压疮伤中的评估及护理

压疮伤中的评估及护理一、压疮的基础认知压疮（现国际通用术语为“压力性损伤”，PressureInjury,PI）是由于局部皮肤及皮下组织长期受压，或受到剪切力、摩擦力等机械性损伤，联合潮湿等因素作用，导致的皮肤和/或皮下组织的局限性损伤，多发生于骨隆突处。其本质是组织缺血缺氧性坏死，常见于长期卧床、坐轮椅或活动能力受限的患者。（一）术语更新与核心特征2016年NPUAP（美国国家压疮咨询委员会）与EPUAP（欧洲压疮咨询委员会）联合更新术语，将“压疮”（PressureUlcer）更名为“压力性损伤”，强调损伤可发生于完整皮肤（如深部组织损伤期）或开放性溃疡，并明确损伤由压力或压力联合剪切力引起。核心特征包括：①与体位相关的骨隆突处好发（如骶尾部、坐骨结节、足跟、髂嵴等）；②损伤程度与受压时间、压力强度呈正相关；③可能合并剪切力（如半卧位时身体下滑）或摩擦力（如床单摩擦皮肤）的协同作用。（二）分期标准与临床特征根据损伤深度，压力性损伤分为6期（含不可分期及深部组织损伤期），各期表现需精准识别，是评估与护理的关键依据：1.Ⅰ期：皮肤完整，局部出现持续不退的指压不变白的红斑（深色皮肤可能表现为局部温度、硬度或感觉改变），与周围组织界限清晰，提示可逆性损伤。2.Ⅱ期：表皮和/或真皮受损，表现为表浅的开放性溃疡（粉红色创面，无腐肉）或完整/破损的血清性水疱，不涉及皮下脂肪。3.Ⅲ期：全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，但未暴露筋膜、肌肉、肌腱或骨组织，创面可能有腐肉或潜行/窦道。4.Ⅳ期：全层皮肤及组织缺失，暴露筋膜、肌肉、肌腱、骨或软骨，常伴腐肉或焦痂，可合并潜行/窦道。5.不可分期：全层皮肤/组织缺失，创面被腐肉（黄色、绿色、灰色、棕色或黑色）或焦痂（黑色、棕褐色）完全覆盖，无法判断损伤深度。6.深部组织损伤期：局部皮肤完整但呈紫色或深紫色，或出现血疱（因皮下软组织受压力/剪切力损伤导致），可快速发展为全层损伤。二、压疮风险评估体系科学评估是预防与干预压疮的前提，需结合患者个体特征、环境因素及动态变化，建立“风险-损伤-转归”的全流程评估框架。（一）高危因素分层分析压疮发生是多因素综合作用的结果，需从内在因素与外在因素两方面系统评估：1.内在因素：①生理状态：老年（皮肤弹性减退）、低蛋白血症（血清白蛋白＜30g/L）、贫血（血红蛋白＜90g/L）、糖尿病（周围神经病变导致感觉减退）；②功能状态：活动能力受限（Braden量表中“活动能力”≤3分）、移动能力障碍（“移动能力”≤3分）、意识障碍（无法自主调整体位）；③病理状态：休克（组织灌注不足）、脱水（皮肤弹性下降）、高热（出汗增加潮湿风险）。2.外在因素：①机械力：压力（持续＞2小时，局部毛细血管压＞32mmHg即可导致缺血）、剪切力（如半卧位时身体与床面成30°以上角度）、摩擦力（床单不平整或搬运时拖拽）；②潮湿：大小便失禁（pH值改变破坏皮肤屏障）、汗液浸渍（增加摩擦力）。（二）评估工具的规范应用临床常用Braden量表（适用于成人）与Waterlow量表（适用于儿童及特殊人群），以Braden量表最具循证支持，其6个维度及评分标准如下：感知能力（1-4分）：对压力相关不适的感知能力（完全受限1分→无受限4分）；潮湿程度（1-4分）：皮肤暴露于潮湿的频率（持续潮湿1分→很少潮湿4分）；活动能力（1-4分）：身体活动的程度（卧床1分→步行4分）；移动能力（1-4分）：改变和控制体位的能力（完全无法移动1分→独立移动4分）；营养摄入（1-4分）：常规食物摄入情况（极差1分→充足4分）；摩擦力与剪切力（1-3分）：存在程度（极可能1分→无2分→有潜在风险3分）。