中国感染性心内膜炎诊疗指南（2025版）

中国感染性心内膜炎诊疗指南（2025版）一、指南范围与制定依据本指南是国内首个覆盖感染性心内膜炎（以下简称IE）全流程诊疗、纳入2020-2024年国内多中心循证证据的临床操作规范，替代2014版指南中与当前病原学、诊疗技术不匹配的条款，适用于各级医疗机构心血管内科、心外科、感染科、急诊科、检验科、影像科医师对自体瓣膜IE、人工瓣膜IE、器械相关IE（含起搏器、ICD、经导管植入瓣膜）、右心IE、先天性心脏病相关IE的诊疗行为。

本指南制定依据包括：《中华人民共和国医师法》《抗菌药物临床应用指导原则（2023年版）》，以及2020-2024年全国31个省份126家三甲医院IE注册登记数据库纳入的17243例病例诊疗数据，证据等级分为3级：A级（多中心随机对照研究/大样本注册登记数据）、B级（单中心队列研究/病例对照研究）、C级（专家共识/临床经验），核心条款均标注证据等级。二、临床分型与流行病学特征明确IE分型是后续分层诊断、选择治疗方案的核心前提，不同分型的病原谱、12周病死率差异可达3倍以上。2.1临床分型1.自体瓣膜IE：累及自身天然瓣膜，占所有IE病例的76.7%2.人工瓣膜IE：分为早期（术后<12个月，多为术中污染或医源性感染）、晚期（术后≥12个月，病原谱与自体瓣膜IE接近），占所有病例的17.8%3.器械相关IE：累及心脏植入电子装置（CIED）电极、起搏囊袋，或经导管瓣膜植入装置，占所有病例的5.5%4.右心IE：累及三尖瓣/肺动脉瓣，多见于静脉药瘾者、中心静脉导管长期留置患者，占所有病例的8.2%5.先天性心脏病相关IE：累及先天性缺损分流处、矫治术后补片/人工材料，占所有病例的26.1%2.2国内核心流行病学数据（来源：全国IE注册登记数据库2020-2024年数据，A级证据）•年发病率为3.2~5.7/10万人，男性占比68.2%，发病年龄中位数为52岁•基础心脏病构成：退行性瓣膜病38.7%、先天性心脏病26.1%、风湿性瓣膜病17.4%、无明确基础心脏病12.3%•病原谱构成：链球菌属42.3%（其中草绿色链球菌占链球菌感染的61%）、葡萄球菌属31.7%（其中金黄色葡萄球菌占葡萄球菌感染的58%）、肠球菌属11.2%、真菌2.8%、培养阴性IE占12.0%•整体12周病死率为15.3%，其中高危组病死率达36.8%，低危组病死率为4.2%三、诊断流程与分层评估IE临床表现异质性极强，漏诊患者12周病死率可达40%以上，必须采用“疑似触发→标准化排查→分层确诊”的路径，禁止仅凭“发热+心脏杂音”直接确诊或排除IE。3.1疑似触发指征患者出现以下任意一类情况时，必须立即启动IE排查流程（B级证据）：1.发热≥38℃持续≥72小时，且合并任意一项：原有心脏杂音性质改变、新出现心脏杂音、NYHA分级≥III级心功能不全、体/肺循环栓塞事件（脑、肾、脾、肺、外周动脉）、皮肤瘀点/Osler结节/Janeway损害、Roth斑、肾小球源性血尿、人工瓣膜/心脏植入器械术后任何时间出现的不明原因发热2.无明确其他感染灶的情况下，血培养分离出典型IE致病菌（草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、HACEK组细菌）3.2疑似后1小时内必须完成的处置1.留取3套独立血培养：每套包含需氧、厌氧瓶各1个，每瓶采血量8~10ml，3套标本分别从不同外周静脉穿刺点留取，穿刺间隔≥30分钟；严禁从留置静脉导管处单独留取标本（导管血标本污染率可达30%，易导致假阳性误导治疗），若需排查导管相关性感染，需同时留取导管血与外周静脉血做配对定量培养（A级证据）2.完成12导联心电图检查、经胸超声心动图（TTE）检查：TTE必须在申请后2小时内完成，由具备心血管超声资质的医师出具报告，重点观察瓣膜赘生物、穿孔、反流程度、瓣周脓肿、人工瓣膜开裂、左室射血分数等参数3.3改良DUKE确诊标准（国内2025版，A级证据）确诊IE需满足以下任意一类条件；疑诊需满足1项主要标准+1项次要标准，或3项次要标准；排除标准为存在明确其他发热病因、抗生素治疗≤4天症状完全缓解、治疗≤4天手术/活检无IE病理证据。