2026年《中国妊娠期糖尿病防治临床指南(2026版)》

2026年《中国妊娠期糖尿病防治临床指南(2026版)》本指南由中华医学会妇产科学分会产科学组、中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组联合中华医学会内分泌学分会妊娠内分泌学组制定，基于2022—2025年国内外高质量循证医学证据，采用GRADE（推荐分级的评估、制定与评价）系统明确证据等级与推荐强度，其中A级为强推荐（高质量证据支持，获益明确大于风险）、B级为强推荐/弱推荐（中等质量证据或高质量证据支持获益与风险接近）、C级为弱推荐（低质量证据，获益与风险不确定）、D级为专家共识/反对推荐。本指南适用于全国各级医疗机构妇产科、妇幼保健机构的妊娠期糖尿病（GDM）临床诊疗与全周期管理实践。一、定义与疾病分类（一）相关定义1.妊娠期糖尿病：指妊娠期发生的糖代谢异常，不包括孕前已诊断或妊娠早期首次产检发现的孕前糖尿病。2.孕前糖尿病（PGDM）：妊娠前已确诊的1型、2型糖尿病，或妊娠早期首次产检空腹血糖≥7.0mmol/L、随机血糖≥11.1mmol/L伴典型高血糖症状、糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%，符合任意一项即可诊断。3.妊娠期显性糖尿病（ODM）：妊娠24周后行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），空腹血糖≥7.0mmol/L或服糖后2h血糖≥11.1mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L伴高血糖症状，此类患者产后糖代谢异常持续概率达60%以上，管理强度等同于PGDM。（二）流行病学2024年全国23省（区、市）31家三级妇幼保健院127649例单胎妊娠孕妇的多中心流行病学调查显示，我国GDM发病率为20.8%，较2018年上升4.7个百分点，主要危险因素包括孕前超重肥胖（育龄女性孕前超重肥胖率达36.2%）、高龄妊娠（≥35岁占比19.8%）、一级亲属2型糖尿病家族史（占比21.5%）、既往GDM史（复发率52.3%）、多囊卵巢综合征（PCOS）病史等。二、筛查与诊断（一）筛查人群与时机1.首次产检筛查：所有妊娠女性在妊娠6-13+6周首次产检时均需行空腹血糖（FPG）检测，高危人群可同时行HbA1c检测。高危人群包括：孕前BMI≥28kg/㎡、一级亲属糖尿病家族史、既往GDM或巨大儿分娩史、PCOS、孕前甘油三酯≥1.7mmol/L、年龄≥35岁、妊娠早期FPG≥5.6mmol/L。2.常规筛查时机：所有未被诊断为PGDM/ODM/GDM的孕妇，均应在妊娠24-28周行75gOGTT筛查（证据等级A，强推荐）。对于妊娠早期FPG为5.6-6.9mmol/L的人群，可于妊娠20-22周提前行OGTT筛查（证据等级B，强推荐），此类人群后续GDM发生率达68.2%，提前干预可降低不良妊娠结局风险22%。3.资源匮乏地区筛查策略：基层医疗机构可采用两步法筛查：第一步行FPG检测，FPG≥5.1mmol/L直接诊断GDM，FPG<4.4mmol/L可暂不行OGTT，FPG为4.4-5.0mmol/L者转至上级医疗机构行75gOGTT（证据等级B，弱推荐）。该策略的筛查灵敏度为89.4%，特异度为76.1%，可降低40%以上的OGTT检测量。