总分≤18分为高危（15-18分轻度危险，13-14分中度危险，10-12分高度危险，≤9分极高度危险），需根据评分制定分级预防策略。（三）评估实施的动态流程1.初始评估：患者入院/转入2小时内完成首次评估，记录Braden评分及高危因素（如失禁、低蛋白血症）。2.动态评估：①高危患者（评分≤18分）：每24小时评估1次；②病情变化时（如手术、腹泻、意识改变）：即时重新评估；③压疮发生后：每日评估损伤分期、创面进展（大小、深度、渗液、腐肉/焦痂量）及周围皮肤状态（红肿、温度、硬度）。3.重点环节：对昏迷、脊髓损伤、多发性创伤等“极高危人群”，需额外评估骨隆突处皮肤（如骶尾部、足跟）的温度（正常32-34℃，升高提示炎症）、硬度（正常柔软，变硬提示缺血）及感觉（轻触测试痛觉是否减退）。三、压疮的动态皮肤评估与创面观察针对已发生压疮的患者，需通过系统观察明确损伤特征，为护理方案提供依据。（一）皮肤完整性观察要点1.完整皮肤：重点关注骨隆突处，触诊皮肤温度（用手背轻触，对比对称部位）、硬度（正常皮肤按压后回弹迅速，缺血时按压后回弹延迟或变硬）及颜色（浅色皮肤红斑呈红色，深色皮肤可能呈紫色、蓝色或与周围皮肤色差增大）。2.开放性创面：测量长×宽×深（用无菌棉签垂直探入创面最深处，标记长度），记录潜行（创面边缘与深部组织分离的空腔）及窦道（与体表不相通的盲性管道）的位置和深度（用探针测量）。（二）局部组织状态的分级评估1.坏死组织：腐肉（黄色/绿色，质地柔软，提示需清创）、焦痂（黑色/棕褐色，质地硬，需判断是否稳定：干燥、无渗出、无红肿热痛为稳定焦痂，可保留；潮湿、有渗出或周围红肿为不稳定焦痂，需清创）。2.肉芽组织：健康肉芽呈鲜红色、颗粒状、触之易出血；不健康肉芽呈苍白/暗红色、水肿或平坦（提示感染或营养不良）。3.渗液：量（少量＜5mL/24h，中量5-10mL/24h，大量＞10mL/24h）、性质（血清性→清亮；浆液脓性→浑浊；脓性→黄色/绿色伴异味）。（三）合并症状的识别与处理1.感染迹象：创面红肿热痛加重、渗液增多且呈脓性、异味明显、患者体温＞38.5℃或白细胞计数＞12×10⁹/L；2.疼痛评估：使用NRS数字评分法（0-10分），记录疼痛与体位、换药的关系（如翻身时疼痛加重提示深部组织损伤）；3.周围皮肤状态：有无浸渍（发白、起皱）、皮炎（红斑、丘疹）或苔藓样变（皮肤增厚、粗糙），提示需加强皮肤屏障保护。四、针对性护理干预措施基于评估结果，需构建“预防-分期护理-并发症管理”的全周期干预体系，强调个体化与动态调整。（一）压疮预防的核心策略适用于Braden评分≤18分的高危患者，目标是消除/降低致伤因素。1.体位管理：①常规翻身：每2小时翻身1次（使用“30°侧卧位”，避免90°侧卧位增加骨隆突处压力），记录翻身时间及体位（如“10:00左侧30°，12:00平卧位”）；②特殊体位：脊髓损伤患者需每1小时轮椅减压（每次30秒，双手支撑抬臀）；③避免剪切力：半卧位时床头抬高≤30°，膝下垫软枕（减少身体下滑）。2.减压工具应用：①静态减压：泡沫床垫（适用于轻度高危）、凝胶垫（适用于中度高危）；②动态减压：交替充气床垫（适用于高度/极高度高危）、低空气流失床垫（适用于合并高热或大量渗液患者）；③局部减压：足跟使用悬浮垫（避免直接接触床面），骶尾部使用泡沫敷料（分散压力）。3.皮肤护理：①清洁：失禁后立即用温水（38-40℃）清洗，避免肥皂（破坏皮肤pH），软毛巾轻拍吸干；②保护：使用皮肤保护剂（如含三甲基硅醇的喷雾）形成屏障，失禁性皮炎处用含氧化锌的软膏；③保湿：干燥皮肤使用无酒精润肤乳（每日2次）。4.营养支持：目标是血清白蛋白≥35g/L、前白蛋白≥150mg/L。