2026年病历书写规范试题及答案

2026年病历书写规范试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.依据2026年全国各级各类医疗机构统一执行的《病历书写与管理规范》要求，门（急）诊病历由医疗机构负责保管的，病历留存时间自患者最后一次就诊之日起不得少于（），住院病历留存时间自患者最后一次出院之日起不得少于（）。A.10年；20年B.15年；30年C.20年；30年D.25年；35年2.入院记录、再次或多次入院记录的完成时限要求是患者入院后（）内完成。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时3.患者因急性胸痛到急诊就诊，接诊医师即刻给予心肺复苏、溶栓等抢救措施，从接诊到抢救成功共耗时110分钟，期间因持续抢救未能及时书写抢救记录，按照规范要求，该份抢救记录应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.2小时B.6小时C.8小时D.12小时4.关于电子病历的签名与修改要求，下列说法正确的是（）。A.实习医务人员书写的电子病历内容可自行签名后归档，无需上级医师审核签名B.依法合规认证的电子签名与手写签名不具备同等法律效力C.电子病历修改时应当保留原记录痕迹，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹D.归档后的电子病历因内容错误可直接修改替换原文件，无需留存痕迹5.首次病程记录中，不属于必须包含的核心内容是（）。A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.患者近3年的所有就诊费用明细6.手术记录的完成时限及书写主体要求是（）。A.术后6小时内由第一助手书写，手术者审阅签名即可B.术后24小时内由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时应有手术者审核签名C.术后48小时内由管床住院医师书写，主治医师审核签名即可D.出院前由手术团队任意医师书写即可，无需手术者签名7.下列关于知情同意书签署的要求，错误的是（）。A.对需取得患者书面同意方可开展的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签署C.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签署，无授权人员的可由医疗机构负责人签字后直接开展诊疗，无需记录相关情况D.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字，并将相关情况如实记录在病历中8.日常病程记录中，对病危患者的记录频次要求是（）。A.至少每2天记录1次，病情变化随时记录B.应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟C.至少每3天记录1次，无病情变化可延长至1周记录1次D.仅在患者病情变化时记录，无病情变化无需记录9.出院记录的完成时限要求是患者出院后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时10.死亡记录的完成时限要求是患者死亡后（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.7天11.关于病历书写中使用的诊断名称、术语要求，下列说法正确的是（）。A.可使用医师自创的简化诊断名称，比如用“肺感”代指“肺部感染”B.疾病诊断、手术操作名称应当符合ICD-10、ICD-9-CM-3编码规范要求，与DRG/DIP分组数据标准保持一致C.可直接使用“待查”“待排”作为最终出院诊断，无需写明疑似倾向性诊断及排查思路D.中医诊断与西医诊断不得出现在同一份入院记录中12.医嘱内容的起始、停止时间应当按照以下哪种精度记录（）。A.具体到日即可B.具体到小时C.具体到分钟D.可由护士事后补填时间无需核对13.下列哪类人员可以独立书写入院记录并具备法定签名效力（）。A.在本医疗机构试用期的医学专业毕业生B.经本医疗机构执业注册、在执业范围内开展诊疗活动的执业医师C.未取得执业医师资格的住院医师规范化培训学员D.进入临床实习阶段的医学生14.患者接受输血治疗，输血记录中不需要记录的内容是（）。A.输血指征核对情况、血液成分及血量、交叉配血结果、血型B.输血过程观察情况、有无输血不良反应及处置措施C.输血操作者、核对者双签名，血袋编号、血站供血资质核对情况D.供血者的个人身份详细隐私信息15.关于有创诊疗操作记录的要求，下列说法错误的是（）。A.应当在操作完成后即刻书写B.内容包含操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况C.操作过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项必须记录D.若操作顺利，操作者无需签名，由管床护士代签即可16.