2026年病房基础护理质量督查方案

2026年病房基础护理质量督查方案为规范2026年度病房基础护理质量督查工作，强化基础护理核心制度落地执行，提升住院患者护理安全水平与服务体验，结合国家护理质量数据平台监测指标要求及临床护理工作实际，制定本方案。一、督查组织与职责建立省级、市级、医疗机构三级基础护理质量督查体系，分级负责督查工作的组织、实施与整改追踪。（一）省级督查组织由省级护理质量控制中心牵头成立病房基础护理质量督查领导小组，组长由省级护理质控中心主任担任，成员包括省级三甲医院护理部主任、专科护理带头人、医院感染管理专家共7名，主要职责为制定全省督查方案、组建省级督查专家库、统筹开展省级督查、分析全省基础护理质量数据、制定全省质量改进措施、发布年度质量白皮书。省级督查专家库建设标准：专家需为二级及以上医院在职护理人员，从事临床护理或护理管理工作≥10年，具有副主任护师及以上职称，近3年无护理不良事件责任记录，熟悉基础护理规范与质量评价标准，经省级护理质控中心专项培训考核合格（考核合格率100%）方可入库。专家库每2年调整1次，实行动态管理，每次督查从专家库中随机抽取5名专家组成督查组，其中1名主任护师担任组长，成员包括内科/外科/老年病科专科护师各1名、感染控制专员1名，每组配备1名专职数据录入人员。（二）市级督查组织由各地市护理质量控制中心负责组建市级督查队伍，每支队伍不少于3人，主要职责为落实省级督查工作要求、开展辖区内医疗机构基础护理质量月度督查、汇总上报辖区质量数据、追踪辖区医疗机构问题整改、开展辖区内基础护理专项培训。（三）医疗机构主体责任各医疗机构院长为基础护理质量第一责任人，护理部主任为直接责任人，科室护士长为具体责任人。医疗机构需成立院内基础护理质量管理小组，每月开展1次全院基础护理质量督查，每周开展科室自查，建立基础护理质量台账，落实问题整改，按要求上报质量数据。二、督查范围与频次（一）督查范围覆盖全省所有提供住院服务的医疗机构，具体包括：1.二级及以上公立医院：所有住院病房，含内科、外科、妇产科、儿科、重症医学科（ICU）、新生儿科、老年病科、康复科、肿瘤科、感染性疾病科、中医科、精神科等，督查覆盖率100%；2.社会办医疗机构：开放床位≥50张的住院病房，由地市护理质控中心按每季度不少于20%的比例抽查，年度覆盖率100%；3.基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）：开放床位≥20张的住院病房，由地市护理质控中心按30%比例抽查，县级护理质控单元实现季度全覆盖。（二）督查频次1.省级层面：每季度开展1次专项督查，其中每年度安排2次“四不两直”督查（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场）。每次每地市抽查二级以上医院不少于3家（三级医院1家、二级医院2家），基层医疗卫生机构不少于2家，年度实现地市覆盖率100%。2.市级层面：每月开展1次常规督查，对辖区内二级以上医院督查覆盖率100%；每季度对基层医疗卫生机构、社会办医疗机构督查覆盖率100%。每年度组织不少于2次辖区内基础护理质量专项整治行动。3.医疗机构层面：科室每周开展1次基础护理自查，覆盖率100%；医院护理部每月开展1次全院性督查，覆盖所有住院病房；每季度开展1次基础护理质量分析会，制定改进措施。三、核心督查内容与评判标准本次督查采用“过程指标+结果指标+感知指标”三维评价体系，所有指标统一评估工具与判定标准，其中压疮风险评估采用Braden评分量表，跌倒风险评估采用Morse跌倒评估量表，日常生活能力（ADL）评估采用Barthel指数评定量表，压疮分期采用2016版NPUAP/EPUAP压疮分类系统，非计划拔管定义为“患者未经医护人员同意自行拔除管路，或因管路固定不当、护理操作失误导致的管路脱出（不含医护人员根据病情医嘱拔除的管路）”。