（二）75gOGTT诊断标准75gOGTT诊断阈值为：空腹血糖≥5.1mmol/L、服糖后1h血糖≥10.0mmol/L、服糖后2h血糖≥8.5mmol/L，任意一点血糖达到或超过上述阈值即可诊断为GDM（证据等级A，强推荐）。不推荐将服糖后3h血糖纳入诊断标准，也不推荐使用50g葡萄糖负荷试验作为初筛手段（证据等级D，反对）。（三）风险分层1.传统分层：根据血糖控制情况分为选择GDM（饮食运动干预后血糖达标，无需药物治疗）和A2型GDM（需药物治疗方能达标）。2.精细化分层：对于A2型GDM或血糖波动较大的患者，可采用连续血糖监测（CGM）指标分层：目标范围内时间（TIR，血糖3.5-7.8mmol/L占比）≥90%为低危，70%-89%为中危，<70%为高危。高危患者不良妊娠结局风险是低危患者的2.3倍（2025年中国多中心队列研究数据），需加强管理强度。三、妊娠前管理（一）孕前血糖评估与控制所有计划妊娠的糖尿病患者均需行孕前评估，PGDM患者孕前血糖控制目标为：HbA1c<6.5%，1型糖尿病患者无反复低血糖发作可放宽至<7.0%，空腹血糖控制在4.4-6.1mmol/L，餐后2h血糖<8.0mmol/L（证据等级A，强推荐）。HbA1c>7.0%者应建议避孕，待血糖控制达标后再妊娠，可降低胎儿畸形风险60%以上。（二）孕前体重与代谢管理孕前BMI≥28kg/㎡的女性，推荐妊娠前6个月通过饮食运动减重5%-10%，可使GDM发生风险降低35%（证据等级A，强推荐）。减重期间需注意营养均衡，避免过度节食，同时补充叶酸0.8mg/d。孕前25-羟维生素D<20ng/ml者，推荐补充维生素D800-1000IU/d，可降低GDM发生风险18%（证据等级B，弱推荐）。（三）药物调整孕前使用口服降糖药的2型糖尿病患者，计划妊娠前应停用二甲双胍以外的口服降糖药，改为胰岛素治疗；二甲双胍可继续使用至妊娠确认后，根据患者意愿和血糖情况调整为胰岛素或继续使用（证据等级B，强推荐）。ACEI、ARB、他汀类等药物需在孕前停用，改为孕期安全的降压、调脂药物。四、妊娠期管理（一）营养治疗营养治疗是GDM管理的基础，约80%的GDM患者可通过规范营养治疗实现血糖达标，且不增加饥饿性酮症、胎儿生长受限风险。1.总热量计算：根据孕前BMI及孕期体重增长目标制定总热量：低体重（BMI<18.5kg/㎡）35-40kcal/（kg·d），正常体重（18.5-23.9kg/㎡）30-35kcal/（kg·d），超重（24.0-27.9kg/㎡）25-30kcal/（kg·d），肥胖（BMI≥28.0kg/㎡）20-23kcal/（kg·d）（证据等级B，强推荐）。妊娠中晚期总热量可在此基础上增加200-300kcal/d，双胎妊娠增加400-500kcal/d。2.宏量营养素分配：碳水化合物占总热量的45%-50%，每日摄入量不低于150g，优先选择低升糖指数（GI<55）食物，如全谷物、杂豆、新鲜蔬菜等，避免精制糖、添加糖及高GI食物（证据等级A，强推荐）。蛋白质占总热量的20%-25%，其中优质蛋白质占比≥50%，包括鱼、禽、蛋、奶、豆制品等。脂肪占总热量的25%-30%，其中饱和脂肪酸占比<10%，减少反式脂肪酸摄入，适当增加n-3多不饱和脂肪酸摄入。3.餐次分配：采用“3正餐+2-3加餐”模式，早餐碳水化合物占全天总量的10%-15%，避免早餐后高血糖；上午加餐（9-10点）、下午加餐（15-16点）、睡前加餐（21-22点）各占全天总热量的5%-10%，睡前加餐需含15-20g碳水化合物，预防夜间低血糖。