①高蛋白饮食：每日1.2-1.5g/kg（如60kg患者需72-90g蛋白质，可通过鸡蛋、鱼肉、乳清蛋白粉补充）；②维生素补充：维生素C（促进胶原合成，每日100-200mg）、锌（促进创面愈合，每日15-20mg）；③肠内/肠外营养：无法经口进食者，通过鼻饲或静脉补充（如氨基酸、脂肪乳）。（二）各期压疮的阶梯式护理根据分期选择“保护-清创-修复”的递进式干预：1.Ⅰ期：重点是解除压力、保护皮肤。①立即更换体位，避免继续受压；②使用泡沫敷料（如3MTegaderm）覆盖，分散压力并减少摩擦；③每日观察红斑是否消退（48小时未消退提示进展风险）。2.Ⅱ期：促进表皮再生，预防感染。①水疱处理：小水疱（直径＜5mm）保持完整，覆盖透明贴；大水疱（直径≥5mm）无菌穿刺抽液（保留疱皮），创面用藻酸盐敷料（吸收渗液）+泡沫敷料覆盖；②创面清洁：用0.9%氯化钠溶液冲洗（避免碘伏、酒精刺激）；③暴露疗法：仅适用于干燥、无渗液的表浅溃疡，保持创面透气。3.Ⅲ期：清除坏死组织，促进肉芽生长。①清创选择：机械清创（无菌剪刀剪除松散腐肉）、自溶清创（水胶体敷料覆盖，利用渗液软化腐肉）、酶学清创（外用胶原酶软膏，适用于无法耐受机械清创的患者）；②敷料选择：渗液多→藻酸盐敷料（吸收渗液并形成凝胶）；渗液少→水胶体敷料（维持湿润环境）；③感染控制：创面细菌培养阳性时，使用银离子敷料（释放银离子杀菌），避免全身使用抗生素（除非合并全身感染）。4.Ⅳ期：多学科协作，促进组织修复。①彻底清创：需外科参与（如锐器清创清除焦痂、坏死肌腱）；②创面覆盖：肉芽新鲜后可考虑皮肤移植（如刃厚皮片移植）；③深部组织处理：暴露骨组织时需评估骨髓炎风险（查血沉、C反应蛋白，必要时骨活检），确诊后予抗生素治疗（如万古霉素）；④疼痛管理：换药前30分钟口服非甾体抗炎药（如布洛芬），或使用利多卡因凝胶局部麻醉。5.不可分期：优先判断焦痂稳定性。①稳定焦痂（干燥、无渗出、周围无红肿）：保留焦痂作为天然屏障，覆盖水胶体敷料；②不稳定焦痂（潮湿、有渗出、周围红肿）：需急诊清创（避免坏死组织下感染扩散），清创后按Ⅲ/Ⅳ期处理。6.深部组织损伤期：警惕快速进展，重点是减压与观察。①使用动态减压床垫（如交替充气床）；②覆盖泡沫敷料（缓冲压力）；③每4小时触诊局部温度（升高提示炎症进展），每日记录皮肤颜色变化（紫色加深或出现水疱提示进入Ⅱ期）。（三）并发症的针对性处理1.创面感染：①局部处理：加强清创，使用含银敷料（如AquacelAg），渗液多者联合负压吸引（VSD，每48-72小时更换）；②全身处理：发热、白细胞升高时，根据药敏结果使用抗生素（如头孢哌酮舒巴坦），疗程7-14天。2.骨髓炎：①确诊：X线（骨密度降低）、MRI（骨髓水肿）、骨活检（细菌培养阳性）；②治疗：长疗程抗生素（4-6周），必要时手术清创（切除坏死骨组织）。3.败血症：①紧急处理：血培养+药敏，经验性使用广谱抗生素（如亚胺培南）；②支持治疗：补液纠正休克（目标血压≥90/60mmHg），输白蛋白（维持胶体渗透压）。五、护理质量控制与效果评价通过动态监测与多维度评价，确保护理措施的有效性与安全性。（一）护理计划的动态调整1.效果评价指标：①压疮发生率（住院患者中新增压疮例数/总住院人数×100%）；②压疮愈合率（愈合例数/总压疮例数×100%）；③创面缩小率（（初始面积-当前面积）/初始面积×100%）。2.调整依据：若7-10天创面无改善（如肉芽未生长、渗液未减少），需重新评估：①是否压力未完全解除（检查床垫是否老化）；②是否营养不足（复查血清前白蛋白）；③是否合并感染（重复细菌培养）。（二）多学科协作机制建立“护士-医生-营养师-康复师”团队：①护士：负责日常评估、换药、体位管理；②医生：制定清创、抗生素、手术方案；③营养师：调整肠内/肠外营养配方；④康复师：指导患者早期活动