会诊记录中，常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（）内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。A.24小时；10分钟B.48小时；10分钟C.24小时；30分钟D.48小时；30分钟17.关于病历中患者基本信息填写要求，下列说法错误的是（）。A.患者姓名、性别、年龄、身份证号、医保类型等信息应当与有效身份证件、医保凭证保持一致B.年龄填写应当具体，新生儿年龄记录到小时/天，婴幼儿记录到月，成年患者记录到岁C.患者职业、联系地址、联系人信息可随意填写，无需与患者或家属核对D.病案号应当具有唯一性，同一患者在同一医疗机构多次就诊应当使用同一病案号18.电子病历归档后，因司法调查、诊疗纠错等原因确需修改已归档内容的，应当履行的正确流程是（）。A.由管床医师直接登录电子病历系统修改，无需审批B.提交医疗机构病案管理部门、医疗管理部门审批后，按照规范流程修改，系统自动保存修改人、修改时间、修改痕迹及原内容，修改记录与审批材料纳入病历档案C.可将原归档病历直接删除，重新书写后上传替换D.由科主任口头同意后即可修改，无需留存审批记录19.下列关于上级医师查房记录的要求，说法错误的是（）。A.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成B.副主任医师以上职称医师查房记录每周至少1次C.查房记录内容应当包含查房医师对病例的分析、诊断及治疗调整意见，不得仅记录“同意目前诊断治疗”等无实质内容的表述D.上级医师查房记录可由实习医师独立书写后直接归档，无需上级医师审核确认签名20.门（急）诊病历记录中，不需要书写的内容是（）。A.就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史B.阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果C.诊断及治疗意见、医师签名D.患者在其他医疗机构的所有既往就诊处方明细二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列病历资料中，属于客观性病历资料、患者有权按照规定申请复制的有（）。A.门诊病历、入院记录、体温单、医嘱单B.化验单（检验报告）、医学影像检查资料C.特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录D.日常病程记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录2.下列关于病历书写的基本要求，说法正确的有（）。A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求D.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确3.下列关于转科记录的要求，说法正确的有（）。A.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录B.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）C.转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成D.转科记录无需记录转出或转入时的患者生命体征情况，只要写清楚诊断即可4.手术安全核查记录需要由以下哪些人员在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个节点共同签名确认（）。A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.患者家属5.下列关于麻醉记录的要求，说法正确的有（）。A.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录B.麻醉记录应当在麻醉结束后即刻完成C.内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉效果等D.麻醉记录由麻醉医师签名即可，无需手术医师确认相关信息6.2026年《病历书写与管理规范》中明确禁止的病历书写行为有（）。A.涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料B.违规拷贝病历模板导致内容失真、张冠李戴，出现性别、年龄、诊断、诊疗措施与患者实际情况不符的低级错误C.采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹D.由未参与患者实际诊疗的人员代为书写病程记录、操作记录、手术记录等核心病历内容7.下列知情同意书签署场景中，符合规范要求的有（）。A.为12岁的未成年患者行阑尾切除术，由其父母作为法定代理人签署手术知情同意书，亲属关系证明材料纳入病历归档B.