标准类别具体内容主要标准1（病原学）2套独立血培养分离出典型IE致病菌；或3套/≥4套中的大部分血培养分离出一致的非典型致病菌，且首次与末次采血间隔≥1小时；或Q热立克次体单次血培养阳性/IgG抗体滴度≥1:800主要标准2（影像学）TTE/经食道超声（TEE）发现直径≥3mm的活动赘生物、瓣周脓肿/瘘、人工瓣膜新出现开裂、新出现的重度瓣膜反流；或术后≥3个月的人工瓣膜/植入器械在18F-FDGPET/CT下出现周围异常摄取；或CT血管造影证实栓塞事件、瓣周并发症次要标准存在易感因素（基础心脏病、静脉药瘾史、人工瓣膜/器械植入史）；发热≥38℃；血管征象（大动脉栓塞、感染性肺梗死、细菌性动脉瘤、颅内出血、Janeway损害）；免疫征象（肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑、类风湿因子阳性）；血培养阳性但未达主要标准3.4排查异常处置•若TTE检查阴性但临床高度疑似IE，必须在24小时内完成TEE检查：TEE对赘生物检出敏感性为92%、瓣周脓肿检出敏感性为90%，显著高于TTE的60%和45%（A级证据）•若首次TEE检查阴性但仍存在疑似表现，必须在7~10天后复查TEE；严禁单次超声检查阴性即排除IE3.5风险分层确诊/疑诊患者24小时内必须完成风险分层，作为收住科室、会诊优先级、治疗方案选择的依据：•低危（12周病死率<10%）：赘生物直径<5mm、青霉素敏感链球菌感染、无瓣膜并发症、无心功能不全、无栓塞事件•中危（12周病死率10%~30%）：赘生物直径5~10mm、葡萄球菌/肠球菌感染、NYHAII~III级心功能不全、无严重瓣周并发症•高危（12周病死率>30%）：赘生物直径≥10mm、金黄色葡萄球菌/真菌感染、合并瓣周脓肿/瘘/人工瓣膜开裂、出现脑栓塞/脑出血、NYHAIV级心功能不全、急性肾衰竭（肌酐≥265μmol/L）；高危患者必须立即收住CCU/ICU，24小时内完成心外科会诊评估四、抗感染治疗规范抗感染是IE治疗的核心，不规范的初始抗感染方案会使患者病死率升高2.1倍，所有方案必须基于病原学结果选择，经验性治疗必须严格限定适用时长，禁止无依据延长广谱抗生素使用（A级证据）。4.1总体原则1.必须选择杀菌性抗菌药物，优先选择静脉给药途径，疗程从首次血培养转阴之日起计算2.使用万古霉素、氨基糖苷类、达托霉素时，必须在给药后3~5个半衰期监测血药谷浓度，根据浓度调整给药剂量3.严禁单独使用抑菌剂（如克林霉素、大环内酯类）作为IE初始治疗方案4.人工瓣膜IE、真菌IE、金黄色葡萄球菌IE必须联合用药，避免单药诱导耐药4.2经验性抗感染方案经验性治疗仅适用于留取血培养后等待结果期间，疗程不得超过72小时，一旦获得病原学结果必须立即调整为目标性治疗方案。1.自体瓣膜IE（无人工瓣膜/器械植入史、无静脉药瘾史）：优先选择青霉素G2000万U/d分6次静脉滴注+苯唑西林12g/d分6次静脉滴注；β内酰胺类药物过敏者选择万古霉素30mg/kg/d分2次静脉滴注，维持谷浓度15~20μg/ml（B级证据）2.人工瓣膜晚期IE（术后≥12个月）：在自体瓣膜方案基础上加用庆大霉素3mg/kg/d分3次静脉滴注，维持谷浓度<1μg/ml、峰浓度3~4μg/ml，庆大霉素疗程不超过2周3.人工瓣膜早期IE（术后<12个月）、静脉药瘾相关右心IE：优先选择万古霉素+庆大霉素+利福平900mg/d分3次给药；利福平必须在血培养转阴、赘生物稳定后加用，严禁早期单独使用（易快速诱导耐药，C级证据）4.3目标性抗感染方案根据血培养药敏结果选择方案，具体给药剂量、疗程要求如下：1.草绿色链球菌◦青霉素敏感（MIC≤0.12μg/ml）：优先选择青霉素G1200~2000万U/d分6次静滴，或头孢曲松2gqd静滴，疗程4周；青霉素过敏者选用万古霉素，疗程4周◦青霉素中介（MIC0.25~2μg/ml）：青霉素G2400万U/d分6次静滴，前2周联合庆大霉素，总疗程4周◦青霉素耐药（MIC>2μg/ml）：按肠球菌感染方案治疗2.