早期非小细胞肺癌立体定向放疗专家共识总结2026

早期非小细胞肺癌立体定向放疗专家共识总结2026肺癌是全球发病率和死亡率较高的恶性肿瘤之一，严重危害人类健康。自2013年美国首次推荐肺癌高危人群进行低剂量螺旋CT筛查以来，早期肺癌的诊断数量每年以4.5%的速度递增。目前，根治性切除术仍是早期肺癌可耐受手术患者的标准治疗模式，但临床数据显示，约30%～40%的患者因高龄、心肺功能不全、基础疾病等医学因素无法手术，或出于个人意愿拒绝手术。对于这类患者，立体定向体部放疗（stereotacticbodyradiationtherapy，SBRT）或立体定向消融放疗（stereotacticablativeradiationtherapy，SABR）已成为首选治疗方案。SBRT/SABR通过严格的放射剂量控制和运动管理技术，对特定靶区进行有限次数（一般≤5次）的精准集中放疗，既能实现肿瘤高效消融，又能有效保护周围正常组织，其临床疗效和安全性已在多项国际多中心研究中得到验证。21世纪以来，放射治疗技术迎来革命性突破，四维CT（four-dimensionalCT，4D-CT）、呼吸门控等呼吸运动管理技术实现了对胸部肿瘤动态运动的精准追踪；适形调强治疗计划系统与图像引导治疗的协同应用，使放疗剂量高度贴合肿瘤靶区（grosstumorvolume，GTV），同时最大限度降低正常组织受量，为SBRT/SABR在早期非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）治疗中的广泛应用奠定了坚实基础。为规范临床实践，我国专家于2019年首次制订《早期非小细胞肺癌立体定向放疗中国专家共识》。随着临床研究数据的持续积累、放疗技术的迭代升级，以及SBRT/SABR联合免疫治疗、靶向治疗等新进展，亟须对共识内容进行全面更新。本共识整合最新循证医学证据与临床实践经验，从技术规范、临床实施标准到多学科协作策略进行系统修订，旨在为临床医师提供更科学、精准的诊疗指导，进一步提升早期NSCLC患者的治疗获益。一、SBRT/SABR发展简介SBRT/SABR的技术雏形可追溯至1951年，瑞典学者LarsLeksell首次提出立体定向放射外科（stereotacticradiosurgery，SRS）概念，旨在通过高精度定位与聚焦照射实现肿瘤微创治疗。1968年，全球首台以60Co为放射源的头部γ刀在瑞典问世，标志着SRS技术进入临床应用阶段。20世纪80年代，直线加速器逐步替代60Co设备，衍生出X刀技术，进一步提升了剂量适形性。20世纪90年代，SRS技术从颅脑向体部肿瘤治疗拓展。瑞典卡罗林斯卡医院研发体部X刀体位固定装置，开启肺癌、肝癌等体部肿瘤的立体定向放疗探索；同期，日本学者创新性地将CT与加速器整合，首次对肺周围型病灶实施SABR治疗；德国学者也开展了SBRT/SABR在不可手术肺、肝肿瘤中的临床研究。我国学者于2000年左右引入γ刀技术，探索SBRT/SABR治疗实体肿瘤的可行性。2003年，美国印第安纳大学发表首项SBRT/SABR治疗肺癌的前瞻性临床研究，证实其在局部控制中的显著优势。后续Ⅱ期临床试验结果进一步奠定了SBRT/SABR作为不可手术NSCLC标准治疗的地位。研究数据显示，SBRT/SABR治疗不可手术早期NSCLC的局部控制率超过90%，与根治性手术相当，5年生存率55.6%～70.1%。2012年美国国立综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）指南将SBRT/SABR列为不可手术早期NSCLC的首选治疗，2018年美国临床肿瘤学会（AmericanSocietyofClinicalOncology，ASCO）正式批准其作为标准治疗方案。近年来，SBRT/SABR在可手术早期NSCLC中的应用也取得积极进展，多项头对头比较SBRT/SABR与手术疗效的Ⅲ期临床试验（NCT06317324、NCT01622621等）正在开展，结果值得期待。随着我国老龄化进程加速，高危人群肺癌筛查普及使早期NSCLC检出率显著提升，加之不可手术患者比例增加，SBRT/SABR凭借其微创、高效的特性，在早期NSCLC综合治疗中的地位愈发重要。二、SBRT/SABR的物理技术要求鉴于SBRT/SABR具有大剂量、小照射野、运动靶区等特殊性，其临床应用应充分考量物理技术层面的特点与难点。从全流程管理视角出发，在患者体位固定、模拟定位、靶区勾画、治疗计划验证及治疗实施等环节，保证患者的治疗安全与治疗质量，同时应对所使用的设备与技术开展全面、细致的质量控制。由于呼吸运动影响，NSCLC靶区及相邻组织、器官在定位与治疗过程中会出现不同程度的变化，为确保治疗位置与剂量的准确性，需在整个治疗流程中对患者呼吸运动进行评估，并依据评估结果采取相应措施。考虑到各临床机构设备与技术条件存在差异，本共识列出当前不同条件下开展SBRT/SABR的最基本需求，并对NSCLC患者实施SBRT/SABR过程中所需的物理技术条件提出参考性建议。（一）设备的配置及质控要求：设备包括模拟定位机、治疗机、治疗计划系统，以及影像引导和运动管理设备。1.

