中国脱髓鞘性视神经炎靶向生物制剂治疗专家共识（2026）解读

TARGETEDBIOLOGICSFORDEMYELINATINGOPTICNEURITIS·2026脱髓鞘性视神经炎靶向生物制剂治疗专家共识规范用药·精准靶向·安全管理——推动DON个体化精准治疗精准靶向规范共识安全监测目录CONTENTS01疾病背景与治疗格局DON分型、分期与传统治疗局限02六大靶向药物与机制总览CD20/CD19/IL-6R/补体C503分述：六大药物临床应用六大药物临床证据与用法04临床选择与更换策略启动时机、单药与联合、换药原则05安全性监测与管理感染筛查、疫苗、不良反应、PML06妊娠与哺乳期用药育龄期女性的特殊考量07十一条核心推荐意见逐条梳理共识关键结论08总结与展望个体化精准治疗与未来方向PART01疾病背景与治疗格局认识DON的分型、分期与传统治疗面临的瓶颈PART01·疾病背景什么是脱髓鞘性视神经炎（DON）？一种主要累及中青年、与自身免疫反应密切相关的炎性脱髓鞘病变，累及视神经，导致视觉传导通路受损。核心临床表现急性/亚急性视力下降最常见首发症状眼痛眼球转动时加重色觉异常颜色变淡、红色饱和度下降视野缺损中心暗点多见严重损伤视觉功能，显著降低患者生活质量。眼科裂隙灯检查是DON临床评估的重要环节PART01·疾病背景DON并非单一疾病，而是五种亚型的总称临床亚型缩写关键特征特发性脱髓鞘性视神经炎IDON无特异性自身抗体，经典特发性ONNMOSD相关性视神经炎NMOSD-ONAQP-4抗体阳性，最常见亚型，复发率高MOG抗体相关性视神经炎MOG-ONMOG抗体阳性，可同时累及脑和脊髓多发性硬化相关性视神经炎MS-ONMS谱系疾病，B细胞介导的髓鞘破坏慢性复发性炎性视神经病变CRION慢性复发性病程，激素依赖常见数据来源：中华医学会眼科学分会神经眼科学组.中国脱髓鞘性视神经炎靶向生物制剂治疗专家共识（2026年）PART01·疾病背景DON治疗分两期：目标不同，策略不同急性期·控制发作疾病突然发作、出现新的神经功能缺损症状的阶段传统治疗糖皮质激素冲击治疗（IVMP）血浆置换静脉免疫球蛋白（IVIG）治疗目标：快速控制炎性反应，减轻损伤，促进功能恢复维持期·预防复发急性发作后的相对稳定阶段，需长期免疫干预传统治疗小剂量糖皮质激素吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤等传统免疫抑制剂治疗目标：预防疾病复发，降低残疾累积风险PART01·疾病背景传统治疗的三大局限，呼唤精准治疗新方案1疗效不充分：部分患者仍反复复发激素冲击与传统免疫抑制剂可部分缓解病情，但仍有相当比例患者无法有效控制复发，残疾持续累积。2不良反应负担重：长期用药代价大长期激素与硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等药物带来感染、骨髓抑制、肝肾损伤、骨质疏松等多重风险。3缺乏标准化方案：临床决策依赖经验不同亚型、不同抗体状态的最优选择不明确，长期缺乏针对中国人群的规范化治疗共识。PART01·疾病背景靶向生物制剂：选择性高、亲和力强、半衰期长单克隆抗体精准结合免疫细胞表面靶点（示意图）三大核心优势01选择性高精准作用于特定免疫细胞或免疫分子02亲和力强与靶标稳定结合，脱靶效应低03半衰期长给药间隔长，患者依从性更好目前共有6种靶向生物制剂用于不同亚型DON，正走向个体化精准治疗PART02六大靶向药物与作用机制CD20·CD19·IL-6R·补体C5——四条通路，六种药物PART02·机制总览六种靶向生物制剂：四条作用通路一览药物靶点给药主要适用人群特点利妥昔单抗RTXCD20静脉输注NMOSD-ON、MOG-ON（超适应证）B细胞耗竭代表奥法妥木单抗CD20皮下注射复发型MS-ON、临床孤立综合征全人源，疗效稳定伊奈利珠单抗CD19静脉输注成人AQP-4阳性NMOSD-ON可靶向浆母细胞托珠单抗IL-6R静脉/皮下NMOSD-ON、难治性MOG-ON（超适应证）首个IL-6R单抗萨特利珠单抗IL-6R皮下注射≥12岁AQP-4阳性NMOSD-ON循环延长，95国获批依库珠单抗补体C5静脉输注成人AQP-4阳性NMOSD-ON唯一补体抑制剂PART03抗CD20单抗利妥昔单抗（RTX）与奥法妥木单抗——B细胞耗竭治疗的两代代表PART03·抗CD20单抗利妥昔单抗（RTX）：B细胞耗竭治疗的代表作用机制：人鼠嵌合型IgG1单抗，与B细胞表面CD20结合，通过补体依赖性细胞毒性（CDC）特异性清除B淋巴细胞，减少自身抗体与细胞因子产生。