4.膳食纤维与微量元素：每日摄入膳食纤维25-30g，可延缓碳水化合物吸收，降低餐后血糖波动。钙摄入量≥1000mg/d，铁摄入量20-30mg/d，合并贫血者需增加至40-60mg/d。5.酮症防控：每日碳水化合物摄入量不低于150g，避免过度限制饮食导致饥饿性酮症。GDM患者酮症发生率为12.7%，酮症阳性者需增加碳水化合物摄入，必要时给予静脉补液纠正，反复酮症可增加胎儿神经系统发育异常风险（证据等级B，强推荐）。（二）运动治疗1.运动适应证：无运动禁忌证的GDM患者均推荐规律运动，运动治疗可降低餐后血糖0.6-0.9mmol/L，减少胰岛素使用率20%以上（证据等级A，强推荐）。2.运动方式与强度：推荐中等强度有氧运动，包括快走、孕妇瑜伽、游泳、固定式自行车等，运动时心率维持在（220-年龄）×60%-70%，每次运动30-45分钟，每周累计≥150分钟。联合抗阻运动（如弹力带、轻重量哑铃、孕妇凯格尔运动等）每周2次，可进一步改善胰岛素抵抗，降低妊娠期体重增长过度风险（证据等级B，弱推荐）。3.运动时机与注意事项：运动应在餐后30-60分钟进行，避免空腹运动。运动前需热身5-10分钟，运动后拉伸5分钟。运动过程中如出现腹痛、阴道流血、胸闷、头晕、规律宫缩等情况需立即停止运动，必要时就医。4.运动禁忌证：先兆流产、宫颈机能不全、前置胎盘、先兆早产、子痫前期、严重心肺疾病、胎儿生长受限、反复低血糖发作等。（三）血糖监测1.自我血糖监测（SMBG）（1）监测频率：选择GDM患者每周监测2-3天血糖谱，每日监测4次（空腹+三餐后2h）；A2型GDM或使用胰岛素治疗的患者，每日监测7次血糖（三餐前30min+三餐后2h+夜间2点），血糖稳定后可减少至每日4-5次（证据等级A，强推荐）。（2）血糖控制目标：空腹血糖<5.3mmol/L，餐后2h血糖<6.7mmol/L，夜间血糖≥3.5mmol/L，避免低血糖（证据等级A，强推荐）。若餐后2h血糖达标但胎儿腹围增长过快（每周增长>10mm），可加测餐后1h血糖，目标为<7.8mmol/L（证据等级B，弱推荐）。2.HbA1c监测：GDM患者每2-4周检测1次HbA1c，控制目标为<5.7%；PGDM患者控制目标为<6.0%，反复低血糖者可放宽至<6.5%（证据等级A，强推荐）。3.CGM应用：推荐以下人群使用CGM：①血糖波动大、反复低血糖或高血糖的GDM/PGDM患者；②需胰岛素治疗且血糖控制不佳的GDM患者；③PGDM合并微血管并发症的患者。CGM控制目标为：TIR（3.5-7.8mmol/L）≥70%，高于目标范围时间（TAR）<25%，低于目标范围时间（TBR）<4%（证据等级A，强推荐）。2025年中国多中心RCT研究显示，使用CGM管理的胰岛素治疗GDM患者，巨大儿风险降低31%，新生儿低血糖风险降低27%。（四）药物治疗经规范饮食运动干预3-5天后，血糖仍未达标，或出现饥饿性酮症且增加热量摄入后血糖超标，或胎儿腹围超过同胎龄第90百分位者，需启动药物治疗。1.胰岛素治疗：胰岛素是GDM药物治疗的首选，不通过胎盘，安全性高（证据等级A，强推荐）。（1）胰岛素种类选择：推荐使用人胰岛素（短效、中效）或有妊娠适应证的胰岛素类似物，包括速效胰岛素类似物（门冬胰岛素、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素）、长效胰岛素类似物（地特胰岛素、甘精胰岛素U100、德谷胰岛素）。