模拟定位机：开展SBRT/SABR的临床机构需配置专用的CT模拟定位机，并满足以下要求：（1）平板扫描床；（2）物理孔径≥80cm；（3）扫描视野或扩展视野≥60cm；（4）最薄扫描层厚≤2mm；（5）具备4D-CT功能；（6）配备相应质控工具，包括图像质量检测模体与电子密度转换模体。CT模拟定位机的验收与调试主要涵盖机械与电子性能、影像质量、成像剂量三方面，具体测试方法和日常质控可依据美国医学物理学家协会（AmericanAssociationofPhysicistsinMedicine，AAPM）第66号报告《关于CT模拟机和CT模拟流程的质量保证》或者中国国家癌症中心/国家肿瘤质控中心发布的《CT模拟机质量控制指南》（NCC/T-RT006-2021）执行。2.

治疗机：实施SBRT/SABR的治疗设备，除需满足常规放射治疗基本性能要求，最低还需达到以下要求：（1）机械精度：亚毫米级，包括等中心精度、多叶准直器（multi-leafcollimator，MLC）、机载影像等；（2）MLC叶片厚度：≤5mm；（3）影像定位及辅助控制系统：需满足SBRT/SABR运动管理需求；（4）SBRT/SABR专用质控设备：配置小野测量探测器（用于测量小照射野相关参数）和离轴精度测量设备（满足单中心多靶区治疗精度的验证需求）。该类设备在验收和临床测试过程中，除按常规放疗要求进行基本检测和数据采集外，需重点关注以下关键环节：（1）等中心调整与测试；（2）MLC精度测试；（3）影像中心与加速器等中心匹配（一致性）测试。根据治疗机及配置治疗技术，结合对应的行业指南制定本单位SBRT/SABR质控规程。例如：《基于电子直线加速器的肿瘤立体定向放射治疗物理实践指南》（NCC/T-RT003-2021）、《环型机架加速器质量控制指南》（NCC/T-RT002-2024）、《机器人立体定向放射治疗系统质量保证实践指南》（NCC/T-RT016-2023）、《螺旋断层放疗系统的质量保证》（NCC/T-RT003-2019）等。3.

治疗计划系统：开展SBRT/SABR的治疗计划系统，除满足AAPM第53号报告《临床放射治疗计划的质量保证》、《医学物理实践指南5.b：治疗计划剂量计算的验收与质量保证：兆伏级光子和电子束》、国际原子能机构第430号技术报告《肿瘤放射治疗计划系统的调试与质量保证》，以及我国《放射治疗质量控制基本指南》（NCC/T-RT001-2017）、《高能光子线外照射治疗计划系统质量保证指南》（NCC/T-RT0012023）的要求外，还需特别关注以下特性：（1）图像重建与空间几何精度：包括勾画精度、长度/面积/体积精度及空间位置精度；（2）多模态图像识别与配准能力：涵盖4D-CT图像重建、正电子发射计算机断层扫描（positronemissiontomography-computedtomography，PET-CT）与MRI的识别及配准，并具备常用伪彩色显示模式；（3）小野剂量学计算准确性：参照《小野剂量学临床实践指南》（NCC/T-RT001-2021）；（4）组织非均匀性校正算法准确性；（5）剂量计算网格精细程度。系统验收调试应依据上述行业标准进行，需特别关注测试小野剂量计算准确度、靶区体积和位置重建精度。日常质量保证应以验收调试结果为基准，定期重复主要验收项目。当治疗计划系统相关软硬件模块或重要组件发生更换或升级后，需对相关性能重新测试。4.

影像引导设备：X射线图像引导系统以加速器机载为主要配置方式，主要包括MV级和kV级成像系统。其验收调试需涵盖运动精度、几何精度及图像质量评估，其中成像中心与治疗中心的一致性检验尤为关键，要求图像引导精度测试误差≤2mm。光学体表系统适用于患者定位、分次内运动监测及呼吸门控。AAPM第302号报告为该系统的调试、质量保证和临床应用提供了指导建议。5.

运动管理设备：呼吸运动管理设备按其减少呼吸运动对放射治疗影响的方法，可分为以下5类：（1）运动包围法；（2）呼吸门控技术；（3）屏气技术；（4）腹部加压强制浅呼吸方法；（5）实时肿瘤跟踪技术。同时，需配合对患者进行呼吸训练或屏气训练，以提高靶区位置重复性及靶区与探测信号相关性。此类设备的验收调试需采用动态体模进行端到端精度测试。通过动态体模模拟呼吸导致的器官运动，重点验证：（1）靶区定位精度；（2）呼吸门控模式下加速器的治疗精度。（二）流程管理与质控1.

体位固定：常见固定装置包括真空负压袋、发泡胶、体部立体定向框架等，实际使用时可根据患者状况选用1种或多种装置进行固定。固定基本原则如下：（1）体位固定前需与患者充分沟通，使其理解并适应体位固定过程；（2）全面评估患者一般状况、呼吸状况及疼痛状况等，选择合适的体位固定装置与方式；（3）在确保位置可重复性的同时，需兼顾患者舒适度；（4）采用腹部加压降低呼吸运动幅度时，需确保加压部位与压力一致；（5）上肢上举的患者，需采取支撑垫、臂托等措施，确保其在整个定位及治疗过程中保持稳定；（6）对各个关键点（如上肢位置、各支架位置、头颈部支撑状况等）进行详细记录与标记，必要时拍照并附于治疗网络系统中。需注意固定装置对射束造成的衰减和表面剂量特性，以及与体表光学系统兼容性的影响。2.

