重症监护icu专题医学知识讲座

ICU讲课人胡小平重症监护icu专题医学知识讲座1/65ICU概述1970年,美国危重病医学学会(Societyofcriticalcaremedicine)。加强医疗单位(intensivecareunit,ICU)是危重病医学临床基地,是医院中危重患者集中治疗场所。我国ICU建立于80年代初,1991年11月由中华外科杂志等单位牵头在北京举行了首届加强医疗研讨会。重症监护icu专题医学知识讲座2/65ICU发展史ICU始于对呼吸衰竭集中治疗和护理1952年夏,丹麦哥本哈根脊灰流行,造成延髓性呼吸麻痹,多死于呼吸衰竭。病人被集中,经过气管切开保持呼吸道通畅并进行肺部人工通气,使死亡率显著下降。治疗效果改进,使相关医生认识到加强监护和治疗主要性。50年代初,英国建立呼吸重症监护治疗病房(RICU)。美国1961年麻省总医院RICU一年就治疗400例病人。50年代,体外循环下心内直视手术成功为当代ICU建立提供了客观需要。重症监护icu专题医学知识讲座3/65ICU分类综合性ICU(generalICU)、专科ICUSICU外科ICU(surgicalICU)CCU,冠心病ICU(coronaryheartdiseasecareunit)RCU,呼吸系统疾病ICU(respiratorydiseasecareunit)ECU,急诊ICU(emergencycareunit)PICU,儿科ICU(pediatricICU)心肺重症监护治疗病房(CPICU)心脏外科重症监护治疗病房(CSICU)神经外科重症监护治疗病房(NSICU)危重肾病重症监护治疗病房(UICU)婴幼儿重症监护治疗病房(IICU)重症监护icu专题医学知识讲座4/65ICU设置及仪器设备500张床以下综合性医院应设综合性ICUICU床位占总床位1%~2%，发达国家达5-10%一个ICU8~12张床每张床占地大于20平米，以25平米为宜床位间隔大于1.5cm。床头留60cm空隙，病床配有脚轮及制动装置。每张床天花板上设有天轨，其上有能够自由移动吊液装置及围帐。温度24±1.5℃，相对湿度50％-60％。重症监护icu专题医学知识讲座5/65中心ICU病房

重症监护icu专题医学知识讲座6/65ICU设备监测设备:多功效生命体征监测仪、呼吸功效监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图机。监护仪器按系统或器官功效参数分门排列,左列显示功效参数,右列为治疗参数。治疗设备:呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式肺氧合(ECMO)装。重症监护icu专题医学知识讲座7/65监护仪心功效监测系统重症监护icu专题医学知识讲座8/65心电图机重症监护icu专题医学知识讲座9/65便携式血气电解质肾功检验仪重症监护icu专题医学知识讲座10/65铁肺—重症监护病房最早尝试重症监护icu专题医学知识讲座11/65呼吸机重症监护icu专题医学知识讲座12/65除颤器重症监护icu专题医学知识讲座13/65自体—型血液回收系统新一代便携式"自体-3000P型血液回收机”重症监护icu专题医学知识讲座14/65制氧机血氧饱和仪重症监护icu专题医学知识讲座15/65ICU人员结构及护士要求ICU主任ICU主治医师1~2名ICU住院医师2~4名ICU医生与病人之比为1~2:1。ICU护士长1~2名ICU护士与床位为3~4:1,ICU护士与病人为2~3:l。ICU护士要求:含有多学科医疗护理及抢救基础知识、掌握疾病病理生理过程、掌握各种监护仪使用、管理、监测参数及图像分析。重症监护icu专题医学知识讲座16/65ICU护士能力有效地获取知识能力敏锐精细观察力(利用仪器设备、视、触、听、嗅)突出应变能力非语言交流能力情绪调整与自控能力ICU护士应以良好服务态度,严谨工作作风,熟练技巧,使病人感到亲切宽慰、安全舒适。