(新)医院感染计划

(新)医院感染计划本年度医院感染防控工作以《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》等法律法规及规范文件为依据，紧密结合医院业务扩容、新专科开设、门诊住院量稳步提升的实际运营情况，坚持“预防为主、关口前移、精准管控、全员参与”的原则，明确防控目标、细化工作任务、压实各级责任，全面筑牢院感防控防线，坚决杜绝院感暴发事件发生，保障医疗质量安全和医患双方身体健康。一、总体防控目标全年核心防控指标全部达到国家及省级质控要求，具体量化目标如下：全院医院感染发病率控制在≤3.2%，医院感染漏报率≤2%；一类切口手术部位感染率≤0.5%，术前30-60分钟抗菌药物给药率≥98%；手卫生依从率≥95%，手卫生正确率≥98%；多重耐药菌医院感染发生率≤1.5%，多重耐药菌隔离措施落实率100%；消毒灭菌效果监测合格率100%；医疗废物规范处置率100%；医务人员职业暴露处置率100%，无因职业暴露导致的感染事件发生；全员院感知识考核合格率≥95%；全年无院感暴发事件、无因院感防控不到位导致的突发公共卫生事件。二、核心工作任务（一）健全院感防控组织体系与制度建设完善三级院感防控网络职责，明确各级岗位防控责任：院感管理委员会作为最高决策机构，每季度召开1次专项会议，审议年度院感防控计划、通报防控工作进展、协调解决跨部门防控难点问题，全年形成不少于4份会议纪要，明确问题整改责任人与时限；院感科作为专职管理部门，按照每250张开放床位配备1名专职人员的国家标准，本年度新增2名具有微生物检验、公共卫生专业背景的专职人员，确保专职人员总数达到8人，覆盖全院所有诊疗区域的日常督导；临床科室院感监控小组由科主任担任组长，配备1名兼职监控医生、1名兼职监控护士，每月对本科室院感防控措施落实情况开展自查，形成自查台账上报院感科，监控人员的工作绩效占个人月度绩效的10%，充分调动其工作积极性。制度建设方面，本年度第一季度完成12项新增、修订制度并印发实施，具体包括：日间手术中心院感防控细则、医美门诊消毒隔离规范、猴痘等输入性传染病院感防控预案、多重耐药菌跨科室传播联防联控机制、软式内镜清洗消毒操作流程更新、职业暴露处置与保障细则、第三方人员（护工、陪护、外包运维人员）院感防控管理办法、智能手卫生监测系统运行规范、集中空调通风系统清洗消毒制度、新生儿科院感防控补充规定、发热门诊闭环管理操作手册、医疗废物追溯管理流程，所有制度印发后1个月内完成对应岗位人员的培训、考核，确保全员掌握岗位职责内的防控要求。（二）重点科室与重点环节精准防控针对高风险科室落实专项防控措施，逐个明确质控指标：ICU重点落实“三管感染”集束化防控措施，呼吸机相关性肺炎发病率控制在≤1.2‰，导管相关血流感染发病率控制在≤0.5‰，导尿管相关尿路感染发病率控制在≤0.8‰，每季度对所有ICU医务人员开展集束化措施落实情况考核，合格率100%，对多重耐药菌定植或感染患者，严格落实单间隔离、诊疗用品专人专用、环境物表每6小时消毒1次的要求，隔离标识张贴率100%，院感科每周对ICU防控措施落实情况开展不少于2次的督导；新生儿科严格落实出入人员管控，非工作人员未经允许不得进入NICU，进入人员必须更换专用工作服、工作鞋、佩戴帽子口罩、手消毒后方可进入，配奶区实行双人核对制，配奶用具一人一用一灭菌，暖箱湿化水每天更换，暖箱表面每天消毒，出院患者暖箱实行终末消毒，每月对暖箱内壁、配奶台、医务人员手、奶液样本开展采样监测，合格率100%，新生儿医院感染发病率控制在≤1.0%；手术室严格落实术前备皮管理，一类切口手术备皮全部采用剪毛方式，于手术当日在病房完成，严禁术前1天刮毛备皮，手术过程中严格执行无菌操作，连台手术之间要对手术间环境、物表进行充分消毒，手术器械全部实行追溯管理，灭菌合格率100%；消毒供应中心严格落实器械清洗消毒灭菌全流程追溯，每批次压力蒸汽灭菌开展生物监测，合格率100%，对外来器械实行双人核对验收，灭菌合格后方可进入手术室，建立器械质量问题反馈机制，对临床科室反馈的器械清洗不彻底、包装破损等问题，24小时内完成整改并反馈，全年临床满意度≥95%；血液透析室严格落实患者分区分机透析，新入透析患者必须完成乙肝、丙肝、艾滋、梅毒筛查，阳性患者安排在隔离透析区透析，每季度对所有透析患者开展传染病指标复查，透析液每季度开展内毒素监测，每月开展微生物监测，合格率100%，透析相关感染发病率控制在≤0.3%；内镜中心严格落实软式内镜