补记，并注明“补记”标识A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时3.体温单40℃-42℃栏内无需记录的项目是（）A.急诊入院时间B.手术时间C.口服给药时间D.死亡时间4.电子护理文书的合法签名为（）A.护士手写签名扫描件B.本人实名认证的CA数字证书签名C.科室统一制作的电子签名章D.高年资护士代签5.青霉素皮试结果阳性的规范标识方式为（）A.蓝笔标注“+”B.红笔圈注+“青霉素阳性”字样C.直接在医嘱单上划掉D.仅口头告知患者无需记录6.护理文书书写的首要原则是（）A.完整性B.客观性C.简洁性D.规范性7.患者行灌肠术后排出3次大便，体温单大便栏的规范记录方式为（）A.3B.3/EC.E/3D.灌肠3次8.患者因个人原因拒绝测量体温，护理记录的规范表述为（）A.空缺不填B.标注“拒测”，记录告知风险及上报医师情况C.标注“外出”D.按上次测量值估算填写9.一级护理患者的护理记录频次要求为（）A.至少每1小时记录1次B.至少每班记录1次，病情变化随时记录C.至少每日记录1次D.至少每3天记录1次10.危急值护理记录中无需记录的内容是（）A.危急值具体数值B.接收时间（精确到分钟）C.报告人员工号D.患者家属职业11.择期手术患者术前护理评估记录的完成时限为（）A.术前12小时B.术前24小时C.术前一日22:00前D.送手术室前30分钟12.电子护理文书录入错误时的规范修改方式为（）A.直接删除错误内容重新录入B.隐藏修改痕迹后修正C.标注修改人、修改时间，永久保留修改前后内容对比D.告知病案室统一修改13.脉搏短绌患者的体温单记录方式为（）A.仅记录心率B.仅记录脉率C.红圈代表脉率，红圈外红点代表心率，两者之间用红线填充D.蓝圈代表脉率，蓝圈外红点代表心率14.普通患者医嘱执行单的保存时限为（）A.3个月B.6个月C.1年D.3年15.患者发生跌倒不良事件后，护理不良事件记录的上报时限为（）A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时16.患者拒绝接受留置胃管操作，护理记录中无需记录的内容是（）A.告知操作必要性及风险的内容B.患者及家属的明确态度C.上报主管医师的情况D.护士个人不满情绪17.疼痛评估护理记录的启动时限为（）A.患者入院首次评估即完成B.患者主诉疼痛时才记录C.每日交接班时记录D.每周记录1次18.压疮风险评估单的首次完成时限为患者入院后（）内A.2小时B.8小时C.24小时D.48小时19.手术安全核查记录的三方签字人员为（）A.手术医师、麻醉医师、巡回护士B.手术医师、管床护士、麻醉医师C.手术医师、巡回护士、患者家属D.麻醉医师、巡回护士、管床护士20.护理文书作为法律诉讼证据时，不具备法律效力的情形是（）A.内容与医疗记录一致B.签名为本人CA认证签名C.有涂改且无法辨认原始内容D.补记内容标注“补记”标识三、多项选择题（每题2分，共15题，合计30分）1.护理文书书写的基本原则包括（）A.客观真实B.准确及时C.完整规范D.简明扼要E.用词主观2.电子护理文书的录入要求包括（）A.本人操作、本人签名B.及时保存避免数据丢失C.修改留痕可追溯D.严格落实患者隐私保护E.紧急情况可由同事代签3.危急值护理记录的必备内容包括（）A.危急值项目及具体数值B.接收时间、报告人员信息C.通知医师的时间及医师姓名D.护理处置措施落实情况E.患者后续病情转归4.体温单出入量记录的摄入量范畴包括（）A.饮水量B.静脉输液量C.输血量D.鼻饲营养液量E.皮试液剂量5.属于专项护理记录范畴的是（）A.压疮风险评估单B.跌倒/坠床风险评估单C.自理能力评估单D.疼痛评估单E.入院护理评估单6.护理文书中禁止出现的内容包括（）A.猜测性描述B.主观判断结论C.涂改、伪造内容D.规范医学术语E.