（一）基础护理核心制度落实情况（权重20%）1.分级护理制度（1）护理级别适配性：护理级别与患者病情、ADL评分匹配率100%。判定标准：特级护理适用于病情危重、随时可能发生病情变化需进行抢救的患者，ADL评分0分；一级护理适用于病情趋向稳定的重症患者、手术后或治疗期间需严格卧床的患者、生活完全不能自理且病情不稳定的患者，ADL评分≤40分（重度依赖）；二级护理适用于病情稳定、仍需卧床的患者、生活部分自理的患者，ADL评分41-60分（中度依赖）；三级护理适用于病情稳定或处于康复期、生活完全自理的患者，ADL评分≥61分（轻度依赖/完全独立）。（2）巡视落实率：特级护理24小时专人陪护率100%；一级护理每1小时巡视1次，二级护理每2小时巡视1次，三级护理每3小时巡视1次，巡视间隔误差不超过±15分钟，巡视记录真实完整，合格率≥98%。（3）数据采集方法：从HIS系统随机抽取近1个月各层级护理病例各15-20份（三级医院20份/层级、二级医院15份/层级、基层10份/层级），核对ADL评分与护理级别一致性；现场跟随责任护士巡视3个病房，计时核对巡视间隔；随机调取1个普通病房近3天的监控录像，复核夜间巡视次数与时长。2.患者身份识别制度（1）住院患者腕带佩戴率100%，新生儿、ICU、精神科等特殊科室实行双腕带识别，佩戴率100%；腕带信息（姓名、住院号、性别、年龄、科室、过敏史）完整清晰，损坏/丢失后2小时内补戴率100%。（2）护理操作前身份核对执行率100%，采用“姓名+住院号”双核对方式，禁止仅以床号作为识别依据，使用移动护理终端扫码核对的科室，扫码率100%。（3）数据采集方法：现场抽查30-50名住院患者（三级医院50名、二级医院30名、基层20名，含新生儿/精神科患者不少于5名），检查腕带佩戴与信息完整性；现场观察10次护理操作（采血、输液、发药、治疗等）前的核对流程，核对执行率。3.基础消毒隔离制度（1）护理人员手卫生依从率≥95%，手卫生正确率100%，手卫生设施配备齐全（每个病房门口、治疗车、床旁均配备速干手消毒剂，有效期内）。（2）床单元日常清洁与终末消毒落实率100%：患者出院、转科、死亡后床单元终末消毒合格率100%；日常床栏、床头柜、呼叫器等物体表面每日消毒≥2次，消毒合格率≥98%。（3）数据采集方法：采用隐蔽观察法记录20名护理人员手卫生执行情况（包括接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后5个时机）；现场涂抹采样10处物体表面，检测菌落总数（≤10cfu/cm²为合格）；抽查10份出院病例的终末消毒记录。（二）基础护理服务质量达标情况（权重40%）1.个人卫生护理（10分）（1）晨晚间护理落实率≥95%：晨护（6:00-8:00）内容包括整理床单位、面部清洁、口腔护理、梳头、协助进食/水、排泄护理；晚护（19:00-21:00）内容包括面部清洁、口腔护理、足部清洁、会阴护理、整理床单位、协助排便。需协助护理的患者（ADL评分≤60分）100%覆盖。（2）专项护理合格率：①口腔护理：不能经口进食、昏迷、留置胃管患者每日口腔护理≥2次（ICU每6小时1次），口腔黏膜完整率≥98%，无口臭、口腔溃疡、真菌感染；②皮肤清洁：卧床患者每周床上擦浴≥2次，出汗、污染后及时清洁，皮肤无污垢、无异味，合格率≥98%；③会阴护理：留置尿管、大小便失禁患者每日会阴护理≥2次，大便后及时清洁，会阴无红肿、异常分泌物，合格率≥98%；④足部护理：长期卧床患者每日足部清洁≥1次，趾甲修剪整齐，无甲沟红肿、足部压红，合格率≥95%。（3）床单位管理：床单位整洁干燥、无碎屑、无污渍，床下无杂物，被服随脏随换，常规每周更换≥1次，合格率≥95%。