模拟定位：需充分考虑患者呼吸运动，尤其是位于中下叶的病灶，可应用腹部加压、自由呼吸门控、主动呼吸门控、适度深吸气屏气技术控制靶区动度。若采用植入“金标”追踪病灶，建议金标植入后5～7d开始CT模拟定位。金标通常植入3颗，金标之间三维空间间隔2～4cm，角度＞15°，注意此方法的侵入性特点。4D-CT是NSCLC患者实施SBRT/SABR时的首选定位技术，若定位CT无此功能，可考虑采用屏气CT技术（吸气、呼气末及中位呼吸状态下扫描）辅助确定内靶区（internaltargetvolume，ITV）范围；PET-CT定位、MRI定位、人工植入金标也可辅助确定ITV。模拟定位注意事项如下：（1）定位前需进行必要的呼吸训练，使患者在整个定位及后续治疗过程中保持稳定呼吸，确保系统能够获取合适的呼吸波形，波形数据需妥善记录并保存；（2）采用屏气CT扫描时，需确保患者训练后的屏气时间能够支持完成1次包括靶区全范围的扫描；（3）CT定位扫描范围必须包括所有可能的危及器官，常规扫描范围为环状软骨上缘至L2椎体上缘，层厚≤3mm。对于非共面治疗技术，影像扫描上下界必须包含非共面射野入射和出射方向的皮肤，并增加一定外放以保证治疗计划准确模拟射束路径及其散射剂量。3.

图像重建及运动评估：采用门控和非门控2种方式治疗的靶区勾画存在差异，门控治疗下需选择用于计划和治疗的恰当时相范围进行重建，非门控治疗时则需准确勾画出ITV。此阶段需根据患者呼吸特点、肿瘤位置等情况，确定后续应采用的治疗技术。使用4D-CT图像时，需注意各重建图像的正确使用，建议采用平均密度CT图像或特定时相（如门控治疗时的20%、30%或70%时相）进行治疗计划优化及计算。常规CT用于治疗计划时，需评估其对剂量准确性的影响。在确定用于治疗计划的图像上，需增加治疗床辅助结构，且需根据患者、患者体位固定装置相对于治疗床的位置，正确选择治疗床板。计划设计前，应对靶区运动状态和范围进行评估，运动状态影响治疗技术的选择。一般建议对靶区运动幅度进行分类：小幅度＜5mm、中等幅度5～15mm、较大幅度＞15mm，对呼吸幅度较大或节律不规则的患者，可采取腹部加压方式降低其运动幅度。若患者呼吸幅度过大或极不规律且不能控制，则不建议进行立体定向放疗。4.

治疗计划：治疗计划需参考靶区运动幅度、邻近危及器官，选择合适的治疗技术。若靶区运动幅度较小，可选择调强放疗（intensity-modulatedradiotherapy，IMRT）或容积调强弧形治疗；若运动幅度较大，推荐采用三维适形放疗（three-dimensionalconformalradiotherapy，3D-CRT）、动态适形弧形治疗或门控治疗技术；危及器官是否能达到控制剂量也是重要衡量指标。3D-CRT或IMRT技术应使用至少7个共面或非共面射野，并尽量避免对穿，单野的入射剂量应小于总剂量的30%，以防止急性皮肤反应并保持剂量梯度的各向同性下降；采用调强或容积调强时，需格外关注子野大小，治疗技术的选择还需结合治疗时间长短，因为时间越短，患者体位一致性越好。如果使用非共面技术，必须考虑潜在的碰撞问题。射线能量选择以无均整优先，可以极大提高输出效率，减少治疗时间。剂量计算应选择具备电子横向传输计算能力的算法，如蒙特卡洛或类蒙特卡洛算法（AcurosXB等）。SBRT/SABR靶区一般较小，最终剂量计算时建议将计算网格调整至2mm或更小，以保障计算精度。SBRT治疗计划在治疗实施前必须进行剂量学验证，使用SBRT/SABR计划专用的验证工具（探头矩阵和配套模体）。5.

治疗实施：治疗室摆位时，应确保固定方式、患者体位及相关门控设备与CT定位时一致（如头、颈、上臂各部位位置和加压装置的位置、压力等）。如果使用非共面技术，需执行“试运行”以消除潜在的碰撞问题。每次治疗前，采用X射线图像引导系统进行初始摆位位置验证为必须措施，通常进行自动、手动配准，位置精度满足临床需求后方可实施治疗。必要时，可在位置校正后再次获取在线图像，以确保治疗的精确性。治疗实施过程中，可通过光学体表监测系统或透视系统等方法，监控患者和靶区运动，确保患者治疗位置及肿瘤运动在计划靶区（planningtargetvolume，PTV）或ITV范围内。6.