“一用一消毒”要求，不同部位内镜分槽清洗、分柜存放，严禁交叉使用，每例内镜使用后按照测漏、清洗、漂洗、消毒、终末漂洗、干燥的流程操作，消毒时间符合规范要求，每月对所有内镜、清洗槽、医务人员手开展采样监测，合格率100%；发热门诊严格落实“三区两通道”管理，所有进入发热门诊的人员必须佩戴N95口罩、测温、扫场所码、完成流行病学调查，发热患者全部开展新冠病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒等常见呼吸道病原体检测，可疑传染病患者立即安置在隔离留观室，实行闭环管理，不得允许患者自行离开，环境物表每4小时消毒1次，空气每天消毒2次，每月开展环境采样监测，合格率100%。针对本年度新开设的日间手术中心、医美门诊、儿童雾化中心，在开诊前必须完成院感防控流程验收，所有医务人员完成专项培训考核合格后方可上岗，日间手术患者术前必须完成感染相关指标筛查，术后随访要明确感染相关症状的询问要求，医美门诊所有侵入性操作必须在符合无菌要求的手术室开展，一次性诊疗耗材严禁重复使用，儿童雾化中心雾化器一人一用一消毒，每例患者使用后对雾化器接口、座椅、台面进行消毒，避免交叉感染。针对重点环节落实常态化管控：一是强化手卫生管理，在所有诊疗区域、治疗车、病房门口、电梯间配齐速干手消液、干手纸，本年度上线智能手卫生监测系统，对医务人员手卫生执行情况进行自动识别、统计，每月通报各科室手卫生依从率、正确率，对连续2个月依从率低于90%的科室，扣减科室月度绩效的3%，科主任作出书面检查，每年5月开展手卫生宣传周活动，通过知识竞赛、短视频宣传、现场督导等方式，提升全员手卫生意识；二是强化多重耐药菌防控，建立微生物室、院感科、临床科室的三级联动机制，微生物室检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌等重点多重耐药菌后，必须在2小时内通过信息系统推送至院感科和对应临床科室，临床科室接到预警后1小时内落实接触隔离措施，挂隔离标识、落实专人护理、诊疗用品专人专用，院感科24小时内对隔离措施落实情况进行核查，对出现3例以上同一病区、同一时段检出同源多重耐药菌的情况，立即开展流行病学调查，排查传播风险，切断传播途径，每季度发布全院多重耐药菌监测通报，明确各科室多重耐药菌检出率、隔离措施落实率，指导临床合理选用抗菌药物；三是强化消毒灭菌效果监测，所有消毒灭菌设备每月校准1次，压力蒸汽灭菌器每批次开展生物监测，紫外线灯每半年监测1次照射强度，强度低于70μW/cm²的立即更换，全院环境物表监测每季度覆盖所有临床科室，重点科室每月监测1次，空气监测每季度1次，消毒后诊疗用品监测每月1次，所有监测结果合格率100%，对监测不合格的科室，立即下达整改通知书，3日内完成整改并复查，复查不合格的暂停相关诊疗活动，直至整改合格。（三）优化院感监测与应急预警体系本年度完成院感信息化监测系统升级，对接HIS、LIS、手术麻醉、护理电子病历系统，实现医院感染病例自动识别、预警，对患者体温≥38.5℃超过3天、白细胞计数异常升高、抗菌药物连续使用超过7天、微生物检出阳性等情况，系统自动发出预警，院感科专职人员24小时内完成预警信息核实，对确认的医院感染病例，指导临床科室落实防控措施，系统自动统计全院、各科室医院感染发病率、漏报率。持续开展目标性监测，全年覆盖所有一类切口手术病例、ICU住院患者、新生儿科住院患者、血液透析患者，每季度发布目标性监测通报，对存在的风险点及时预警。建立院感暴发预警机制，同一病区3天内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例，立即启动院感暴发应急预案，2小时内上报属地卫生健康行政部门和疾病预防控制部门，组织多部门联合开展流行病学调查，查找感染源、切断传播途径，对密切接触者开展医学监测，确保疫情不扩散。每季度开展1次院感风险评估，识别高风险科室、高风险环节，制定针对性防控措施，每半年开展1次院感暴发应急演练，全年开展不少于2次的呼吸道传染病暴发、职业暴露处置应急演练，提升全员应急处置能力。