（4）数据采集方法：现场抽查20-30名需协助护理的患者（三级医院30名、二级医院20名、基层10名），评估个人卫生状况；核对近1周护理记录中的护理频次；抽查10个病床的床单位整洁度。2.卧位与安全护理（12分）（1）体位护理合格率≥95%：昏迷、麻醉未清醒患者头偏向一侧，肢体功能位摆放符合规范；术后患者体位符合医嘱要求；卧床患者每2小时翻身拍背1次（有特殊制动医嘱的除外），翻身记录完整准确，合格率≥95%。（2）精神科约束护理：约束指征明确，约束医嘱规范，约束期间护理观察每15分钟1次，约束部位皮肤完好率100%，约束护理合格率≥98%。（3）压疮预防与控制：Braden评分≤18分的患者压疮预防措施落实率100%（包括减压垫使用、翻身减压、营养支持、皮肤观察等）；医院获得性压疮发生率：三级医院≤0.02%，二级医院≤0.025%，基层医疗机构≤0.03%；2期及以上医院获得性压疮零发生（特殊病情除外，需提供多学科会诊记录）。（4）跌倒/坠床预防与控制：Morse评分≥45分的患者跌倒预防措施落实率100%（包括床栏拉起、警示标识、地面防滑、陪护宣教、环境整理等）；住院患者跌倒发生率：三级医院≤0.04%，二级医院≤0.045%，基层医疗机构≤0.05%；跌倒伤害发生率≤0.01%。（5）基础管路护理合格率≥97%：胃管、尿管、吸氧管等基础管路固定牢固、标识清晰（标注管路名称、置入日期、置入深度）、在位通畅，无扭曲、受压；非计划拔管发生率：胃管≤1.2%，尿管≤0.8%，吸氧管≤0.5%。（6）数据采集方法：抽查20名卧床/带管患者，评估体位、管路固定、皮肤情况；调取近3个月医院不良事件上报系统中的压疮、跌倒、非计划拔管数据，核实发生率；抽查15份压疮/跌倒高风险患者的护理记录，核对措施落实情况。3.营养与排泄护理（10分）（1）营养护理：不能自行进食患者护士协助进食率100%，进食时抬高床头≥30°，进食后保持半卧位≥30分钟，无误吸发生；鼻饲患者护理合格率≥98%：鼻饲液温度38-40℃，每次鼻饲量≤200ml，间隔≥2小时，鼻饲前回抽胃液确认胃管在位，鼻饲后30分钟内避免翻身、吸痰等操作；营养不良风险患者（NRS2002评分≥3分）营养干预措施落实率100%。（2）排泄护理：便秘患者（每周排便＜3次）干预措施落实率100%（包括腹部按摩、饮食指导、缓泻剂使用等）；尿潴留患者诱导排尿措施落实率≥95%；大小便失禁患者皮肤护理到位，失禁性皮炎发生率≤1.5%；留置尿管患者拔管前膀胱功能训练落实率≥95%。（3）数据采集方法：抽查15名营养风险/排泄异常患者，核对护理记录与干预措施；现场观察3次鼻饲操作，核对操作规范；调取近3个月失禁性皮炎、误吸不良事件数据。4.特殊人群基础护理专项（8分）（1）老年住院患者（≥65岁）：老年综合评估（CGA）落实率100%，压疮、跌倒、营养不良、谵妄风险评估率100%，个性化护理措施落实率≥95%，老年患者基础护理合格率≥95%。（2）儿科住院患者（≤14岁）：儿科基础护理规范落实，喂养指导、生长发育评估到位，防坠床、防烫伤、防误服安全措施落实率100%，患儿家属健康宣教知晓率≥90%，新生儿基础护理合格率100%。（3）ICU住院患者：基础护理落实率100%，口腔护理每6小时1次，翻身拍背每2小时1次，会阴护理每日2次，床上擦浴每日1次；ICU获得性压疮发生率≤0.1%，非计划拔管发生率≤2%。（4）残疾/失能患者：个性化护理方案制定率100%，生活护理全覆盖，康复护理指导到位，患者/家属满意度≥95%。（5）数据采集方法：抽查10名特殊人群患者（老年3名、儿科2名、ICU2名、失能/残疾3名），核对评估记录、护理方案与落实情况；访谈5名特殊人群患者/家属，了解护理感受。5.中医医疗机构专项：中医医疗机构同步督查中医基础护理质量，包括中医护理技术操作（艾灸、拔罐、中药熏洗、耳穴压豆等）合格率≥95%、中医护理健康教育落实率≥90%、中医辨证施护到位率≥95%，相关指标纳入服务质量权重合并计算。