临床感染性心内膜炎选择抗生素要点及治疗注意事项

临床感染性心内膜炎选择抗生素要点及治

疗注意事项

感染性心内膜炎（infectiveendocarditis,IE）是因细菌、真

菌和其他病原微生物（如病毒、立克次体、衣原体、支原体、螺旋体

等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，以赘生物形成、瓣

膜进行性损伤等为主耍特点。若治疗不及时会出现急性左心衰竭、严

重感染、血管栓塞等危及生命的并发症，患者1年病死率接近30%,

诊断治疗面临着巨大挑战。

血培养是1E确诊的主要方法，且阳性培养和药敏结果还可为抗

感染方案提供依据。抗感染治疗是IE治疗的基石，根据病原体特点

以及治疗阶段可分为经验性治疗、血培养阴性情况下的治疗、明确病

原体和药敏结果后的治疗，后者乂可进一步分为急性期治疗和感染控

制后的巩固（降阶梯）治疗。

确定病原体前：经验性治疗

应综合以下几个方面确定经验性抗生素用药方案：

1、抗生素应用史确诊IE前的抗生素应用史，应选用不同类型

的抗生素。

2、瓣膜情况

IE发生于天然瓣膜（NVE）还是人工瓣膜（PVE）?

若为假体瓣膜，瓣膜植入后多久发生IE（早发性/晚发性PVE）?