患者因突发脑出血意识丧失，无家属在场，需紧急行开颅血肿清除术，由医疗机构授权的负责人签署知情同意书并将相关情况详细记录在病历中C.患者具备完全民事行为能力，明确签署授权委托书，授权其配偶作为诊疗决策代理人，签署手术知情同意书时由其配偶签字确认，授权委托书纳入病历归档D.患者本人具备完全民事行为能力，因担心手术风险拒绝签字，医师让其10岁的未成年子女代签后开展手术8.下列关于病程记录中辅助检查结果处理的要求，说法正确的有（）。A.所有异常的辅助检查结果应当在病程记录中记录，分析异常原因、是否需要处理及后续诊疗措施B.重要的、对诊断治疗有决定性意义的正常检查结果也应当在病程中体现C.接到危急值报告后，应当在病程中记录接到报告的时间、报告内容、处理措施、处理后患者的病情变化D.辅助检查结果可以直接粘贴在病历中，无需进行任何分析记录9.下列内容中，属于出院记录必须包含的核心要素有（）。A.入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断B.诊疗经过、出院诊断、出院时患者的症状体征及恢复情况C.出院医嘱（包含用药指导、康复指导、复诊安排、疾病注意事项等）D.患者住院期间的所有费用明细、每一项收费的具体耗材批号10.下列关于死亡病例讨论记录的要求，说法正确的有（）。A.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录B.内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见C.讨论记录应当明确记录死亡原因、死亡诊断，梳理诊疗过程中存在的不足及改进方向D.死亡病例讨论记录无需记录不同意见，只记录最终统一意见即可三、判断题（共10题，每题1分，总计10分，请在题后括号内填写“√”或“×”）1.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（）2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，无需经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，可直接归档。（）3.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，表述应当简明扼要，字数一般不超过20个字，能够导出第一诊断。（）4.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录，无需书写完整入院记录；患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。（）5.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结，符合时限要求的交班记录、转科记录可以代替阶段小结。（）6.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名，遇紧急抢救情况时，护士可以根据患者病情自行开具临时医嘱，无需医师签名。（）7.抢救记录中应当记录病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等，记录抢救时间应当具体到分钟。（）8.医疗机构受理复制病历资料申请后，应当由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专职人员将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制，复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。（）9.住院病历原件由医疗机构统一保管，患者出院时可申请复制符合规定的病历资料，不得要求带走住院病历原件。（）10.电子病历系统设置医务人员权限时，应当遵循最小必要原则，严禁未经授权的人员查阅、修改、导出患者病历信息，切实保护患者隐私与个人信息安全。（）四、简答题（共3题，每题10分，总计30分）1.请简述2026年《病历书写与管理规范》中针对电子病历书写与管理的核心要求。2.请简述首次病程记录的书写时限要求及核心内容要素。3.在DRG/DIP支付方式改革实现全国医疗机构全覆盖的背景下，病历书写需要重点关注哪些内容以保障医疗数据准确性、支撑医保精细化管理与医疗质量评价？五、案例分析题（共1题，总计20分）患者王某，男，72岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日15:20到某三级医院急诊就诊，接诊医师结合心电图、肌钙蛋白结果初步诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，即刻启动急诊PCI绿色通道，15:30患者突发意识丧失、大动脉搏动消失、呼吸停止，医师立即给予规范胸外按压、气管插管接呼吸机辅助通气、双向波200J电除颤1次、肾上腺素静推等抢救措施，16:15患者恢复自主心律，生命体征逐步平稳，后续顺利完成冠脉支架植入手术，术后恢复良好，于3月21日康复出院。