患者隐私信息未脱敏表述7.抢救护理记录的必备内容包括（）A.抢救启动时间（精确到分钟）B.患者病情变化过程C.各项抢救措施落实时间及效果D.参与抢救人员姓名及职称E.抢救最终结果8.电子护理文书溯源性的核心要求包括（）A.所有修改操作可查询B.修改人员身份可追溯C.修改时间精确到分钟D.修改前后内容可完整比对E.修改痕迹可按需隐藏9.过敏史护理记录的规范要求包括（）A.明确记录具体过敏原B.记录过敏反应的具体表现C.病历首页、体温单、床头卡、腕带同步红色标识D.仅在入院评估时记录1次即可E.涉及过敏药物的医嘱执行前需双人核对并签字10.患者出院指导护理记录的必备内容包括（）A.饮食指导B.用药指导C.活动康复指导D.复诊时间及指征E.并发症观察要点11.护理不良事件记录的要求包括（）A.客观描述事件发生经过B.不隐瞒、不推诿责任C.记录处置措施及后续观察情况D.分析原因及改进措施E.仅记录事件结果即可12.一级护理患者护理记录的内容包括（）A.生命体征监测数据B.病情观察要点C.各项护理措施落实情况D.用药后不良反应E.健康教育落实效果13.下列需要签署护理知情同意书的操作包括（）A.约束带使用B.PICC导管维护C.深静脉置管护理D.口腔护理E.动脉血气分析采集14.结构化护理文书的核心优势包括（）A.自动提取监护设备的生命体征数据，减少录入错误B.预设规范医学术语，避免不规范表述C.数据可直接对接护理质量管控系统，提升质控效率D.减少护士录入时间，提升工作效率E.可自动生成护理诊断及护理措施15.护理文书质量管控的核心要点包括（）A.时限符合性B.内容真实性C.签名有效性D.记录完整性E.与医疗记录一致性四、判断题（每题1分，共10题，合计10分）1.实习护士书写的护理文书可直接归档，无需带教护士审核签名。（）2.电子护理文书的修改痕迹可根据科室需求关闭隐藏。（）3.护理记录的时间应当精确到分钟，与实际操作时间误差不超过5分钟。（）4.患者体温超过38.5℃时，需每4小时复测1次并记录，体温正常后连续记录3天即可停止复测。（）5.皮试结果仅需记录阳性结果，阴性结果无需特殊记录。（）6.护理记录中可使用科室内部约定的缩略语，无需符合行业规范。（）7.患者死亡后，护理记录应当在死亡后24小时内完成整理归档。（）8.医嘱执行单仅需记录执行护士签名，无需记录具体执行时间。（）9.患者外出未归时，体温单相应时间段的生命体征栏标注“外出”即可，无需后续追踪记录。（）10.ICU患者护理记录应当至少每1小时记录1次生命体征，病情变化随时记录。（）五、简答题（每题5分，共2题，合计10分）1.简述2024版《医疗机构病历书写规范》中护理文书书写的基本要求。2.简述电子护理文书相比纸质护理文书的核心优势及质量管控要点。六、案例分析题（共1题，合计15分）患者男性，68岁，因“持续性胸痛2小时”于2026年5月12日14:30急诊入院，入院时血压85/50mmHg，心率112次/分，血氧饱和度91%，神志清楚，主诉胸痛VAS评分7分，既往有高血压病史10年，青霉素过敏史。入院后予一级护理、心电监护、吸氧3L/min、急诊PCI术前准备。15:10护士张某某接收检验科危急值报告：肌钙蛋白I12.5ng/ml（正常值<0.04ng/ml），立即通知管床医师王某某，15:12医师下达医嘱：吗啡3mg静推、硝酸甘油5mg+0.9%氯化钠250ml静滴，15:20患者胸痛缓解，VAS评分2分，15:40患者送入导管室行PCI手术。请根据上述信息，列出需要书写的全部护理文书条目，并指出各条目书写的核心要点及时限要求。附：参考答案一、名词解释1.护理文书：是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、数据等资料的总和，是病历的核心组成部分，涵盖体温单、护理评估单、护理记录单、医嘱执行单、专项护理记录等，是反映患者病情演变、护理措施落实、医疗安全管理的重要依据，具备法定证据效力。