各亚型临床证据NMOSD-ON（最常见亚型）RCT：对照组7次复发，RTX组零复发MOG-ON荟萃分析：停药后年复发率显著降低MS-ON可抑制复发，但非获批适应证，需权衡IDON/CRION研究较少，证据提示可降低复发率注意：RTX治疗DON目前属于超适应证用药；FCGR3A-FF基因型在中国人群占比达43.0%，与疗效不佳相关，用药前应告知患者。PART03·抗CD20单抗RTX给药方案与疗效监测要点诱导方案（二选一）常规方案375mg/m²静脉输注，每周1次，连用4周或1000mg静脉输注，共2次（间隔2周）小剂量方案100mg/次，每周1次，连续4次或200mg/次，连续2次（间隔2周）维持期监测与重复给药每次用药前联合使用预防输注反应药物：糖皮质激素+抗组胺药（苯海拉明）+解热镇痛药（对乙酰氨基酚）维持期监测B淋巴细胞亚群：CD19阳性B细胞比例>1%时，重复初始方案同等剂量条件允许下优选监测CD27阳性记忆B细胞再生状态，指导再治疗时机无条件监测B细胞者，可每6个月重复给药，但预防效率较低RECOMMENDATION01关于利妥昔单抗（RTX）RTX的定位与适用人群对于AQP-4抗体阳性NMOSD-ON，可在适应证内药物（萨特利珠单抗、伊奈利珠单抗、依库珠单抗）不可及的情况下，选择RTX作为维持期一线治疗方案。建议复发性MOG抗体阳性DON、MS-ON患者可选择RTX治疗，以降低复发率。PART03·抗CD20单抗奥法妥木单抗：新一代全人源皮下注射CD20单抗机制优势重组全人源IgG1，结合CD20两个细胞外表位双表位稳定连接，结合力更高、脱靶速度更低疗效不受FCGR3A基因多态影响，对所有患者有效皮下注射，安全性与耐受性大幅提升关键疗效数据全球III期研究纳入1800余例MS患者年复发率仅0.1残疾进展风险较特立氟胺降低34%MRI病变抑制可持续5年推荐给药方案腹部/大腿/上臂外侧皮下注射：第0、1、2周各20mg，从第4周起每月1次20mg维持。维持期可监测B细胞亚群，CD19阳性B细胞>1%时重复初始方案。RECOMMENDATION02关于奥法妥木单抗复发型MS-ON的一线首选奥法妥木单抗适用于复发型MS-ON，包括：临床孤立综合征复发缓解型MS（RRMS）活动性继发进展型MS（SPMS）可作为长期免疫治疗的一线首选药物。PART04抗CD19单抗：伊奈利珠单抗直达浆母细胞——清除产生致病性AQP-4抗体的源头PART04·抗CD19单抗伊奈利珠单抗：直达浆母细胞，切断抗体源头机制特点高亲和力人源化IgG1，靶向CD19浆母细胞/浆细胞表达CD19，可直接清除产生AQP-4抗体的细胞去岩藻糖基化设计，ADCC效应增强10倍III期研究关键数据77.3%发作风险降低（HR=0.227）83%4年无复发率用法：负荷300mg（第0、2周），其后每6个月300mg静脉输注该方案疗效不受病程、体重、疾病程度和既往治疗影响。每次输注前预防性使用激素、抗组胺药和解热镇痛药。对于AQP-4阴性NMOSD，探索性分析显示年复发率从1.700降至0.048，可能安全有效，但样本量有限。RECOMMENDATION03关于伊奈利珠单抗AQP-4阳性NMOSD-ON的一线首选推荐3-1：伊奈利珠单抗治疗成人AQP-4抗体阳性NMOSD-ON具有明确有效性和安全性，可显著抑制复发，作为长期免疫治疗的一线首选药物。