（三）基础护理物资与环境管理情况（权重15%）1.基础护理物资配备（7分）（1）病房常备基础护理用物齐全，包括：口腔护理包、会阴护理包、一次性护理垫、翻身枕、减压垫、气垫床、血压计、体温计、血糖仪、漱口液、皮肤保护剂等，配备率100%，完好率100%，有效期合格率100%。（2）特殊护理物资储备充足：压疮敷料、失禁护理用品、约束用具等按需储备，满足临床需求，供应及时率100%。（3）数据采集方法：现场核对病房基础护理物资台账，抽查20件物资的完好性、有效期；询问3名责任护士物资供应情况。2.病房环境管理（5分）（1）病房温湿度适宜：温度22-24℃（新生儿室24-26℃），相对湿度50%-60%，合格率≥95%。（2）噪音控制：白天病房噪音≤40分贝，夜间≤30分贝，无大声喧哗、设备异响，合格率≥90%。（3）通风与采光：每日通风≥2次，每次≥30分钟，光线适宜，无异味，合格率≥95%。（4）安全设施：走廊、卫生间扶手齐全，地面防滑标识清晰，呼叫器灵敏可用，床栏完好，合格率100%。（5）数据采集方法：现场用温湿度计、噪音仪检测3个病房的温湿度与噪音；检查10个病房的通风记录、安全设施完好情况。3.消毒隔离管理（3分）（1）医疗废物分类收集正确，锐器放入锐器盒，损伤性废物、感染性废物标识清晰，收集正确率100%。（2）护理用物一人一用一消毒/灭菌，一次性用物复用率为0。（3）数据采集方法：现场检查5处医疗废物收集点，抽查10件护理用物的消毒/灭菌标识。（四）护理人员配置与能力建设情况（权重15%）1.人员配置（6分）（1）床护比达标：三级医院普通病房实际开放床位与病房护士比≥1:0.6，ICU≥1:2.5，新生儿科≥1:1.8，老年病科、肿瘤科≥1:0.7；二级医院普通病房≥1:0.55，ICU≥1:2，新生儿科≥1:1.5；基层医疗机构普通病房≥1:0.4。（2）护士梯队合理：N0-N4级护士配置比例符合临床需求，责任护士分管患者数≤8人（一级护理患者占比≥50%的病房，责任护士分管患者数≤6人）。（3）数据采集方法：调取近1个月医院护理人员排班表、实际开放床位数，计算床护比；抽查3个病房的责任护士分管患者数。2.培训与考核（6分）（1）基础护理专项培训：护理人员每年接受基础护理专项培训≥16学时，新护士岗前培训中基础护理内容占比≥30%，培训覆盖率100%，考核合格率：三级医院≥98%，二级医院≥96%，基层≥90%。（2）操作能力：现场抽考各层级护士（N0、N1、N2、N3）各1-2名，操作项目从口腔护理、生命体征监测、导尿、鼻饲、铺床法、翻身拍背、手卫生中随机抽取2项，操作合格率：三级医院≥97%，二级医院≥95%，基层≥90%。（3）信息化应用：使用移动护理系统的医疗机构，基础护理记录信息化率≥90%，数据准确率≥98%。（4）数据采集方法：调取近1年护理培训记录、考核成绩；现场组织护士操作考核；抽查20份电子护理记录的准确性。3.护理人文关怀（3分）（1）护理人员服务态度良好，无有效投诉，患者表扬率≥5%。（2）健康宣教落实率≥95%，患者/家属对疾病护理、用药指导、出院指导知晓率≥90%。（3）数据采集方法：调取近3个月护理投诉、表扬记录；访谈10名患者，了解宣教知晓情况。（五）不良事件管理与质量持续改进情况（权重5%）1.不良事件上报：基础护理相关不良事件（压疮、跌倒、非计划拔管、误吸、失禁性皮炎等）主动上报率100%，无漏报、瞒报；非惩罚性上报制度落实到位。2.根因分析与整改：发生的不良事件均完成根因分析（RCA），整改措施具体可行，落实率≥95%，同类不良事件重复发生率下降≥20%。3.质量持续改进：医院每季度开展基础护理质量分析，针对薄弱环节开展PDCA循环改进，每年完成不少于2项基础护理质量改进项目。4.数据采集方法：调取近6个月不良事件上报记录、根因分析报告、整改追踪记录；查阅年度质量改进项目资料。