重症监护icu专题医学知识讲座17/65ICU基本功效有心肺复苏能力有呼吸道管理及氧疗能力有连续生命体征监测和有创血流动力监测能力有紧急心脏暂时起搏能力有对检验结果做出快速反应能力有对各脏器功效长时间支持能力有进行全肠道外静脉营养支持能力能熟练地掌握各种监测技术及操作技术转送病人有生命支持能力重症监护icu专题医学知识讲座18/65ICU收治对象创伤、休克、感染引发MODS者心肺脑复苏后继续支持严重多发性复合伤理化原因所致危急病症严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛术后重症患者或高龄术后意外高危者严重水电解质酸碱渗透压失衡严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移植后监测重症监护icu专题医学知识讲座19/65ICU管理及守则抢救装备和办法应常备不懈

监测参数定时观察、统计、储存、提取、分析、综合和判断

报警信号就是呼救,必须马上检验用机械通气时,护士绝不能离开现场应用血管扩张剂或增强心肌收缩力药品时,要密观滴速并及时调整,滴速可因静脉痉挛或中心静脉压下降有所减增工作人员用语必须清楚、确切,责任人应每日查房2~3次严格执行无菌操作和隔离制度:肾透、气管切开、显著感染、免疫抑制病人,须住单间。护士应穿有色工作服适当空气净化、ICU工作人员,要经常做鼻拭子培养洗手盆每七天应用氢氧化钠球97.5％及福尔马林处理两次。各种鲜花不应拿入清洁区,病人只能经过玻璃窗观赏。平静舒适环境重症监护icu专题医学知识讲座20/65重症病人监测和护理［血流动力学监测和护理］［呼吸功效监测］［其它系统及脏器功效监测］重症监护icu专题医学知识讲座21/65［血流动力学监测和护理］无创如心电图、无创动脉压监测(NIBP)有创如中心静脉压、漂浮导管适应症:各科危重患者。创伤、休克、呼衰和心血管疾病以及心胸、脑外科、较大而复杂手术。Hemodynamicmonitoring

重症监护icu专题医学知识讲座22/65心率(heartrate,HR)正常值60-100次/分心率监测临床意义判断心输出量(CO)CO＝每搏输出量(SV)×HR(50＜HR＜160)求算休克指数＝HR/SBp正常0.5，指数为1表示失血20-30%，指数大于1表示失血30-50%预计心肌耗氧(MVO2)MVO2与HR成正比，HR与收缩压(SBp)乘积(Rpp)反应心肌耗氧。Rpp＝HR×SBp，正常＜1200，大于1200表示心肌耗氧增加重症监护icu专题医学知识讲座23/65动脉压(arterialbloodpresssure,Bp)影响血压原因:心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁弹性、血液粘滞度。测量方法无创性血压监测:袖带测压、自动无创测压(NIBP)无创伤可重复;操作简便轻易掌握;适应症广;自动化监测;袖带测平均动脉压较准确。但不能连续。动脉穿刺插管直接测压平均动脉压(meanarterialpresssure,MAP)是指心动周期平均血压。能评定左室泵功效、器官和组织血流。正常值8~13.3kPa。MAP=DBp＋1/3(SBp－DBp)＝CO×SVR。重症监护icu专题医学知识讲座24/65中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)CVP胸腔内上、下腔静脉或右心房内压力。是评定血容量、右心前负荷及右心功效主要指标。正常值为5~12cmH2O。CVP过低为血容量不足或静脉回流受阻;CVP过高为输入液体过多或心功效不全。适应症:各类大中手术，尤心胸颅脑手术;各种休克;脱水、失血和血容量不足;心力衰竭;大量静脉输血、输液或静脉高能量营养。重症监护icu专题医学知识讲座25/65重症监护icu专题医学知识讲座26/65重症监护icu专题医学知识讲座27/65CVP注意事项注意事项:判断导管插入上、上腔静脉或右房无误。玻璃管零点对第4肋间右心房水平。确保管道内无凝血、空气,管道无扭曲。测压时确保静脉内导管通畅无阻。加强管理,严格无菌操作。影响原因:病理