德谷胰岛素作用时间长达42小时，血糖波动更小，夜间低血糖风险降低30%，可作为长效胰岛素的优先选择（证据等级B，弱推荐）。（2）初始剂量与调整：起始剂量为0.3-0.5U/（kg·d），基础胰岛素占全天总量的40%-50%，剩余部分按1:1:1分配至三餐前。妊娠24-32周胰岛素需求量增长较快，平均每周增加0.1-0.2U/kg，妊娠32周后趋于稳定，可根据血糖监测结果每2-3天调整1次剂量，每次调整1-4U。（3）给药方式：基础-餐时胰岛素方案是首选，血糖波动小；预混胰岛素每日2次注射可作为依从性较差患者的替代方案，但血糖达标率低于基础-餐时方案（证据等级B，弱推荐）。胰岛素泵治疗适用于血糖波动大、需大剂量胰岛素的PGDM或A2型GDM患者，可提高TIR，降低低血糖风险。2.口服降糖药（1）二甲双胍：对于胰岛素治疗依从性差、胰岛素用量较大（>1.5U/（kg·d））或存在胰岛素过敏等禁忌的GDM/PGDM患者，可在充分知情同意的基础上使用二甲双胍，最大剂量不超过2000mg/d，分2-3次餐中服用（证据等级B，强推荐）。2024年中国多中心RCT研究显示，二甲双胍联合胰岛素治疗较单纯胰岛素治疗，可减少胰岛素用量35%，降低妊娠期体重增长2.1kg，且随访子代至5岁未发现生长发育或代谢异常。二甲双胍禁忌证包括：1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、肝肾功能异常（肌酐清除率<60ml/min）、严重心肺功能不全、重度子痫前期、胎儿生长受限、感染性疾病急性期等。（2）格列本脲：格列本脲可增加巨大儿、新生儿低血糖、新生儿黄疸风险，不推荐用于妊娠期糖尿病治疗（证据等级D，反对）。（五）母儿并发症防治1.母体并发症（1）子痫前期：GDM患者子痫前期发生率为8.9%-13.2%，是正常孕妇的2.7倍。推荐GDM合并以下任一高危因素者，于妊娠12-16周开始口服低剂量阿司匹林（100-150mg/d），至妊娠36周停药，可降低子痫前期风险28%（证据等级A，强推荐）。高危因素包括：孕前BMI≥28kg/㎡、慢性高血压、既往子痫前期史、多胎妊娠、肾病病史等。（2）羊水过多：GDM患者羊水过多发生率为10.3%-15.7%，与胎儿高血糖导致的渗透性利尿相关。控制血糖是预防和治疗羊水过多的核心，血糖达标后羊水过多缓解率达75%以上。严重羊水过多导致胸闷、呼吸困难者，可在超声引导下行羊膜腔穿刺放液，每次放液量不超过1500ml。（3）感染：GDM患者生殖道感染、泌尿系感染发生率较正常孕妇高2-3倍，需常规每4-6周检测尿常规、阴道分泌物，出现感染症状及时行病原学检查，选择孕期安全的抗生素规范治疗。2.胎儿与新生儿并发症（1）巨大儿：GDM患者巨大儿（出生体重≥4000g）发生率为24.8%-31.2%，与餐后高血糖、孕妇体重增长过多密切相关。妊娠28周后每2-4周行超声检查，监测胎儿腹围、体重增长情况，若胎儿腹围超过同胎龄第90百分位，需加强血糖控制，调整饮食运动方案，必要时启动药物治疗。（2）胎儿生长受限（FGR）：主要见于PGDM合并微血管病变、血糖控制不佳的患者，发生率为4.5%-6.8%。此类患者需加强胎儿监测，每周行超声检查评估胎儿生长情况，同时监测脐血流、羊水量，必要时提前终止妊娠。（3）胎儿畸形：PGDM患者胎儿畸形发生率为4.2%-6.9%，是正常孕妇的5-8倍，以先天性心脏病、神经管畸形、消化道畸形最常见。孕前及妊娠早期严格控制血糖可降低畸形风险60%以上，妊娠11-13+6周行NT检查，妊娠20-24周行系统超声筛查，重点排查心脏、神经管、消化道畸形。