全流程端到端测试：为确保标准操作流程的稳定性与合理性，物理技术团队需执行以下步骤：（1）试运行测试：对整个流程进行试运行，系统观察并记录所有发现的问题；（2）流程修正：根据试运行发现的问题，修订标准操作流程；（3）迭代验证：重复进行端到端测试，直至流程稳定且符合要求，标准操作流程最终确定。执行要求：（1）职责明确：每位参与者必须清晰理解并确认其工作职责、具体操作步骤及方法；（2）责任人执行：流程中的每一步端到端测试，必须由该环节后续的日常操作责任人执行；（3）SBRT/SABR专项测试：端到端测试必须针对SBRT/SABR治疗的特点专门设计并执行；（4）变更触发重测：任何流程变更后，必须重新执行相关的端到端测试。三、SBRT/SABR的临床实施SBRT/SABR治疗前建议经肺癌多学科团队（multi-disciplinaryteam，MDT）讨论，需完成实验室检查、影像学评估（尤其是PET-CT分期）、心肺功能评估及组织/细胞病理学检查，以确保准确诊断与分期。（一）适应证（1）临床分期T1～2N0M0（肿瘤长径≤5cm）的NSCLC；（2）不适合手术的早期NSCLC（如高龄、合并医源性疾病不能耐受手术的患者）；（3）可手术但拒绝手术的早期NSCLC；（4）无法或拒绝病理诊断的临床早期肺癌，需满足：①影像学显示病灶长期随访进行性增大，或磨玻璃影密度增高、实性成分增加、伴血管穿行或毛刺征等恶性特征，且至少2种影像检查（如1～3mm薄层胸部CT与PET-CT）提示恶性；②经肺癌MDT讨论确认；③患者及家属充分知情同意；（5）相对适应证：①T3N0M0；②超中央型肺癌；③同时性多原发NSCLC；④异时性双原发灶NSCLC；⑤根治性治疗（手术或放疗）后复发挽救治疗。（二）靶区勾画肺内病灶的GTV需在CT肺窗（窗宽800～1600HU，窗位-750～-600HU）勾画，邻近纵隔病灶需结合纵隔窗（窗宽350～400HU，窗位20～40HU）评估侵犯情况并调整靶区。GTV需包含原发灶周围短毛刺根部及胸膜侵犯区域。基于4D-CT各时相勾画GTV后叠加生成ITV，或通过最大密度投影图像勾画并结合各时相横断面确认修改，亦可通过最大吸气相与呼气相GTV叠加生成ITV。ITV外放5mm生成PTV（需根据单位系统误差调整）。若4D-CT显示肿瘤运动幅度＜5mm或采用呼吸追踪/门控技术，可由常规CT勾画GTV外扩10mm生成PTV（根据系统误差调整）。（三）剂量分割SBRT/SABR剂量分割方案是平衡肿瘤控制与正常组织并发症的关键，需结合肿瘤大小、位置及生物等效剂量（biologicalequivalentdose，BED）制定方案。经典LQ模型计算的BED≥100Gy是肿瘤控制的基础，研究显示BED≥100Gy时局部控制率和生存率显著提升，BED＞120Gy较BED＜120Gy的死亡率增加。一项荟萃分析将行SBRT/SABR的剂量分为中等BED（100～＜150Gy）和高BED（BED≥150Gy），结果显示，中等BED，尤其是106Gy，对于治疗ⅠA期（T1N0M0）肿瘤是足够的；虽然BED≥150Gy可以提高ⅠB期（T2aN0M0）局部控制率，但总生存率没有提高。需要进一步研究以探索ⅠB期肿瘤治疗的最佳BED。临床实践中可根据肿瘤部位、病灶大小和正常器官毒性风险，调整单次剂量和总剂量。NCCN指南推荐剂量见表1，欧洲放射治疗与肿瘤学会放射肿瘤学实践咨询委员会共识推荐分割方案见表2。一般分割方案采用BED＞100Gy，1～5次，2周内完成，然而在保障BED＞100Gy基础上适当降低分割剂量（7～10Gy）和增加分割次数（5～10次），在特定患者群体也是可行的，例如：（1）中央型（主支气管树2cm内或邻近纵隔胸膜），特别是超中央型肺癌（邻近或累及主支气管、大血管、食管、心脏等关键器官）；（2）对于贴近胸壁的病变（距离胸壁＜1cm），单次剂量建议≤12Gy（包括12Gy×4次，或10～11Gy×5次），以降低肋骨骨折风险；（3）正常器官难以耐受高剂量放疗的患者，包括再程放疗患者等；（4）对于SBRT/SABR经验较少的单位，更温和的剂量分割方式（6～8Gy／次）也是次优选的方案。（四）正常器官勾画与剂量限定早期NSCLCSBRT/SABR正常组织的统一命名参考AAPM第263号报告、美国肿瘤放射治疗协作组（RadiationTherapyOncologyGroup，RTOG）0813、RTOG0915、RTOG1106进行。早期NSCLCSABR根据肿块位置需考虑勾画的危及器官：双侧肺、左或右侧肺、食管、心脏或心包、大血管、脊髓、气管或近端支气管树（proximalbronchialtree，PBT）、臂丛、胸壁、肋骨、胃、肝脏和皮肤。1.

双侧肺、左或右侧肺：CT肺窗下勾画，建议窗宽、窗位分别为W=1600HU和L=-600HU。可采用肺自动勾画，但需注意勾画后应该除外GTV、肺门和气管或主支气管、PBT，但要包括伸展到肺门区外的小血管，所有的肺部炎症和肺不张等也应该包括在内。2

食管：CT纵隔窗下勾画，从环状软骨下起始部开始勾画直到食管胃连接部。勾画应包括食管黏膜、黏膜下和所有肌层向外到脂肪膜。除非肿块位于食管周围，一般不常规推荐口服造影剂以避免影响剂量计算和食管的解剖形态。3.

心脏或心包：CT纵隔窗下勾画，建议窗宽、窗位分别为W=500HU和L=50HU。心脏的勾画实际上包含了部分心包。心脏勾画从肺动脉经过中线层面开始，并向下沿伸到心尖部结束。在特殊SABR病例中可考虑勾画如左前降支等重要的心脏亚结构。4.