、神经、药品、麻醉插管和机械通气、其它如缺氧等。并发症:感染、出血和血肿、其它血气胸、血气栓等。重症监护icu专题医学知识讲座28/65漂浮导管应用1970年创造Swan-Ganz多腔(2-5)肺动脉导管。Swan-Ganz导管用聚氯乙烯材料推压而成,不透X线。成人有5F、6F、7F、7.5F,全长110cm,每10cm有黑色环形标识。儿童有4F和5F,全长60cm。四腔Swan-Ganz导管:端孔为主腔开口用于监测肺动脉压和采集血标本。距管端30cm处有一侧孔,用于监测右房压、CVP、CO和输液。热敏计位于距管端4cm处,用于感知热阻抗改变,尾端与计算机相连。端孔1-2mm处有一气囊与尾端注射器相连可注入气体(1.25-1.5ml)。重症监护icu专题医学知识讲座29/65Swan-Ganz原理心室舒张末期,主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭,而二尖瓣开放形成液流内腔。心室舒张末压(LVDEP)=肺动脉舒张压(PADP)=肺小动脉楔压(PAWP)=肺毛细血管楔压(PCWP)。临床意义估价左右心室功效区分心源性和非心源性肺水肿指导治疗选择最正确PEEP确定漂浮导管位置重症监护icu专题医学知识讲座30/65肺动脉楔压(pulmonaryaorticwedgepressure,PAWP)正常值为0.8~1.6kPa。可判定左心室功效，反应血容量是否充分。＞2.4kPa:左心功效不全、急性心源性肺水肿;＜2.4kPa:急性肺损伤、ARDS。肺毛细血管楔压(PCWP)正常值0.67~1.87kPa。反应左心房平均压及左心室舒张末期压。＜0.8kPa:体循环血容量不足;＞2.4kPa:即将或已出现肺淤血;＞4kPa:肺水肿。平均肺动脉压(meanpulmonaryarterialpresssure,MPAP)正常值1.47~2.0kPa。MPAP升高见于肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狭窄、左心功不全。MPAP降低见于肺动脉瓣狭窄。重症监护icu专题医学知识讲座31/65Swan－Ganz导管适应证ARDS左心衰循环功效不稳定急性心肌梗塞区分心源性和非心源性肺水肿心血管手术肺栓塞严重创伤,各类休克,嗜铬细胞瘤等。重症监护icu专题医学知识讲座32/65Swan-Ganz导管置入临床大多项选择择右侧颈内静脉置入,术者左手食指与中指触摸到颈动脉表面,并将其推向内侧,使之离开胸锁乳突肌前缘。在其前缘中点食指与中指之间与额平面呈30～45度角进针,待穿刺针进入皮肤抽到静脉血后证实穿刺成功,放入引导钢丝拨出穿刺针。以钢丝引导方向,利用扩张器将外鞘管置入颈内静脉中,置入心导管,使导管以小距离快速进入心腔。重症监护icu专题医学知识讲座33/65床边盲目置管就是经过导管在某一心脏内压力波形来间接判断其位置所在,需同时心电图监测。波形改变依次为右房,右室,肺动脉和肺毛压。漂浮导管测得右房、右室、肺动脉及肺毛细血管楔压重症监护icu专题医学知识讲座34/65Swan-Ganz导管并发症心律失常气囊破裂肺梗塞肺动脉破裂和出血导管打结血栓形成心包填塞感染重症监护icu专题医学知识讲座35/65Swan-Ganz导管注意置入导管时操作宜轻柔,注意观察压力波形,随时调整位置气囊应迟缓充气,测完后尽可能放空气囊成人用10ml室温盐水,小儿用0.15ml/kg室温盐水宜在呼吸周期间隙进行(呼气终末)测定前停顿快速静脉输液注意观察热稀释曲线形态,方便及时发觉肺动脉基础温度波动或心内、外分流存在。重症监护icu专题医学知识讲座36/65心输出量(cardiacoutput,CO)正常值4~8L/min。指每分钟心脏射血量,反应左心功效。CO降低见于回心血量降低、心脏流出道阻力增加、心肌收缩力减弱。