（四）分层分类开展全员院感能力培训针对不同岗位人员制定差异化培训计划，确保培训全覆盖、无死角：院感专职人员每年参加国家级、省级院感专项培训不少于40学时，每季度开展1次内部业务学习，提升流行病学调查、风险评估、应急处置能力，所有专职人员每年通过省级院感质控中心组织的岗位考核；临床医务人员每季度开展1次全院性院感培训，内容涵盖手卫生、消毒隔离、多重耐药菌防控、职业暴露处置、传染病防控等，新入职人员岗前培训中院感知识占比不少于20%，考核合格后方可上岗，住院医师规范化培训、护士规范化培训中院感知识考核不合格的，不得进入下一阶段培训，重点科室每月开展1次专项培训，针对本科室高风险防控环节开展针对性培训，考核合格率100%；工勤人员、外包人员（护工、陪护、保洁、后勤运维人员）每季度开展1次专项培训，内容涵盖手卫生、消毒用品使用、医疗废物分类、个人防护用品穿脱等，培训后考核合格率100%，不合格的不得上岗。除线下培训外，在医院在线学习平台上传院感培训课件、操作视频，医务人员可随时学习，学习时长计入继续教育学分，每年开展1次手卫生技能竞赛、个人防护用品穿脱竞赛，对获奖人员给予现金奖励和绩效加分，提升全员参与积极性。（五）强化职业暴露防护与医务人员健康保障完善职业暴露处置流程，医务人员发生锐器伤、黏膜暴露等职业暴露后，立即按照“挤、冲、消、报”的流程开展局部处置，第一时间上报院感科，院感科24小时内完成风险评估，指导后续预防用药、健康监测，所有职业暴露相关的检查、用药、随访费用全部由医院承担，不得要求个人支付。为不同风险等级岗位配备充足的个人防护用品，发热门诊、感染科、核酸采样点配备N95口罩、防护面罩、防护服、鞋套等防护用品，临床科室配备一次性外科口罩、手套、护目镜等防护用品，所有防护用品必须符合国家标准，后勤保障科建立防护用品储备库，储备量满足30天满负荷使用需求。每年为全体医务人员开展1次健康体检，为发热门诊、感染科、ICU等高风险岗位人员开展乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等专项筛查，为无乙肝抗体的医务人员免费接种乙肝疫苗，为所有医务人员免费接种流感疫苗。建立职业暴露随访机制，对发生职业暴露的医务人员，按照规范要求开展为期6个月的健康监测，安排专人提供心理疏导，缓解心理压力，全年无因职业暴露导致的感染事件发生。（六）深化抗菌药物合理使用管控联合医务科、药学部、检验科落实抗菌药物分级管理制度，特殊使用级抗菌药物必须经具有相应资质的专家会诊后方可使用，会诊率100%。严格控制抗菌药物使用指标，住院患者抗菌药物使用率≤60%，门诊患者抗菌药物使用率≤20%，一类切口手术抗菌药物预防使用率≤30%，抗菌药物使用强度≤40DDDs。提升微生物送检率，接受限制使用级抗菌药物治疗的患者微生物送检率≥50%，接受特殊使用级抗菌药物治疗的患者微生物送检率≥80%。每月统计各科室抗菌药物使用指标，对指标超标的科室进行预警，连续2个月超标的约谈科主任，每季度发布抗菌药物使用通报，对不合理使用抗菌药物的医生，按照不合理处方管理办法进行处罚，扣减个人绩效，情节严重的暂停或取消抗菌药物处方权，全年抗菌药物使用相关指标全部符合国家要求。（七）落实医疗废物全流程管理落实医疗废物分类收集、封口、登记、转运、处置全流程追溯管理，临床科室按照感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性分类收集医疗废物，达到3/4满时有效封口，粘贴标识，填写医疗废物登记本，登记内容包括种类、重量、交接时间、交接人员，登记本保存3年。工勤人员转运医疗废物时使用专用转运车，按照规定路线转运，不得经过清洁区域，医疗废物暂存点每天消毒2次，做好防鼠、防蝇、防渗漏措施，医疗废物暂存时间不得超过48小时。与具备资质的医疗废物处置公司签订转运处置协议，每批次转运做好交接登记，严禁医疗废物流失、泄露，全年医疗废物规范处置率100%。三、保障措施（一）组织保障明确各科室科主任是本科室院感防控第一责任人，要将院感防控工作纳入科室日常管理，与医疗质量、医疗安全同部署、同考核。建立多部门联席会议机制，每月召开1次，由院感科牵头，医务科、护理部、药学部、检验科、后勤保障科、信息科参加，协同解决院感防控工作中的问题，其中信息科负责院感信息化系统的维护、升级，后勤保障科负责消毒用品、防护用品的供应，医务科、护理部负责督促临床科室落实防控措施，检验科负责微生物监测、上报，药学部负责抗菌药物使用管控，形成各部门各司其职、协同联动的工作格局。（二）经费保障本年度安排院感防控专项经费200万元，用于院感信息化系统升级、专职人员培训、监测采样、防护用品储备、职业暴露处置、技能竞赛奖励等，经费实行专项管理、专款专用，确保各项防控工作顺利开展。（三）考核问责建立院感防控月度考核机制，考核内容包括手卫生落实情况、消毒隔