（六）患者基础护理满意度（权重5%）采用国家护理质量控制中心统一的《住院患者基础护理满意度调查问卷》，内容包括护士巡视、生活护理、安全护理、服务态度、健康宣教5个维度，满意度得分≥95分为合格。数据采集方法：每病房随机抽取5-10名住院患者（三级医院共抽取30名、二级医院20名、基层10名，其中出院患者占比≥30%），现场匿名填写问卷，当场回收，有效回收率≥90%。四、督查实施流程（一）准备阶段1.督查组织方提前3个工作日下发常规督查通知（“四不两直”督查除外），明确督查时间、范围、需准备的资料清单。2.督查专家提前接受培训，统一评判标准，签订保密承诺书，明确督查纪律。3.医疗机构提前整理近3个月的基础护理相关资料，包括护理质量监测数据、不良事件上报记录、培训考核记录、督查整改记录、排班表等，不得弄虚作假、篡改数据。（二）实施阶段采用“现场核查+资料查阅+患者访谈+数据溯源”相结合的方式开展督查，每医院督查时长：三级医院≥4小时，二级医院≥3小时，基层医疗机构≥2小时。具体流程：1.病例抽样：督查组现场通过HIS系统随机抽取符合要求的住院病例，覆盖不同科室、不同护理级别，避免医疗机构提前准备病例。2.现场核查：分两组同步开展，一组负责病房现场查看，包括患者基础护理状况、物资环境、护士操作考核、手卫生观察等；另一组负责资料查阅，包括护理记录、不良事件报告、培训资料、人员配置数据等。3.患者访谈：督查组单独访谈患者/家属，避开医疗机构陪同人员，确保访谈内容真实可靠。4.初步反馈：督查结束后1小时内，督查组向医疗机构反馈初步督查结果，列出问题清单，明确整改方向，由医疗机构护理部负责人签字确认。（三）数据汇总与通报阶段1.督查结束后5个工作日内，督查组将所有督查数据录入省级护理质量控制中心信息平台，平台自动计算督查得分，生成初步督查报告。2.省级护理质控中心每季度汇总全省督查数据，形成全省基础护理质量督查通报，下发至各地市卫生健康行政部门与医疗机构，同时报送省级卫生健康行政部门。3.市级护理质控中心每月汇总辖区督查数据，形成月度通报，上报省级护理质控中心。五、评分规则与等级划分督查实行百分制，各模块按权重折算得分，总分为各模块得分之和。（一）扣分规则1.各指标得分=（实际值/目标值）×该指标分值，低于目标值的按比例扣分，扣完为止；高于目标值的不额外加分。2.出现以下情况实行倒扣分：①发现篡改数据、隐瞒不良事件等弄虚作假行为，倒扣20分；②发现护理人员操作严重违规（如未核对身份、手卫生不规范等），每例倒扣5分；③患者有效投诉经查实属于基础护理问题的，每例倒扣3分。（二）一票否决项督查期内发生因基础护理不到位导致的患者死亡、重度残疾或造成重大社会影响的不良事件，直接判定为督查不合格。（三）等级划分1.优秀：总分≥90分，无一票否决项，基础护理质量处于领先水平。2.良好：总分80-89分，无一票否决项，基础护理质量整体较好，存在少量薄弱环节。3.合格：总分70-79分，无一票否决项，基础护理质量基本达标，存在较多需改进的问题。4.不合格：总分＜70分，或存在一票否决项，基础护理质量存在明显短板，需立即整改。六、督查结果应用（一）与医疗机构绩效考核、等级评审挂钩各级卫生健康行政部门将基础护理质量督查结果纳入医疗机构绩效考核，占比不低于15%；纳入医院等级评审、优质护理服务示范医院评选、临床重点专科评审的核心指标，占比不低于10%。连续2次督查不合格的医疗机构，取消当年评优评先资格，等级评审暂缓通过，由属地卫生健康行政部门约谈医疗机构主要负责人。（二）与科室、护士绩效考核挂钩各医疗机构要将基础护理质量督查结果纳入科室绩效考核，占比不低于20%；纳入护士个人绩效考核、职称评审、岗位聘用、评优评先的重要依据。对督查排名前10%的科室和个人给予通报表扬与绩效奖励；对排名后10%的科室扣发当月绩效的10%-