经Swan-Ganz导管热稀释法测定心排血量,脉动脉与右心房血液温度差值与时间、流量相关,据此即可计算出心排出量。心功效曲线重症监护icu专题医学知识讲座37/65Hemodynamicmonitoring每搏排出量(strokevolume,SV)指一次心搏由一侧心室射出血量。成年人平静、平卧时为60~90ml。SV与心肌收缩力、心脏前负荷、后负荷相关。心脏指数(CI)正常值2.8~4.2L/min.m2。CI＜2.5提醒心衰;CI＜1.8为心源性休克。体循环阻力指数(systemvascularresistanceindex,SVRI)体循环阻力(SVR)表示心室射血期作用于心室肌负荷，是监测左心室后负荷指标。是指每平方米体表面积SVR。正常值为1760~2600dyne·sec/cm5·m2。肺循环阻力指数(pulmonaryvascularresistanceindex,PVRI)肺循环阻力(PVR)是监测右心室后负荷指标。正常值为45~225dyne·sec/cm5·m2。重症监护icu专题医学知识讲座38/65Hemodynamicmonitoring左心室做功指数(leftventricularstrokeworkindex,LVSWI)是左心室收缩功效反应。正常值为44~68g/m·m2。右心室做功指数(rightventricularstrokeworkindex,RVSWI)是右心室收缩功效反应。正常值为4~8g/m·m2。氧输出(deferentoxygen,DO2)指单位时间内由左心室输送到全身组织氧总量。DO2＝CI×动脉血氧含量(CaO2)正常值520~720ml/min·m2。氧耗量(VO2)指机体实际氧消耗量。正常值100~1800ml/min·m2。氧摄取率(O2ext)是氧输出与氧耗量之比，与组织氧需求相关。正常值为22~32%。重症监护icu专题医学知识讲座39/65心电图Electrocardiogram,ECG应用范围:心脏病人心脏或非心脏手术各类休克、心律失常心力衰竭、心绞痛心肌梗塞、心肌病预激综合征、病窦综合征严重电解质紊乱、COPD呼吸衰竭重症监护icu专题医学知识讲座40/65ECG临床意义及时发觉和识别心律失常心肌缺血或心肌梗塞监测电解质改变观察起搏器功效DP-2.0型手持式心电图分析仪(三导联)重症监护icu专题医学知识讲座41/65ECG监测方法心电监护系统动态心电监测(Holter)遥测心电监护系统心电导联连接及其选择重症监护icu专题医学知识讲座42/65血流动力学监测静脉置管护理心理护理预防感染:严格无菌操作。导管进皮点天天消毒,更换无菌敷料。保持管腔通畅:各连接处紧密固定,预防出血和漏气。CVP导管:天天更换输液管道,记出入量。不用于输血、抽血。肺动脉漂浮导管:严防空气进入,经常检验肢体末稍循环。测压后统计体温、脉搏、血压及呼吸。拔管后护理:局部加压固定敷料覆盖,必要时小沙袋压迫。拔管后观察局部有没有渗血有肢体肿胀。重症监护icu专题医学知识讲座43/65［呼吸功效监测］床旁观察既简单又实用。普通观察:意识状态,有没有兴奋、嗜睡、昏迷等。皮肤粘膜和甲床,有没有苍白、紫绀、皮肤多汗等。呼吸运动,呼吸频率、呼吸节律是否规整,有没有呼气或吸气性呼吸困难。呼吸音。胸部X线。简易测定法:屏气试验吹气试验胸围差测定法。

重症监护icu专题医学知识讲座44/65呼吸运动观察呼吸频率(RR)正常成人RR为10-18次/分每分钟肺泡通气量(MV)=[潮气量(VT)－死腔量(VD)]×RR异常呼吸类型哮喘性呼吸、紧促式呼吸深浅不规则呼吸、叹息式呼吸蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸点头式呼吸、潮式呼吸重症监护icu专题医学知识讲座45/65呼吸功效测定肺容量测定潮气量(tidalvolume,VT)补吸气量(inspiratoryreservevolume,IRV)深吸气量(inspiratorycapacity,IC)补呼气量(expiratoryreservevolume,ERV)残气量(residualvolume,RV)功效残气量(functionalresidualcapacity,FRC)肺活量(vitalcapacity,VC)肺总量(totallungcapacity,TLC)重症监护icu专题医学知识讲座46/65潮气量(tidalvolume,VT)指平静呼或吸气体量。