大血管：CT纵隔窗下勾画，建议窗宽、窗位分别为W=150HU和L=50HU。从主动脉弓水平开始勾画直到PTV上、下3cm。勾画应包括血管壁和肌层乃至脂肪外膜。并非所有病例均需完整勾画包括主动脉、上腔静脉、肺静脉、肺动脉在内的所有大血管，根据肿瘤的位置分开左、右进行考虑更为合理，如右侧肿瘤病例勾画上腔静脉，左侧肿瘤勾画主动脉，并勾画与肿瘤同侧的肺动脉。5.

脊髓：对于非邻近脊髓的早期NSCLC，进行SABR靶区设计时的脊髓勾画，目前更多的推荐是按髓腔的骨性边界进行勾画。从环状软骨下开始逐层勾画到第2腰椎下缘，但要注意临床上为数不少的患者存在脊髓结束位置的解剖变异，因此，对于能明确脊髓结束位置的病例，需勾画到脊髓结束的位置终止。勾画过程中注意避开神经孔。如肿瘤邻近脊髓时可行MRI扫描确认脊髓范围。肿瘤侵及肺尖时，脊髓勾画起始部位可提高至环状软骨。6.

气管：环甲膜至隆突上2cm。7.PBT：其范围主要包括气管远端2cm、双侧主支气管、双侧肺上叶支气管、中间支气管、右中叶支气管、舌段支气管和双侧下叶支气管。可以在CT纵隔窗上结合肺窗进行勾画，从隆突上2cm开始勾画直到段分叉出现为止。因近端范围、远端结构和周围厚度以及包含或不包含气道均将影响到勾画结果，因此，要求勾画需包括黏膜、黏膜下和软骨环以及这些结构相应的气道，并将其视为一个整体结构。8.

臂丛：对于肿瘤位于肺上叶的早期NSCLC患者，进行SBRT治疗时需要考虑勾画这一结构，而且只需勾画同侧臂丛神经。臂丛神经来源于C4～C5（C5神经根）至Tl～T2（Tl神经根）水平出神经孔的脊神经。臂丛勾画上界开始于C5神经根（C4～C5神经孔）直到锁骨下血管神经束终止，注意不要包括血管。

胸壁：对于肿瘤靠近胸壁的周围型早期NSCLC患者，可以考虑勾画胸壁。胸壁的勾画可通过同侧肺在外侧、后侧及前方各自动外扩2cm生成。前内侧至胸骨边缘，后内侧至椎体并包括脊神经根出现的部位，包括肋间肌、神经，但不包括椎体、胸骨和皮肤。10.

肋骨：PTV5cm范围内的肋骨可考虑通过勾勒骨骼和骨髓来勾画出其完整轮廓并作为正常结构进行剂量计算和限制。通常在一个CT轴位图像上相邻肋骨的几个部分被勾勒为一个结构，但要注意勾画时需避免包括这些肋骨横断面之间的区域。11.

皮肤：皮肤作为正常结构定义为距离体表0.5cm范围内的组织。因此，可以把它理解为均匀厚度（0.5cm）的外皮部分，其在轴向平面中应该连续完整的包围整个身体。12.

胃：当肿瘤位于左肺下叶靠近膈肌时，需要勾画出胃轮廓。建议服用造影剂增加对比度以更好地勾画出胃壁。13.