（4）新生儿并发症：GDM孕妇分娩的新生儿需在出生后30min、1h、2h、6h、12h、24h监测末梢血糖，血糖<2.2mmol/L诊断为新生儿低血糖，需及时给予喂养或静脉补糖，避免神经系统损伤（证据等级A，强推荐）。同时需注意排查新生儿呼吸窘迫综合征、高胆红素血症、低钙血症、低镁血症等并发症，高危新生儿需转新生儿科监护。五、分娩期管理（一）分娩时机1.选择GDM：血糖控制良好，无母儿并发症者，可等待自然临产，妊娠41周未临产者给予引产（证据等级A，强推荐）。2.A2型GDM：血糖控制良好，无母儿并发症者，推荐妊娠39-40周终止妊娠（证据等级B，强推荐）。3.PGDM：血糖控制良好，无并发症者，推荐妊娠38+6-39+6周终止妊娠（证据等级B，弱推荐）。4.存在以下情况者可个体化提前终止妊娠：血糖控制不佳、反复酮症、子痫前期、FGR、巨大儿（估计体重≥4250g）、羊水过多、胎儿窘迫等，终止妊娠时机需结合母儿情况综合评估，可提前至妊娠36-38周。（二）分娩方式GDM不是剖宫产的绝对指征，分娩方式根据产科指征确定。剖宫产指征包括：估计胎儿体重≥4250g、胎位异常、胎儿窘迫、产程异常、产科其他指征（证据等级A，强推荐）。对于估计胎儿体重4000-4250g的患者，可充分评估头盆情况后试行阴道分娩，产程中加强母儿监测。（三）分娩期血糖管理1.阴道分娩：产程中停用皮下胰岛素，每1-2小时监测1次血糖，维持血糖在4.4-6.7mmol/L。若血糖>6.7mmol/L，给予小剂量短效胰岛素静脉滴注，起始剂量1-2U/h，根据血糖调整；若血糖<4.4mmol/L，给予5%葡萄糖注射液静脉滴注，避免低血糖。产程中需保证每日碳水化合物摄入量≥150g，避免饥饿性酮症。2.剖宫产：术前1天晚餐后停用长效胰岛素，手术当日停用所有皮下胰岛素，术中给予5%葡萄糖+胰岛素静脉滴注，按每4-6g葡萄糖加1U胰岛素比例配制，每30-60分钟监测1次血糖，维持血糖在4.4-6.7mmol/L。术后恢复进食后改为皮下胰岛素注射，剂量为产前的1/2-2/3，根据血糖调整。六、产后管理（一）产后血糖评估GDM患者产后6-12周需行75gOGTT检查，采用普通人群糖尿病诊断标准：空腹血糖≥7.0mmol/L或服糖后2h血糖≥11.1mmol/L诊断为2型糖尿病，空腹血糖6.1-6.9mmol/L为空腹血糖受损，服糖后2h血糖7.8-11.0mmol/L为糖耐量异常（证据等级A，强推荐）。产后OGTT异常率为14.3%-18.7%，其中2型糖尿病占3.2%-5.1%。PGDM患者产后需重新评估血糖控制目标，调整降糖方案。（二）产后随访产后OGTT正常者，每1-2年复查1次空腹血糖或OGTT，尤其是有2型糖尿病家族史、孕前肥胖、产后体重滞留超过5kg的高危人群，需每年复查（证据等级A，强推荐）。我国GDM患者产后5年2型糖尿病累积发生率为17.2%，长期随访可早期发现糖代谢异常，早期干预可降低糖尿病发生风险40%以上。（三）喂养与体重管理推荐GDM患者纯母乳喂养至少6个月，母乳喂养可降低母亲未来2型糖尿病发生风险30%，同时降低子代儿童期肥胖、糖尿病发生风险（证据等级A，强推荐）。产后6个月内恢复至孕前体重，可降低远期代谢综合征风险50%以上，推荐通过均衡饮食、规律运动实现体重管理。（四）避孕指导GDM患者产后避孕首选避孕套或含铜宫内节育器，不影响糖代谢。对于无禁忌证的患者，也可使用低剂量复方口服避孕药，目前证据显示其不增加GDM史女性的2