3、社区or医源性感染根据当地细菌耐药监测数据和常见的培

养阴性病原体类型确定经验性治疗的覆盖范围。4、\VE和晚发性PVE

治疗方案抗菌谱应包括金黄色葡萄球菌、链球菌和肠球菌，PVE还应

覆盖凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）o早期PVE或医源性IE方案应

涵盖耐甲氧西林葡萄球菌、肠球菌，理想情况下还应包括革兰阴性菌

（不含HACEK菌群）。一旦病原体确定（通常在24小时内），必

须根据其常见药物敏感性特征调整抗菌方案。

抗生素成人儿・

对于社区获得性NVE或晚发性PVE（术后罡12个月）的患者，应使用「氨茶青霉素+头抱

曲松/氟氯西林♦庆大霉素」联合用药

氨节西林12g/d,静滴，分4~6剂300mg/kg/d,静滴，分4~6剂

头抱曲松4g/d,静滴/肌注，分2剂100mg/kg/d,静滴/肌注，1剂

氟氯西林12g/d,静滴，分4~6剂200-300mg/kg/d,静滴，分4~6剂

庆大霉素a5mg/kg/d,静滴/肌注，1剂5mg/kg/d,静滴/肌注，分3剂

对于早发性PVE（术后＜12个月）或医源性相关IE的患者，应使用r万古霉素/达托霉素+

庆大霉素♦利福平」联合用药

万古霉素b50mg/kg/d.静滴.分2剂40mg/kg/d.静滴.分2~3剂

达托霉素10mg/kg/d,静滴，1剂—

庆大零索a3mg/kg/d,静淘/肌注，1剂3mg/kg/d,静滴/肌注，分3剂

利福平900-1200mg,静滴/口服，分2~3剂20mg/kg/d,静滴/口服，分3剂

B-内酰胺类过敏：对青霉素过敏的社区获得性NVE或晚发性PVE（术后M12个月）患者，

可考虑r头抱哩林/万古霉素♦庆大霉素」联合用药

头抱哇林6g/d,静滴，分3剂6g/d,静滴，分3剂

万古霉素b30mg/ky/d,静滴，分2剂40mg/ky/d,静滴，分2~3剂

庆大霉素a3mg/kg/d,静滴/肌注，1剂5mg/kg/d,静滴/肌注，分3剂

a最大剂量240mg/d,增大剂量与肾毒性风险有关。应每周监

测一次肾功能和血清庆大霉素浓度，以每口一次方案给药时，给药前

血清（谷）浓度应＜1mg/L,给药后1小时血清（峰）浓度应介于

10^12mg/Lb最大剂量不应超过2g/d,给药前万古霉素血清（谷）

浓度应达到l（T15nig/'L,输注毕1h血清（峰）浓度应达到30^45

Ug/mL

血培养阴性IE：诊断和治疗

血培养阴性感染性心内膜炎(BCNIE)是指使用通常的血培养方

法无法培养致病微生物的IE,可占全部IE病例的10%^30%o最常

见的是由于先前的抗生素给药引起的，对于亚急性症状稳定、无局部

或远处并发症证据且接受很短疗程抗生素治疗的患者，可能需要停药

并复查血培养。也可能由苛养菌尤其是严格胞内寄生菌引起。此类细

菌需在专门的培养基上分离，且生长缓慢。根据当地流行病学，建议

对贝氏柯克斯体、巴尔通体、曲霉属、肺炎支原体、布鲁氏菌属和嗜

肺军团菌的进行系统的血清学检测，并对血液和组织中的惠普尔养障

体、巴尔通体和真菌(酵母菌属、曲霉属)进行特异性PCR检测。

病原体检测方法治疗方案a

布鲁氏菌属血清学、血液培养、组口服多西环素(200mg/24h)+复方新

(Brucelldspp)织培养、免疫组织学和诺明(960mg/12h)+利福平

组织16srRNA测序(300-600mg/24h),持续至少3~6

个月

贝氏柯克斯体血清学(IgG滴度＞口服多西环素(200mg/24h)+羟氯Df

(C.burnetii)1:800)、组织培养、(200-600mg/24h),持续至少18个

免疫组织学和组织16S月

rRNA测序

巴尔通体血清学(IgG滴度＞口服多西环素(100mg/12h)持续4

(Bartonellaspp)1:800)、血培养、周+青争滴庆大霉素(3mg/24h)持续

组织培养、免疫组织学2周

和组织16SrRNA测序

惠普尔养障体形态学和组织16S口服多西环素(200mg/24h)+羟氯瞳

(T.whipplei)rRNA测序(200-600mg/24h),持续去18个月

支原体血清学、组织培养、免左氧氟沙星(500mg/12h),静滴/口

(Mycoplasma疫组织学和组织16S服力6个月

spp.)

rRNA测序

军团营属血清学、血液培养、组左氧氟沙星(500mg/12h),静滴/口

(Legionellaspp.)织培养、免疫组织学和服26周；或克拉霉素(500

组织16SrRNA测序mg/12h),静滴2周，随后口服4周

+利福平(30CM200mg/24h)