肝脏：当肿瘤位于右肺下叶靠近膈肌时，需要勾画出肝脏轮廓。勾画肝脏轮廓时应注意排除胆囊。当下腔静脉与肝脏分离时，勾画肝脏时同样应将其排除在肝脏轮廓之外。由于国内开展SBRT/SABR技术的单位之间技术基础及实践经验存在较大差异，出于安全性考虑，本共识罗列了多个临床试验方案（RTOG0915、RTOG0813、NRG-BR001）及多项研究中相对一致且保守的剂量限制（表3），其中的剂量限制多数来源于不良反应观察、理论推算以及专家经验，而未经过验证，在参考表中信息时须知悉和考虑这一点。建议对周围型和中央型早期NSCLC的正常组织限量分开讨论，上述正常组织限位表中3～5次分割不适用于靠近PBT的中央型或超中央型病灶的SABR治疗，8次分割中食管、大血管、脊髓、胸壁、肋骨以及胃的剂量限制数据来源于国内中央型早期NSCLC进行SBRT/SABR治疗经验较多的中心，可供参考。由于中央型或超中央型病灶SABR治疗风险较高，不良反应数据较匮乏，业内对于这类病灶的处方方案及正常组织剂量限制尚未形成共识。针对中央型病灶设计的临床试验RTOG0813公布了不良反应分析结果，发现10Gy×5次的剂量分割方案较为安全，同时基于该方案PBT的D0.05cm3＜49.5Gy和D0.33cm3＜46.5Gy分别是避免2级以上肺不良反应和避免3～5级非急性肺炎不良反应的最佳点剂量限制。目前，对于肿瘤毗邻或侵犯PBT的超中央型病灶，研究结论一致性差，其治疗安全性仍有待临床试验证实。四、SBRT/SABR的特殊临床问题（一）大病灶、无病理、多原发肺癌或多灶肺癌大体积肿瘤传递消融剂量存在增加不可耐受不良反应的风险，肿瘤长径＞5cm被认为是RTOG0236和其他Ⅱ期临床试验的排除标准，随着肺癌筛查利用率的提高，肿瘤长径＞5cm淋巴结阴性NSCLC的发病率可能会增加。Verma等总结了这一独特人群的SBRT/SABR的数据，剂量分割方案为50Gy/5次、48Gy/4次、60Gy/8次，1年和2年的局部控制率分别为96%和73%，几乎没有更高级别的不良反应。患有间质性肺病、治疗前肺功能非常差或长径更大（7～12cm）的患者可能不是常规SBRT/SABR的最佳候选者，这些患者在提供消融剂量时采用毒性降低策略：（1）修改剂量分割方案，可采用60Gy/8次、70Gy/10次或60Gy/6次；（2）利用逆向放疗计划要素同步加量放疗，对肿瘤区域进行剂量提升，允许PTV接受较低的剂量（如ITV输送靶区总剂量60～70Gy分10次，PTV传递50～60Gy分10次）。因此，对于肿瘤长径＞5cm，SBRT/SABR也是一种合适的选择，需要根据危及器官限量来优化最佳方案。对于同时性（≤180d）多原发肺癌，将不适合手术的患者分类为2个或多个独立的原发肿瘤还是转移性疾病是一个挑战，对多个病灶病理活检并不总是实际或安全，推荐MDT评估，标准检查应包含全身PET-CT，SBRT/SABR可以作为根治性治疗选择，其局部控制和不良反应与单个原发肿瘤相同，但生存率下降。对于异时性（＞180d）多原发肺癌，SBRT/SABR可以作为根治性治疗选择，其局部控制和不良反应与单个原发肿瘤相同。全肺切除后，另一侧肺有新的原发肿瘤，SBRT/SABR可以作为根治性治疗选择，尽管具有相同的局部控制率和可接受的不良反应，但基线肺活量较差的患者，SBRT/SABR可能会有较大的不良反应。（二）SBRT/SABR后的随访与疗效评估SBRT/SABR治疗后需进行认真随访，包括评估疗效和不良反应。研究显示SBRT/SABR治疗2年后的局部复发常伴有远处转移，2年内局部复发的患者远期疗效要好于＞2年局部复发的患者。因此，治疗后2年内建议3个月进行1次随访，治疗后第3年及以后每6个月进行1次随访。建议以CT作为评价的基本影像学手段，邻近肺门的病灶建议行强化CT扫描。CT复查发现治疗后病灶呈实性结节且持续性增大、肺门病灶明显增强，需注意复发可能，建议增加CT复查频率或行PET-CT检查。对于影像学怀疑复发或残留者，建议行病理活检证实。一般建议在治疗6个月以后再复查PET-CT，因为治疗后的局部肺组织通常在3～4个月仍然表现为局部高代谢特征，尤其是超中央型肺癌，立体定向放疗后部分病例可能长期伴随PET高代谢特征。对于治疗后病灶未完全消失或者治疗后局部病灶体积增大的病例，需要结合多种影像学动态观察，谨慎采取进一步治疗。实体瘤疗效评价标准（responseevaluationcriteriainsolidtumors，RECIST）是当前肿瘤治疗评估的通行标准，也是立体定向放疗疗效评估的主要参考标准。然而，由于立体定向放疗治疗范围较病灶体积更大，且治疗后局部往往伴随部分炎症反应和远期纤维化改变，立体定向放疗后部分病灶不会完全消失甚至部分病灶远期改变较治疗前体积明显增大。长期随访结果显示，立体定向放疗治疗早期肺癌的局部控制率与单纯按照RECIST标准评估不符，尤其是给予根治剂量、靶区涵盖准确的患者，即便治疗后病灶体积明显增大，也需要谨慎判定复发。在临床实践中，以RECIST标准为基础，结合形态、代谢以及病灶的动态变化是全面、准确地评估SABR更合理的手段。另外，在采用多种影像手段评估肿瘤局部疗效的同时，还要注意评估的时间。考虑SBRT/SABR后肿瘤增殖期死亡的特点，短期立体定向放疗之后病理学的评估并不能代表准确的立体定向放疗疗效，需要在动态观察的基础上准确评估病理学改变。（三）中央型和超中央型早期NSCLC的SBRT/SABR由于治疗风险较高，立体定向放射治疗在中央/超中央型肺癌中的应用长期受到限制。