肝衰竭诊疗指南（2025版）

肝衰竭诊疗指南（2025版）肝衰竭是由多种因素引起的严重肝脏损害，导致肝脏合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、腹水、肝性脑病等为主要表现的一组临床症候群。本指南旨在为临床医师提供基于当前最佳证据和临床实践的肝衰竭诊疗指导，以改善患者预后。第一章：定义与分型肝衰竭根据病理组织学特征和病情发展速度，可分为四型：急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭。急性肝衰竭指在无基础肝病或存在非肝硬化基础肝病（如慢性乙肝病毒携带者）的患者中，起病2周内出现以Ⅱ度及以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群。亚急性肝衰竭指起病较缓，病程在2周至26周之间。慢加急性肝衰竭则是在慢性肝病（通常指代偿期肝硬化）基础上，因各种急性打击而出现的急性肝功能失代偿，表现为黄疸和凝血功能障碍，可合并腹水、肝性脑病等。慢性肝衰竭是在肝硬化终末期，肝功能进行性减退导致的以腹水、门静脉高压、凝血功能障碍和低蛋白血症为主要表现的慢性肝功能失代偿。第二章：病因学肝衰竭的病因复杂多样，具有地域差异性。在我国，主要病因包括：1.病毒性肝炎：乙型肝炎病毒（HBV）感染是最常见原因，甲型、戊型肝炎病毒也可引起急性肝衰竭。在慢性HBV感染基础上，病毒再激活是诱发慢加急性肝衰竭的重要诱因。2.药物及肝毒性物质：对乙酰氨基酚是西方国家急性肝衰竭的首要病因，在我国也日益多见。其他如抗结核药、中草药（如何首乌、土三七等）、抗肿瘤药、抗生素等均可导致。毒蕈中毒是导致急性肝衰竭的严重原因之一。3.酒精性肝病：长期大量饮酒可导致酒精性肝炎，严重时可进展为慢加急性肝衰竭。4.代谢与自身免疫性疾病：威尔逊病、自身免疫性肝炎在特定人群中是重要病因。5.循环障碍：缺血性肝炎、布加综合征、心源性肝淤血等。6.其他：妊娠急性脂肪肝、HELLP综合征、恶性肿瘤肝浸润、严重脓毒症等。明确病因是启动针对性治疗的前提，因此对所有肝衰竭患者均应进行详尽的病因筛查。第三章：诊断与评估肝衰竭的诊断需结合病史、临床表现、实验室检查和影像学检查进行综合判断。临床表现：进行性加重的乏力、纳差、腹胀、恶心、呕吐等消化道症状；深度黄疸；出血倾向，如皮肤瘀点瘀斑、牙龈出血、消化道出血；腹水；肝性脑病，从性格行为改变、计算力下降到嗜睡、昏迷；合并感染、肝肾综合征、肝肺综合征等并发症。实验室检查核心指标：肝功能：血清总胆红素（TBil）通常迅速升高，常大于正常值上限10倍；转氨酶（ALT/AST）可显著升高，但在疾病后期可能出现“胆酶分离”现象（胆红素持续升高，转氨酶下降），提示预后不良。凝血功能：凝血酶原时间（PT）显著延长，凝血酶原活动度（PTA）≤40%或国际标准化比值（INR）≥1.5是诊断肝衰竭的重要依据。血氨：常升高，与肝性脑病的发生发展相关。病因学相关检查：病毒性肝炎标志物、自身免疫性肝病抗体谱、铜蓝蛋白（疑威尔逊病）、药物及毒物筛查等。其他：血常规、电解质、肾功能、动脉血乳酸、血气分析等，用于评估全身状况及并发症。影像学检查：腹部超声：为首选，可评估肝脏大小、形态、质地，探查有无腹水、胆道梗阻及门静脉系统情况。CT或MRI：能更精确地评估肝脏体积、肝内病变性质，对布加综合征、恶性肿瘤等有重要诊断价值。瞬时弹性成像可用于评估肝纤维化及脂肪变程度。病情严重程度与预后评估：早期、动态评估病情严重程度对治疗决策至关重要。常用模型包括：终末期肝病模型（MELD）评分：基于血清胆红素、肌酐、INR及病因计算，广泛用于评估肝衰竭严重程度及肝移植优先级。序贯器官衰竭评估（SOFA）评分及急性生理与慢性健康评估（APACHEII）评分：用于评估合并多器官功能衰竭患者的整体病情。评估模型核心指标临床应用侧重点MELD评分TBil,Cr,INR,病因评估肝病严重程度，预测短期死亡率，指导肝移植SOFA评分呼吸、凝血、肝、循环、神经、肾功能评估多器官功能障碍程度APACHEII评分急性生理参数、年龄、慢性健康综合评估危重症患者病情严重度第四章：内科综合治疗肝衰竭的内科治疗强调早期诊断、早期治疗，采取综合支持治疗与病因治疗相结合的策略，积极防治并发症，为肝细胞再生或肝移植争取时间和条件。1.一般支持治疗监护：建议在重症监护病房进行严密监护，监测生命体征、意识状态、出入量、实验室指标变化。营养支持：提供充足的热量（35-40kcal/kg/d），蛋白质摄入初期可限制在0.8-1.2g/kg/d，随病情改善逐渐增加。优先选择肠内营养，补充支链氨基酸有助于纠正氨基酸代谢失衡。维生素（尤其是维生素K1）、微量元素补充至关重要。