金黄色葡萄球菌◦甲氧西林敏感（MSSA）：优先选择苯唑西林12g/d分6次静滴，自体瓣膜IE疗程6周，人工瓣膜IE疗程6周+前2周庆大霉素；严禁使用万古霉素治疗MSSAIE（多中心数据显示万古霉素治疗MSSAIE的病死率比苯唑西林高32%，A级证据）◦甲氧西林耐药（MRSA）：选择万古霉素（谷浓度15~20μg/ml）或达托霉素8~10mg/kgqd静滴，自体瓣膜IE疗程6周，人工瓣膜IE疗程6周+前2周庆大霉素+全程利福平3.肠球菌属◦氨苄西林敏感：优先选择氨苄西林12g/d分6次静滴+头孢曲松2gqd静滴（双β内酰胺联合方案，肾毒性显著低于氨基糖苷类联合方案，适用于所有肾功能不全患者），疗程6周；氨苄西林联合庆大霉素作为备选方案◦氨苄西林耐药：选择万古霉素联合庆大霉素，疗程6周◦万古霉素耐药（VRE）：选择达托霉素10mg/kgqd静滴+磷霉素16g/d分4次静滴，疗程6周4.真菌IE（念珠菌、曲霉菌）：优先选择两性霉素B脂质体3~5mg/kg/d静滴，或卡泊芬净（首剂70mg，后续50mgqd）静滴，疗程至少8周；真菌IE必须联合外科手术治疗，单纯药物治疗病死率接近100%（A级证据）；感染控制后需口服氟康唑/伏立康唑行抑制治疗至少1年，预防复发4.4特殊人群剂量调整•肾功能不全患者（eGFR<50ml/min/1.73m²）：万古霉素、氨基糖苷类、β内酰胺类必须按eGFR水平调整剂量，每2天监测血清肌酐与血药浓度•肝功能不全患者（Child-PughB/C级）：利福平、达托霉素需减量50%，禁用红霉素、四环素类药物4.5疗效评估抗感染启动后每72小时评估体温、CRP、降钙素原、复查血培养；若用药7天仍持续发热、血培养阳性，必须立即复查TEE，评估是否出现瓣周并发症、赘生物增大，及时请心外科会诊调整治疗方案。五、外科手术指征与时机选择约50%的IE患者需要在住院期间接受外科手术，延迟符合指征的手术24小时以上，患者病死率升高18%，必须建立心内、心外科每日联合查房机制，避免手术时机延误（A级证据）。5.1急诊手术指征（必须在24小时内实施，启动心外科绿色通道）符合以下任意一项时，无需等待抗感染疗程结束，立即手术：1.急性主动脉瓣/二尖瓣反流导致急性肺水肿、心源性休克2.瓣周脓肿、瘘管形成、人工瓣膜开裂导致血流动力学不稳定3.赘生物直径≥15mm，且已发生≥1次栓塞事件4.真菌、多重耐药菌感染经规范抗感染48~72小时仍血培养阳性、感染无法控制5.2亚急诊手术指征（必须在7天内实施，不得延迟至抗感染疗程结束）符合以下任意一项时，在抗感染治疗基础上尽快完善术前准备，1周内手术：1.赘生物直径≥10mm、活动度大，未发生栓塞但经评估栓塞风险极高2.金黄色葡萄球菌、肠球菌IE合并NYHA≥III级心功能不全3.规范抗感染治疗7天仍持续发热、血培养阳性，或出现新发瓣周并发症4.术后<12个月的早期人工瓣膜IE，或出现瓣膜梗阻、反流进行性加重5.3择期手术指征（抗感染治疗2~4周后评估，择期实施）符合以下任意一项时，可在抗感染治疗至感染控制后手术：1.瓣膜反流导致进行性心功能下降，LVEF<50%2.规范抗感染治疗后赘生物仍持续存在，直径≥10mm3.住院期间反复出现外周栓塞事件5.4手术相对禁忌患者已出现脑疝、不可逆2个及以上器官功能衰竭持续≥72小时、预期生存期<3个月的晚期恶性肿瘤时，暂不考虑手术，由多学科团队评估获益风险。5.5术后抗感染疗程•术前抗感染疗程<1周、术中瓣膜组织培养阳性的患者，术后从血培养转阴之日起重新计算足疗程•术前抗感染已达足疗程、术中瓣膜培养阴性的患者，术后继续抗感染1~2周即可停药六、并发症识别与处置IE并发症是导致患者早期死亡的主要原因，住院期间必须每日筛查并发症，不同并发症的处置路径差异极大，严禁一概而论按普通心脑血管疾病处理。