近年来，随着技术的进步，SBRT/SABR在中央/超中央型肺癌中的应用逐渐受到关注，并且研究逐步证实了其在安全性和疗效方面的潜力。中央型早期NSCLC的定义在不同研究中有所不同。RTOG0236将其定义为PBT（包括隆突、左右主支气管、叶支气管及肺段开口）2cm以内的病变；RTOG0813则界定为PBT周围2cm内，或紧邻纵隔、心包胸膜的病变（PTV紧邻胸膜而非GTV）。2015年，Chaudhuri等首次提出超中央型（ultra-central）肺癌概念，特指肿瘤直接与中央气道（气管和PBT）接触。现有临床研究中，绝大多数报道均将PTV与PBT重叠纳入定义，部分研究还涵盖PTV与纵隔大血管、气管、心包、食管等结构的重叠，但仅个别研究允许GTV与上述危及器官直接接触。HILUS研究进一步定义了超中央型肺癌，指肿瘤位于PBT1cm以内，并报告了较高的不良反应和治疗相关死亡风险。目前，超中央型肺癌的前瞻性临床研究匮乏且结论存在矛盾，SBRT/SABR在此类患者中的应用价值仍有待明确。国际立体定向放射手术协会荟萃研究报道，超中央型肿瘤的1年和2年局部控制率分别为92%和89%，但3～4级不良反应的总发生率为6%，与治疗相关的死亡发生率为4%，最常见死亡原因为咯血。前瞻性HILUS研究中，接受56Gy/8次分割方案的超中央型肺癌患者，2年肿瘤局控率为83%，而3～5级不良反应发生率高达34%，其中10例（15%）为治疗相关死亡。后续前瞻性数据与回顾性数据汇总研究结果显示，3年肿瘤局控率为84%，5级不良反应发生率达13%，多数病例死亡原因为支气管出血。相较之下，另一项前瞻性安全性研究SUNSET报告3年肿瘤局控率可达90%，3级及以上不良反应发生率仅6.4%。此外，一项回顾性研究通过采用个体化非均匀PTV策略，如对毗邻危及器官设置经剪裁处理的PTV（PTVcrop），或对重叠区域实施个体化高低剂量分区，以降低超中央型肺癌SBRT治疗的严重不良反应，结果表明，3年总生存率超过85%，3级以上不良反应发生率仅为1.5%，提示在维持局部控制的同时可能显著改善不良反应，但仍需前瞻性研究进一步验证。Ⅲ期随机对照试验LUSTRE亦提示SBRT（48Gy/4次或60Gy/8次）与大分割放疗（60Gy/15次）在疗效上相当（局部控制率87.6%比81.2%）。在临床实施方面，中央型肺癌接受SBRT/SABR治疗的适应证为T1～3N0M0。靶区勾画建议在增强CT基础上完成，扫描层厚不超过3mm，尤其是邻近大血管和肺门区域，需结合纵隔窗与肺窗图像精确区分肿瘤与正常结构。根据肿瘤运动幅度确定ITV，并在运动管理条件下尽量缩小ITV体积，外扩约5mm形成PTV。但在超中央情形下应以“危及器官优先”为原则，可采用PTV优化体积（PTVopt）、设置PTV避让危及器官结构及允许PTV接受一定程度剂量欠覆盖等策略，在优先保证ITV处方剂量覆盖的同时，需综合考虑肿瘤部位、体积、患者一般状况、心肺功能及风险程度（与关键结构关系）。低风险中央型肺癌患者，建议单次剂量7～12Gy，总剂量50～70Gy，BED100～120Gy；超中央型肺癌则推荐单次剂量5～9Gy，总剂量50～60Gy，BED90～120Gy。更需强调的是，与周围型肺癌相比，中央型肺癌接受SBRT/SABR治疗后发生严重不良反应的风险显著升高。当肿瘤直接侵犯主支气管、气管，或紧邻肺门大血管、食管时，治疗后可能出现气管瘘、食管瘘、大出血等致命性并发症。研究显示，出血事件多见于距主支气管或中间支气管1cm以内的肿瘤，肿瘤与气道的接近程度、气管支气管树受压迫情况是重要风险因素。虽然气管支气管树的耐受剂量尚无精确定义，但在2Gy/次等效剂量（equivalentdosein2Gyperfraction，EQD2）＞100Gy时，致死性不良反应风险显著增加，且多表现为SABR后6个月以上的晚期不良反应。具体而言，叶支气管的EQD2最大剂量中位数为119Gy，PBT最大剂量＞108Gy与严重不良反应相关，＜84Gy时则较少出现严重不良反应；食管EQD2剂量在80～118Gy时，食管穿孔、出血及瘘的风险显著升高。因此，治疗前需充分向患者及家属告知风险，在其充分知情同意后方可开展治疗。就剂量分割方案而言，对于中央型早期NSCLC，建议把SBRT/SABR剂量分割控制在50Gy/5次，其他可接受的方案包括45Gy/5次、60Gy/8次、50Gy/4次。对于超中央型早期NSCLC，基于美国镭学会发布的“适宜使用标准”指南文件，治疗策略应根据肿瘤与关键危及器官的毗邻关系进行风险分层，并据此选择更合适的分割方案与计划策略。AUC总体倾向于单纯放疗作为标准路径；放疗联合免疫治疗目前更建议在临床试验框架内探索，避免在常规实践中直接应用。剂量分割方面，指南强调避免常规采用3次分割SBRT/SABR，并提出“优先满足危及器官限量、必要时可牺牲PTV覆盖但尽量确保ITV覆盖”的计划学原则，同时建议控制靶内热点（如最大剂量≤120%）以降低气道与食管相关灾难性并发症风险。在具体分层上，若肿瘤毗邻更高风险结构（如PBT、上段气管或食管），更倾向采用8～10次或15～18次的中等分割方案（如60～70Gy/8～10次或60～72Gy/15～18次），50Gy/5次仅可在严格满足危及器官约束的前提下谨慎考虑；而对毗邻心脏/大血管、臂丛或脊柱等结构的超中央（或部分中央）病灶，可选择5次SBRT（50～60Gy），亦可采用上述8～10次或15～18次方案以进一步降低风险。技术实现上推荐IMRT，避免3D-CRT；可结合运动管理与边界优化减小PTV外扩，并在危及器官安全优先的前提下优化靶区剂量分布。