推荐3-2：对AQP-4抗体阴性NMOSD-ON，在传统治疗（硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等）无效时，经患者知情同意、权衡利弊后，可使用伊奈利珠单抗作为长期预防复发的免疫治疗药物。PART05抗IL-6受体单抗托珠单抗与萨特利珠单抗——阻断IL-6炎症信号轴PART05·抗IL-6R单抗托珠单抗：首个IL-6R单抗（超适应证）临床证据NMOSD-ON停药后无复发比例68%–76%随访年复发率降至0.2–0.3中国118例研究：优于硫唑嘌呤，改善EDSSMOG-ON（难治性）14例MOGAD：年复发率1.75→0EDSS2.75→2.00，60%未复发对吗替麦考酚酯、RTX失败者仍有效给药方案成人8mg/kg，生理盐水稀释至100ml静脉输注>1小时，每4周1次；输注前30分钟苯海拉明20mg肌注+心电监护肝酶异常、中性粒细胞/血小板降低时可减量至4mg/kg；也可皮下注射162mg/周RECOMMENDATION04关于托珠单抗三类人群的使用建议4-1：建议托珠单抗作为成人AQP-4抗体阳性NMOSD-ON的长期免疫治疗药物。4-2：AQP-4抗体阴性NMOSD-ON在传统免疫抑制剂失败后，经知情同意可尝试托珠单抗预防复发。4-3：≥12岁青少年及成人MOG-ON在其他免疫治疗无效并知情同意后，可尝试托珠单抗预防复发。PART05·抗IL-6R单抗萨特利珠单抗：长效皮下IL-6R单抗，95国获批经抗体工程改造，pH依赖性结合IL-6R、增强FcRn亲和力，显著延长血浆半衰期；可单药或联合传统免疫抑制剂，阻断膜结合型与可溶性IL-6R信号。SAkuraSky·联合治疗92%AQP-4阳性患者48/92周无复发率SAkuraStar·单药治疗83%AQP-4阳性患者48周无复发率SAkuraMoon·长期扩展91%中位用药5.9年，最长8.9年无明显复发给药方案皮下注射：第0、2、4周各120mg负荷，之后每4周120mg维持。获批适应证为≥12岁青少年及成人AQP-4阳性NMOSD；MOG-ON暂未获批，其他治疗无效时可经知情同意探索性使用。RECOMMENDATION05关于萨特利珠单抗AQP-4阳性NMOSD-ON的一线首选5-1：≥12岁青少年及成人AQP-4抗体阳性NMOSD-ON，推荐萨特利珠单抗作为长期免疫治疗一线首选。5-2：AQP-4阴性NMOSD-ON在传统治疗失败后，经知情同意可尝试萨特利珠单抗。5-3：≥12岁AQP-4阳性MOG-ON在传统治疗无效后，经知情同意可尝试萨特利珠单抗。PART05·补体抑制剂依库珠单抗：唯一获批NMOSD的补体C5抑制剂重组人源化IgG2/4单抗，结合补体终端蛋白C5，阻止其裂解为C5a/C5b，阻断补体级联与膜攻击复合物形成，减少星形胶质细胞破坏与神经元损伤。Prevent研究·48周98%治疗组无复发vs安慰剂63%；相对风险降低94.2%（HR=0.058，P<0.0001）Prevent研究·144周长期96%治疗组未复发vs安慰剂组仅45%，获益持续至144周用法：900mg每周1次×4周→其后1200mg每2周1次，每次输注25–45分钟。重要警示：增加脑膜炎球菌和包裹性细菌感染风险，用药前至少2周必须接种脑膜炎球菌疫苗。RECOMMENDATION06关于依库珠单抗成人AQP-4阳性NMOSD-ON一线首选对于成人AQP-4抗体阳性NMOSD-ON，推荐依库珠单抗作为维持期长期免疫治疗的一线首选药物。用药前须完成脑膜炎球菌疫苗接种（至少提前2周）PART06临床选择与更换策略何时启动、单药还是联合、何时换药——临床决策的关键问题PART06·选择与更换启动时机：越早规范干预，残疾累积越少核心原则：NMOSD-ON每次发作均造成不可逆视觉损伤，主要残障来自复发后视觉缺损累积。诊断后、首次发作或传统治疗失败再发时，应尽早开始靶向治疗并坚持长程管理。