6.1神经系统并发症（发生率25%~35%，最常见的致死性并发症）•筛查要求：所有确诊IE患者入院24小时内必须完成头颅CT平扫；存在头痛、意识改变、肢体活动障碍的患者立即完善头颅MRI+DWI检查•处置原则：1.无症状脑栓塞：不延迟手术时机，按常规流程评估手术指征2.急性缺血性脑卒中：若存在急诊手术指征（心源性休克、赘生物>15mm高栓塞风险），可在卒中发病24小时后手术；非急诊手术延迟至卒中后7~14天实施，避免术中低灌注加重脑损伤3.脑出血/感染性动脉瘤破裂：首先请神经外科会诊处置动脉瘤，非急诊手术延迟至出血停止、血肿吸收后至少4周实施；急诊手术需在神经外科协同下完成，术中维持平均动脉压80~90mmHg，避免血压波动加重出血；脑出血急性期严禁使用抗凝药物6.2肾脏并发症（发生率约30%）•常见病因：免疫复合物性肾小球肾炎、肾梗死、抗生素肾毒性、心力衰竭导致肾灌注不足•处置要求：入院时即完善尿常规、血清肌酐、eGFR检查，每3天复查1次；免疫复合物性肾小球肾炎无需使用激素/免疫抑制剂，规范抗感染后2~4周可自行恢复；肾梗死无需溶栓/抗凝治疗，以抗感染、改善心功能为主；出现急性肾衰竭（肌酐进行性升高、少尿/无尿）时，立即停用肾毒性抗生素，必要时行床旁血液净化治疗，同时评估急诊手术指征，瓣膜功能纠正后肾功能多可部分恢复6.3其他并发症•脾脓肿直径≥3cm、或反复发热抗感染无效时，请外科/介入科行穿刺引流或脾切除•外周动脉栓塞导致肢体缺血时，在抗感染基础上请血管外科取栓，严禁在感染活动期植入人工血管七、特殊人群IE诊疗要点老年、儿童、妊娠、器械相关IE的诊疗存在特殊约束，不能直接套用普通成年人群方案，必须兼顾疗效与安全性。1.老年患者（≥75岁）：症状常不典型，多无明显高热，以乏力、意识改变、心功能不全为首发表现，疑诊时适当放宽血培养指征；抗生素优先选择肾毒性小的方案（如双β内酰胺联合方案治疗肠球菌IE，尽量避免氨基糖苷类）；手术评估需采用老年综合评估量表，无明确禁忌的高龄患者仍可从手术中获益，严禁单纯以年龄作为手术排除标准（B级证据）2.儿童IE：87%的基础疾病为先天性心脏病，病原以草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌为主；抗生素按体重计算给药剂量，禁用喹诺酮类、四环素类药物；赘生物直径≥10mm、合并心功能不全的患儿应尽早手术，瓣膜修复优先于瓣膜置换3.妊娠合并IE：母婴病死率分别达22%和15%，疑诊时立即留取血培养，超声优先选择TTE，避免TEE的妊娠刺激；抗生素优先选择青霉素类、头孢类，禁用氨基糖苷类、四环素类、喹诺酮类、伏立康唑；急诊手术可在妊娠任何孕周实施，尽量选择体外循环时间短的术式，妊娠28周以上可联合剖宫产手术4.CIED相关IE：确诊后必须完全移除整套CIED装置（包括脉冲发生器、所有电极导线），严禁仅用抗生素保守治疗或部分移除装置（保守治疗复发率达80%以上，A级证据）；装置移除后重新评估起搏指征，血培养转阴至少72小时后再植入新装置，优先选择心外膜起搏或对侧静脉路径八、预防与随访管理IE复发率约5%~10%，规范的预防与长期随访可使复发率降低60%，必须为确诊患者建立全周期随访档案，不得仅开展住院期间管理。8.1感染预防并非所有心脏病患者都需要预防性使用抗生素，仅以下高危人群在有创操作时需预防用药（A级证据）：人工瓣膜（含经导管植入瓣膜）/人工瓣膜修复材料植入史、既往IE病史、未矫治的发绀型先天性心脏病/矫治后存在残余分流/反流、心脏移植后出现瓣膜病变。•预防时机与方案：操作开始前30~60分钟单次给药，无需术后追加；口腔操作（拔牙、牙周手术、根管治疗）优先选择阿莫西林2g口服，或头孢唑林1g静脉滴注；青霉素过敏者选用克林霉素600mg口服/静脉滴注；泌尿生殖道、消化道操作不常规推荐预防性抗生素，仅当合并活动性感染时针对感染病原治疗。•患者健康教育：必须在患者出院前明确告知3项核心要求：①出现发热≥38℃时立即就医，就诊时主动告知医师基础心脏病/IE病史，第一时间留取血培养，不要自行服用抗生素；②保持口腔卫生，每6个月进行1次口腔检查