请根据上述场景回答以下问题：（1）该患者的急诊抢救记录应当在什么时限内完成？核心需要记录哪些内容？（8分）（2）管床医师在书写该患者住院病历过程中，发现入院记录中患者既往高血压病史的患病年限书写错误（误将10年写为20年），如果发现错误时电子病历尚未归档，应当如何规范修改？如果病历已经完成归档后才发现该错误，应当按照什么流程处理？（7分）（3）该患者出院当天，家属携带患者身份证及本人身份证、患者签署的授权委托书，提出要复制全部住院病历资料，医疗机构应当按照什么规范流程处理？（5分）参考答案一、单项选择题1.C2.D3.B4.C5.D6.B7.C8.B9.C10.A11.B12.C13.B14.D15.D16.B17.C18.B19.D20.D二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABC4.ABC5.ABC6.ABCD7.ABC8.ABC9.ABC10.ABC三、判断题1.√2.×3.√4.√5.√6.×7.√8.√9.√10.√四、简答题1.电子病历管理核心要求包含以下5个方面：（1）身份识别与权限管理（2分）：电子病历系统应当对所有操作人员设置唯一身份标识，按照岗位类别设置最小必要操作权限，严禁越权查阅、修改、导出病历信息；经依法合规认证的电子签名与手写签名具备同等法律效力，无签名或签名不符合要求的电子病历不得归档。（2）痕迹全程留痕（2分）：电子病历的录入、修改、保存、归档全流程应当留存操作日志，清晰记录所有操作的人员、时间、内容；修改时不得删除原记录内容，原记录应当可追溯、可查询，严禁采用覆盖原文件、无痕删除内容等方式篡改病历。（3）内容质量管控（2分）：系统应当设置模板拷贝校验功能，对复制内容出现的性别、年龄、诊断、诊疗措施矛盾点进行实时预警，严禁无实质内容的“模板化病历”“拷贝病历”，确保病历内容与临床诊疗实际一致。（4）安全存储要求（2分）：电子病历数据应当实施多副本异地备份，存储年限符合病历保管法定要求，具备防灾、防篡改、防泄露的安全防护能力，患者隐私信息按照《个人信息保护法》《医疗卫生机构网络安全管理办法》要求实施加密管理。（5）归档管理要求（2分）：电子病历完成质量审核后归档，归档后自动转为只读格式；确需修改的需履行医疗管理、病案管理部门双重审批流程，修改记录、审批材料与原病历一并归档，归档电子病历与纸质病历具有同等效力。2.首次病程记录的书写要求及核心要素包括：（1）时限要求（2分）：首次病程记录是患者入院后经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，由书写医师签署全名，上级医师审核后加签。（2）病例特点（2分）：应当在系统梳理患者病史、体格检查、辅助检查结果的基础上，提炼与诊断相关的核心特征，不得直接照搬入院记录内容，应当突出症状特点、核心阳性体征、有鉴别意义的阴性体征、关键辅助检查结果、既往史核心信息。（3）拟诊讨论（3分）：围绕初步诊断梳理核心诊断依据，同时列出需要鉴别的疾病并说明鉴别要点；对诊断暂不明确的病例，应当客观分析诊断难点、明确下一步检查方向，不得仅笼统写“待查”无分析内容。（4）诊疗计划（3分）：根据初步诊断与鉴别诊断思路，制定明确、可落地的检查、治疗、护理、病情监测计划，涉及有创操作、特殊用药、高风险诊疗措施的，应当明确实施指征与风险防控要点。3.DRG/DIP支付背景下的病历书写重点要求包括：（1）诊断书写规范准确（3分）：主要诊断应当遵循“三最”原则，即选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断；并发症、合并症应当如实、全面记录，疾病诊断名称严格匹配ICD-10编码规范，严禁为了套取高权重/高点数随意调整主要诊断、虚构并发症或遗漏重要合并症。（2）手术操作书写规范准确（3分）：手术、操作记录应当准确记录手术入路、术式、操作部位、使用的特殊高值耗材，手术操作名称严格匹配ICD-9-CM-3编码规范，准确区分主要手术与次要手术，严禁为了高靠分组虚构手术操作、篡改术式名称。（3）诊疗过程记录完整可追溯（2分）：病程记录应当完整体现并发症、合并症的诊疗过程，对异常检查结果、危急值处置、抗菌药物使用、特殊耗材使用、输血、重症监护、抢救等资源消耗关联内容如实记录，确保病历记录与实际诊疗行为、医保收费项目一致，避免“账实不符”。（4）分组关联信息填写精准（2分）：准确填写患者年龄、性别、新生儿出生体重、住院天数、离院方式、呼吸机使用时间等与DRG/DIP分组直接关联的信息，避免因信息错填导致分组偏差，影响医保基金结算与医疗质量评价结果。五、案例分析题（1）时限要求（3分）：该患者抢救结束时间为2026年3月10日16:15，按照规范要求，因持续抢救未能即时书写记录的，应当在抢救结束后6小时内（即当日22:15前）据实补记，并在记录中注明“抢救期间持续开展诊疗操作未能即时记录，现据实补记”的说明。核心记录内容（5分）：一是要精准记录时间节点，所有诊疗操作时间具体到分钟，包括患者突发呼吸心跳骤停的时间、生