不同亚型的启动路径AQP-4+NMOSD-ONIVMP逐步减量至口服后尽早首选一线靶向生物制剂急性期即可联合IL-6R抑制剂复发性MS-ONIVMP减停后开始首选奥法妥木单抗复发性MOG-ONIVMP减停后开始RTX难治性可选萨特利珠/托珠单抗PART06·选择与更换单药为首选，联合需谨慎——联合方案的证据与边界首选：单药治疗NMOSD-ON长期治疗应首选单药萨特利珠单药48周无复发率83%（SAkuraStar）依库珠单抗单药48周无复发率98%MOG-ON同样首选单药减少叠加感染风险与药物负担备选：联合传统免疫抑制剂病情复发或控制不理想时考虑萨特利珠联合基线治疗92%无复发（SAkuraSky）联合期间传统免疫抑制剂须逐步缓慢减量需充分评估短期与长期感染风险B细胞耗竭剂联合用药证据仍有限PART06·选择与更换换药三原则：机制互补、安全过渡、共病导向原则一：机制互补优先换作用机制不同的药物。萨特利珠与托珠同为IL-6R，互换可能疗效不佳。原则二：安全过渡传统免疫抑制剂换靶向药无需洗脱，重叠至少3个月并缓慢减量；RTX换依库珠需洗脱≥3个月。原则三：共病导向合并其他自身免疫病时统筹选药，如合并类风湿关节炎优先萨特利珠单抗。换药决策要点RTX治疗复发者优先换萨特利珠（避免与依库珠的CDC机制冲突）萨特利珠/伊奈利珠/依库珠三者机制不同，一种失败后可直接换用另一种AQP-4阳性NMOSD建议长疗程，目前无证据支持停药；抗体转阴也不等于可停药PART06·选择与更换核心推荐7–8：启动、单药联合与换药要点推荐意见7NMOSD-ON诊断后或复发时尽早启动靶向治疗，首选萨特利珠/伊奈利珠/依库珠复发型MS-ON一线用奥法妥木单抗；其他复发性DON超适应证使用需知情同意IVMP减至口服后启动靶向药，坚持长程治疗NMOSD-ON首选单药；MOG-ON首选单药，控制不佳再联合推荐意见8传统免疫抑制剂或RTX失败者，可选萨特利珠/伊奈利珠/依库珠，三者可互换≥12岁青少年AQP-4阳性NMOSD-ON应使用萨特利珠单抗靶向药失败优先换作用机制不同的药物共病患者选药须兼顾合并的自身免疫疾病PART07安全性监测与管理感染筛查、疫苗接种、不良反应与PML风险防控PART07·安全性管理用药前评估与疫苗接种：先排查，再启动治疗前完善感染筛查与基线检验用药前必查项目胸部CT、血常规、尿常规HBV、结核等感染筛查；血清免疫球蛋白基线低IgG（<500mg/dl）用药期间可能需IVIG疫苗接种时间窗减毒活疫苗：用药前≥4周完成灭活疫苗：用药前≥2周完成依库珠单抗：脑膜炎球菌疫苗至少提前2周用药期间禁种活疫苗；停药后≥12周再种灭活疫苗病情活动、迫切需要治疗者，不应因等待疫苗而推迟靶向治疗启动。PART07·安全性管理乙肝与结核：免疫抑制时代的两大感染红线乙型肝炎（HBV）用药前常规查HBsAg与核心抗体禁用于HBsAg与核心抗体双阳性活动乙肝携带者须提前（约1周）启动恩替卡韦/替诺福韦预防治疗中每1–3月查肝功能、HBsAg、HBVDNA核苷类似物持续至靶向药停用后≥18个月结核（TB）用药前行IGRA（T-SPOT）或PPD试验禁用于活动性结核与未治疗潜伏结核潜伏结核在用药前1月或同时预防性抗结核治疗中每3–6月监测结核症状与检查发生活动性肺结核立即停药转专科PART07·安全性管理治疗期间监测频率与关键警示信号监测项目频率HBV/HCV/结核感染每年≥1次（高风险者2次）血清免疫球蛋白每6个月ALT/AST（前3月）每4周ALT/AST（3月后）每3个月AQP-4抗体滴度每6个月（可选）立即停药红线ALT/AST>正常上限5倍且伴胆红素升高危及生命的输注反应活动性感染（含结核）疑似PML：查脑脊液JC病毒PCR，确诊即停药常见不良反应以输注反应、上呼吸道感染、尿路感染为主；CD20单抗长期使用者建议监测外周血CD4+T细胞计数（<200/μL时PML风险增大）。PART07·安全性管理核心推荐9–10：安全监测的硬性要求推荐意见9用药前常规筛查HBV、HCV、结核，活动感染先控制后再用药活疫苗用药前≥4周完成；灭活疫苗用药前≥2周完成依库珠单抗用药前≥2周接种脑膜炎球菌疫苗用药前查血清免疫球蛋白，<500mg/dl者用CD19/CD20药期间需IVIG或预防治疗推荐意见