基于上述结果并结合RTOG0236和RTOG0813等研究的经验，我们对中央/超中央型肺癌提出如下建议：（1）分割选择：对于超中央型肺癌，优先推荐60Gy/8次或60Gy/15次更保守分割；≤5次方案存在更高风险，仅在严格满足危及器官约束且风险因素较少时谨慎采用。（2）中央型（非超中央）肺癌：50～60Gy/5次较为常用且相对安全，对中央型但危及器官距离更安全的个案可考虑48～50Gy/4次，但需严格满足气道/食管等危及器官限制。一般不建议同时使用SBRT/SABR和靶向/免疫药物。具体参见欧洲癌症研究与治疗组织和欧洲放射治疗与肿瘤学会联合指南。如需联合治疗，建议遵循相关国际指南并优先推荐临床试验入组。（3）超中央型肺癌：重点关注PBT（包含叶支气管在内）与食管等高危结构，气管侵犯者风险显著升高。对比SUNSET和HILUS等研究经验，对于超中央型肺癌，建议采取更均匀的剂量分布并限制靶内最高剂量＜120%，以降低关键结构受照最大剂量。（4）运动管理及靶区优化：运用运动管理技术减小ITV体积和PTV外放边界；计划应优先满足危及器官剂量限制，在保障ITV覆盖前提下可适当牺牲PTV覆盖以保证安全性。肿瘤对气管支气管树的压迫以及主支气管/中间支气管的最大剂量显著增加风险。SUNSET试验排除了这类患者。因此对这类高危患者建议采用更保守的分割60Gy/15次，和较保守的剂量限制PBT最大点剂量（Dmax）＜100Gy（BED3）。少数死亡病例可能与肺炎/基础肺病有关，间质性肺病患者肺炎风险更高，建议更严格控制正常肺受照（如降低V20与平均剂量，V20＜10%等更严格约束），并强化随访与早期干预策略。关于超中央型肺癌SBRT/SABR计划中危及器官的剂量限制，8分次计划可参考SUNSET试验等前瞻性研究中的60Gy/8次方案及相关规程思路，并结合系统综述/剂量研究对“气道高危阈值（EQD23约100Gy，尽量避免≥108Gy）”的提示进行风险导向优化；10分次及其他分割可参考已发表共识中的正常组织限制（如美国放射肿瘤学会专家共识），并在不同中心剂量学体系下进行等效转换和本地化应用。（四）可手术早期NSCLC的SBRT/SABR可手术早期NSCLC通常指临床Ⅰ期（T1～2N0M0）、能耐受根治性肺叶切除联合系统性淋巴结清扫的患者。对于早期可切除NSCLC，当前实践指南倾向于支持肺叶切除术，其次是亚肺叶切除术，SBRT/SABR作为不选择手术患者的替代方案。这一理论的一部分原因是手术可提供精确的淋巴结分期，对于一些不选择手术的早期NSCLC患者，侵入性淋巴结分期的益处应该与这种策略相关的风险和成本相平衡。纵隔分期有几种选择，包括无创纵隔分期、支气管超声引导下经支气管针吸术和纵隔镜检查。一项纳入10项研究1000多例患者的荟萃分析结果显示，T1病变纵隔转移的阴性预测值高达94%。侵入性纵隔分期成本效益比不佳，还应该考虑与手术切除相关的手术死亡率（楔形切除术为1.1%，节段切除术为1.8%，肺叶切除术为2.0%），在管理早期NSCLC患者尤其是高龄、合并多种基础疾病等导致手术风险增高时，应将这些因素纳入决策过程，特别是对那些可能处于医学可切除边缘或不是可切除最佳候选者的患者，SBRT/SABR可能比亚叶切除术有更广泛的适用性。对于T1a～1b期NSCLC长期生存队列，研究发现，手术和SBRT在肺癌特异性死亡率和全因死亡率方面无显著差异。STARS和ROSEL两项前瞻性随机Ⅲ期研究显示，对于可手术的Ⅰ期NSCLC，SABR治疗的3年生存率高于手术（95%比79%，P=0.037），但在区域淋巴结复发率、局部无复发生存率及远处转移生存率方面无显著差异。由于研究样本量较小且随访时间较短，SABR作为可手术Ⅰ期NSCLC的常规治疗选择仍需大规模Ⅲ期临床研究验证。正在进行的Ⅲ期试验，如VALOR试验，比较了肺叶切除术或节段切除术与纵隔淋巴结取样（阳性淋巴结的辅助化疗）与SBRT；再如英国的SABRTooth试验，比较了肺叶/亚肺叶切除术与SBRT。这些研究将有助于阐明SBRT在解剖和非解剖切除的医学手术患者中的价值。（五）SBRT/SABR后辅助治疗对于病灶长径＞4cm的T2患者或T3患者，在SBRT/SABR治疗后，经肿瘤内科医师综合评估患者状况，包括病理类型、分子分型、病变部位和对化疗的耐受性等，在能够耐受化疗的前提下，可行2～4个周期化疗。ADRUAR研究显示，对于合并表皮生长因子受体（epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR）驱动基因阳性可手术切除的ⅠB～ⅢA期NSCLC患者，术后辅助奥希替尼治疗可明显改善无病生存时间。EGFR突变患者SBRT后是否可行靶向辅助治疗还需要进一步证实。多项SBRT/SABR联合免疫治疗临床研究正在探索中。Ⅱ期研究显示，针对ⅠA～ⅡB期或孤立性实质复发（≤7cm）的NSCLC患者，在SBRT/SABR联合纳武利尤单抗4年无复发生存率较单纯SBRT/SABR显著提升（77%比53%），且不良反应可控（无≥3级肺炎或其他严重不良事件）。尽管SBRT/SABR联合免疫治疗展现出潜在优势，但前瞻性Ⅲ期研究KEYNOTE867，SWOG/NRGS1914研究均失败。目前，PACIFIC-4临床研究正在进行中，验证基于分子分型的早期NSCLC患者在SBRT/SABR后辅助免疫或靶向治疗能否进一步获益。此外，对于早期NSCLC患者SBRT/SABR后高复发转移风险人群进行精准预测的研究也在不断开展，后续基于不同风险人群分层开展SBRT/SABR后辅助治疗的临床研究值得期待。（六）SBRT/SABR失败后的挽救治疗SBRT/S