纠正低蛋白血症：输注入血白蛋白，维持血清白蛋白水平，有助于维持有效血容量、减轻组织水肿，联合利尿剂可促进腹水消退。2.病因治疗这是阻断肝损伤进展的关键。病毒性肝炎：对于HBV相关肝衰竭，无论病毒载量高低，均应尽快启动强效、低耐药的核苷（酸）类似物抗病毒治疗（如恩替卡韦、替诺福韦酯、丙酚替诺福韦）。可酌情短期使用糖皮质激素抑制过强的免疫反应，但需权衡感染风险。药物性肝损伤：立即停用可疑肝损伤药物，并避免使用化学结构相似的药物。N-乙酰半胱氨酸是对乙酰氨基酚中毒的特效解毒剂，对于非对乙酰氨基酚所致的急性肝衰竭也可能有益。自身免疫性肝炎：糖皮质激素是主要治疗药物，需密切监测不良反应及感染迹象。威尔逊病：需使用青霉胺、曲恩汀等驱铜治疗，但急性肝衰竭型通常需直接考虑肝移植。毒蕈中毒：尽早应用大剂量青霉素G和水飞蓟宾。3.并发症的防治肝性脑病：去除诱因（如感染、消化道出血、电解质紊乱）。减少肠道氨的产生和吸收：使用乳果糖口服或灌肠，调节肠道pH；利福昔明抑制产氨菌。酌情使用门冬氨酸鸟氨酸、精氨酸等降氨药物。维持电解质平衡，纠正低钠血症。脑水肿：是急性肝衰竭患者死亡的主要原因。需严密监测颅内压。治疗包括抬高床头、保持呼吸道通畅、避免过度刺激。药物首选甘露醇快速静滴，必要时可重复。高渗盐水也可用于纠正低钠血症并降低颅内压。低温疗法可在特定情况下考虑。感染：肝衰竭患者易并发细菌和真菌感染。应加强病房环境管理，严格无菌操作。不推荐常规预防性使用抗生素，但一旦出现感染迹象（如不明原因的血压下降、烦躁、肝性脑病加重），应积极进行病原学检查并经验性使用广谱抗生素，随后根据药敏结果调整。出血：补充维生素K1。输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板等血制品以纠正凝血功能障碍。对于门静脉高压性上消化道出血，可应用生长抑素及其类似物、质子泵抑制剂，必要时行内镜下止血或经颈静脉肝内门体分流术。肝肾综合征：在排除其他原因肾损伤的前提下，主要治疗包括停用肾毒性药物，扩容治疗需谨慎，避免液体过负荷。可应用特利加压素联合白蛋白，是改善肾功能的有效药物方案。连续性肾脏替代治疗可用于纠正液体、电解质和酸碱失衡。代谢紊乱：密切监测并纠正低血糖、低钠血症、低钾血症、低磷血症等。第五章：人工肝支持治疗人工肝支持系统是指通过体外的机械、理化和生物装置，清除体内各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏部分功能的治疗方法，为肝细胞再生及肝移植创造条件。主要模式：非生物型：是当前主流应用技术。包括血浆置换/选择性血浆置换、血液/血浆灌流、连续性血液滤过、分子吸附再循环系统、双重血浆分子吸附系统等。血浆置换能快速清除毒素、补充凝血因子和白蛋白，但可能存在过敏、感染等风险。DPMAS等组合模式能更特异性地清除胆红素、胆汁酸等毒素。生物型及混合型：结合了生物成分（如肝细胞）的装置，理论上能提供更全面的肝功能替代，但仍处于临床研究阶段。适应证：主要用于各种原因引起的肝衰竭早、中期患者，当INR在1.5-2.5之间时，疗效可能更佳。也可用于肝移植前的过渡治疗或移植后无功能期的支持。治疗时机与频率：目前尚无统一标准，需根据患者病情动态评估。通常建议早期、间歇、重复进行，直至病情明显好转或接受肝移植。第六章：肝移植肝移植是救治各种终末期肝病及肝衰竭最有效的手段，能够显著提高患者生存率。适应证：对于内科综合治疗及人工肝支持治疗无效、病情持续恶化的肝衰竭患者，应尽早进行肝移植评估。具体参考标准包括：符合肝衰竭诊断标准，经积极内科治疗病情仍进展；出现难以控制的并发症，如肝肾综合征、严重感染、顽固性腹水；预后评估模型（如MELD评分）提示高死亡率。禁忌证：包括难以控制的全身性感染、肝外恶性肿瘤、严重心肺脑等重要脏器器质性病变、难以戒除的酗酒或吸毒、以及存在无法接受移植的社会心理因素。移植时机：选择最佳移植时机至关重要。过早移植可能浪费有限的肝源，过晚则可能因并发症增多导致围手术期死亡率升高。需结合MELD评分、临床并发症及对治疗的反应综合判断。围手术期管理：包括精细的术前准备以改善全身状况、控制感染；精湛的手术技术；术后严密的监护、免疫抑制剂应用、抗感染、抗病毒（针对HBV）、营养支持及并发症防治。第七章：预后与长期管理肝衰竭的预后取决于病因、并发症的严重程度、治疗是否及时以及肝移植的可及性。急性肝衰竭总体死亡率高，但如病因可逆（如对乙酰氨基酚中毒、甲型肝炎）且治疗及时，部分患者可完全恢复。慢加急性肝衰竭的预后与基础肝病、急性打击因素及器官衰竭数目密切相关。长期管理重点：病因持续管理：如乙肝患者需终身抗病毒治疗；酒精性肝病患者需严格戒酒；自身免疫性肝病患者需维持免疫抑制治疗。定期随访监测：监测肝功能、病毒学、甲胎蛋白、肝脏影像学等，