2.电子护理文书溯源性：指电子护理文书的所有创建、修改、删除操作都可追溯到具体操作人员、操作时间，且修改前后的内容可完整比对，不可篡改或隐藏，满足医疗安全追溯及法律举证需求。3.危急值护理记录：指护理人员接收到检验、检查科室出具的可能危及患者生命的异常结果后，立即书写的专项记录，需完整记录危急值内容、接收及通知医师时间、处置措施、病情转归等信息。4.护理记录时效性：指护理文书的书写时间需符合规范要求，与护理活动发生时间一致，抢救未及时记录的需在6小时内补记，确保记录内容与病情演变时间线匹配，避免事后追溯出现时间偏差。5.结构化护理文书：指按照临床护理逻辑预设标准化模块、规范术语选项、数据对接接口的电子护理文书模板，可自动提取监护、检验等系统数据，减少人工录入误差，提升记录规范性及数据利用率。二、单项选择题1.D2.C3.C4.B5.B6.B7.B8.B9.B10.D11.C12.C13.C14.C15.D16.D17.A18.B19.A20.C三、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABCDE4.ABCD5.ABCD6.ABCE7.ABCDE8.ABCD9.ABCE10.ABCDE11.ABCD12.ABCDE13.ABCE14.ABCD15.ABCDE四、判断题1.×解析：实习/规培护士书写的护理文书需经带教注册护士审核并双签名后方可归档。2.×解析：电子护理文书的修改痕迹需永久保留，不可隐藏或删除。3.√4.√5.×解析：皮试阳性、阴性结果均需规范记录，阴性结果标注“-”，阳性结果按要求标识。6.×解析：护理记录使用的缩略语需符合国家或行业统一规范，禁止使用科室内部约定的不规范缩略语。7.√8.×解析：医嘱执行单需同时记录执行时间（精确到分钟）及执行护士签名。9.×解析：患者外出未归需记录外出时间、告知风险情况、上报医师情况、返院时间及返院后生命体征监测结果。10.√五、简答题1.2024版《医疗机构病历书写规范》护理文书书写基本要求：①人员资质要求：书写人员为经注册的执业护士，实习/规培护士书写内容需带教护士审核双签名；②内容要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用中文及规范医学术语，外文缩写符合行业标准，无错别字；③签名要求：电子文书使用本人实名认证CA签名，不得代签；④修改要求：修改时保留修改痕迹，记录修改人、修改时间，修改内容清晰可辨；⑤时限要求：抢救记录需在抢救结束后6小时内补记，标注“补记”标识，时间记录精确到分钟；⑥管理要求：不得涂改、伪造、隐匿、销毁护理文书，患者隐私信息严格落实脱敏保护。2.核心优势：①录入效率高：可对接监护、检验系统自动提取数据，减少人工录入工作量；②规范性强：预设标准术语模块，避免不规范表述；③溯源性好：所有操作留痕，不可篡改，满足法律举证需求；④质控效率高：可对接护理质控系统，实现实时在线质控，及时发现问题；⑤数据利用率高：结构化数据可直接用于护理科研、质量分析。质量管控要点：①账号安全：一人一号，禁止转借代签；②录入时效：实时录入，避免事后补录出现偏差；③修改规范：严格落实修改留痕要求，禁止删除原始记录；④数据校验：定期核对系统自动提取数据与实际数据的一致性，避免数据错误；⑤隐私保护：严格落实权限管理，禁止泄露患者信息。六、案例分析题需书写的护理文书及核心要求如下：1.入院护理评估单：完成时限为入院后2小时内，核心要点：准确记录患者基本信息、现病史、既往史（高血压、青霉素过敏）、入院时生命体征、胸痛VAS评分、自理能力、压疮/跌倒风险评估结果、初步护理问题，内容与医疗记录一致。2.体温单：完成时限为入院后1小时内，核心要点：40℃-42℃栏标注“急诊入院”，时间精确到14:30，录入入院时生命体征，青霉