a由于缺乏大型系列研究，上述病原体引起的IE的最佳抗感

染治疗时长尚不清楚，仅限于案例报道。建议咨询传染病学专家。

针对常见病原菌的抗感染治疗

NVE最常见的病原体有金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌、溶血性

链球菌、肠球菌属和HACEK细菌群（H:嗜血杆菌属、A:凝聚杆

菌属、C:心杆菌属、E:艾肯菌属、K:金氏菌属）。PVE最常见的

病原体有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌。应根据病原学鉴

定和药敏结果选择相应的治疗药物。PVE的治疗时间（至少6周）

应该较NVE（2〜6周）更长，治疗药物和剂量区别不大，但葡萄球

菌感染PVE治疗方案应包括利福平（当菌株易感时）o1、链球菌

引起IE的链球菌主耍为口腔链球菌和解没食子酸链球菌，肺炎链球

菌，溶血性链球菌少见。链球菌引起的IE治疗有效率取决于青

霉素的最小抑菌浓度。（1）对青霉素高度敏感的链球菌菌株推荐使

用青霉素24万U/d或头抱曲松2g/d单药治疗4周（NVE）或6

周（PVE）。（2）B-内酰胺类药物过敏者或分离株对青霉素耐药-NVE

可用万古霉素30'60mg/kg/d,持续4周；-PVE建议万古霉素

30^60mg/kg/d,持续6周+庆大霉素3mg/kg/d,持续2周。2、

葡萄球菌葡萄球菌主要分为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌，

前者常导致急性和破坎性IE,而CoNS可诱导持久的亚急性瓣膜感

染。

（1）甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌

NVE通常用蔡夫西林12g/d、分4~6剂给药，或头抱噗林6

g/d、分3剂给药，持续4〜6周；

PVE在上述基础上增加利福平9001200ing/d和庆大霉素素3

mg/kg/d。

（2）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

NVE推荐万古霉素30~60mg/kg/d,持续4〜6周；

PVE在万古霉素的基础上增加利福平和庆大霉素，给药方式同

上。

*达托霉素可作为万古霉素的替代药物，适用于万古霉素耐药

的菌株。给药方法为10mg/kg、每日1剂I，需与头抱他啾1800mg/d

或磷霉素（8-内酰胺类过敏者）8~12g/d联用，以增加活性并避免

耐药发生。3、肠球菌肠球菌IE的病原菌主要为粪肠球菌（90%）,

其次为屎肠球菌（5%）。肠球菌对抗生素诱导的杀伤具有高度耐药性,

容易导致治疗失败。根除肠球菌IE需要长时间（长达6周）两种

细胞壁抑制剂（氨芳青霉素+头抱曲松发挥协同作用）或一种细胞

壁抑制物+氨基糖昔类药物的协同杀菌组合。（1）非氨基糖昔类高

水平耐药（non-HLAR）肠球菌氨苇西林12g/d、持续6周+头抱

曲松4g/d,持续6周+庆大霉素3nig/kg/d,持续2周（2）HLAR

肠球菌

氨节西林12g/d+头泡曲松4g/d,持续6周；

对青霉素过敏或耐药：万古霉素30mg/kg/d、持续6周+庆

大霉素3mg/kg/d,持续2周。

对于万古霉素耐药：达托霉素10mg/kg+头抱他咻1800mg/d

或磷霉素（B-内酰胺类过敏者）8~12g/do

4、革兰阴性菌:HACEK细菌群HACEK细菌群包括嗜血杆菌属（II）、

凝聚杆菌属（A）、心杆菌属（C）、艾肯菌属（E）、金氏菌属（K）o

一些HACEK杆菌产生B-内酰胺酶，因此氨节青霉素不再是一线选

择，但此类菌株对头抱曲松等三代头抱菌素和氟喳诺酮类药物普遍敏

感。（1）标准治疗方案

产内酰胺酶：头胞曲松2g/d,持续4周（NVE）或6周

（PVE）；

不产内酰胺酷：氨芳青霉素（12g/d,静滴，分4〜6齐IJ）、

持续4~6周+庆大霉素（3mg/kg/d,分2〜3齐【J）、持续2周。

（2）替代方案环丙沙星400明、口8-12人静滴或750mg、ql2h、

口服的方案也有报道。5、革兰阴性菌：非HACEK细菌群非HACEK革

兰氏阴性菌约占全部IE病例的1.8%。建议的治疗方案是早期手术,

并采用长疗程（6周）的B-内酰胺类+氨基糖昔类组合杀菌治疗,

有时还加用喳诺酮类/复方新诺明。

降阶梯治疗：急性期过后，患者可以转为口服给药？

一旦IE相关并发症（如瓣膜周围脓肿、急性HF、感染性栓塞

和中风）得到控制，且患者临床状况稳定，则可改为口服抗生素进行

巩固治疗。在可行的情况下，尽早出院并继续口服抗生素有助于减轻

感染和长期住院的不良影响。一般来说，IE患者应至少接受静脉给

药＞10d或瓣膜置换/修补术后＞7d,且静脉给药3d后复查

血培养阴性的患者方可考虑转为口服治疗。1、转为口服抗生素的禁

忌证

心力衰竭；

经食管心脏超声证实严重瓣膜反流；

赘生物＞10mm；

进展或局部并发症；

瓣膜置入后功能障碍；

神经系统受累；

肾功能损害；

胃肠道吸收不良笔。

2、口服降阶梯治疗方案根据IE病原菌不同，具体联合抗生素

口服降阶梯治疗的给药方案如下:

，原菌及耐药表型每日给药剂量

青霉素和甲氧西林阿莫西林1gx4利福平600mgx2;

敏感的金黄色葡萄阿莫西林1gx4夫西地酸750mgx2;

球菌和CoNS英西沙星400mgx1利福平600mg又2;

利奈理胺600mgx2利福平600mgx2;

利奈理胺600mgx2夫西地酸750mgx2

甲氧西林敏感的金双氯西林1gx4利福平600mgx2;

黄色葡萄球菌和双氯西林1gX4福西地酸750mgx2;

CoNS莫西沙星400mgx1利福平600mgx2;

利奈理胺600