成人约400~500ml(5~7ml/kg)。用呼气流量表或呼吸监测仪测定。VT↑:中枢神经疾病或酸血症致过分通气。VT↓:间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞、肺瘀血。重症监护icu专题医学知识讲座47/65肺活量(vitalcapacity,VC)指平静呼气末吸气至不能吸后再呼气至不能呼时所能呼出全部气体量。主要用于判断肺和胸廓膨胀度。用呼气流量表、呼吸监测仪或肺活量计测定。正常值30~70ml/kg。＜15ml/kg为气管插管或呼吸机指征。＞15ml/kg为撤掉呼吸机指标。重症监护icu专题医学知识讲座48/65肺通气量(VA)通气量中进入肺泡部分称为肺泡通气量,或称有效通气量。功效残气量(functionalresidualcapacity,FRC)是平静呼气后肺内所残留气量。FRC减补呼气量即为残气量,可衡量肺泡是否过分通气。重症监护icu专题医学知识讲座49/65通气功效测定每分通气量(minuteventilation,MV)正常值:男6.6L/min,女4.2L/min每分钟肺泡通气量(alveolarventilation,VA)VA=(VT－VD)×RR,正常值70ml/s最大通气量(maximalventilationvolume,MVV)单位时间内病人尽力所能吸入或呼出最大气量。正常成年男性104L,女性82.5L。时间肺活量(TVC)也称用力呼气量(FEV)或用力肺活量(FVC)死腔通气量(volmneofdeadspace,VD)VD/VT正常值0.2~0.35。VD/VT增加,肺泡通气/血流比率失调,无效通气量增加。重症监护icu专题医学知识讲座50/65脉搏血氧饱和度(SpO2)第5生命体征是经过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2。SpO2监测影响原因正常值96~100%。正铁血红蛋白(MetHb)与碳氧血红蛋白(COHb)愈高其SpO2测值愈低。体温原因:低体温致SpO2降低。低血压肢端末梢循环不良:当<50mmHg，SpO2下降。测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，准确度愈低。皮肤色素:色素从容、指甲染料SpO2偏低。血管收缩剂:使SpO2测值下降。重症监护icu专题医学知识讲座51/65呼气末C02监测expiratoryC02monitoring,PETC02主要依据红外线原理、质谱原理、拉曼散射原理和图—声分光原理而设计,主要测定呼气末二氧化碳。呼气末二氧化碳浓度(EtC02)呼出气二氧化碳浓度在呼气末最高,靠近肺泡气水平(约3.5％～5％),其与PaC02相关性良好,可据此间接预计PaC02。重症监护icu专题医学知识讲座52/65体温监测正常体温口腔舌下36.3-37.2℃,腋窝温度36-37℃直肠温度36-37.5℃测温部位:直肠、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下皮肤与中心温度差:正常温差小于2℃平均皮肤温度常测大腿内侧。发烧分类(口腔温度)低热37.4-38℃,中等高热38-39℃高热39-40℃(41℃),超高热40℃以上(41℃以上)重症监护icu专题医学知识讲座53/65脑功效监测颅内压监测方法:脑室内测压、硬膜外测压、腰穿测压、纤维光导测压适应症:进行性颅内压↑、颅脑手术后、PEEP病人影响原因:PaCO2.PaO2、气管插管、咳嗽、喷涕、体温、血压、颈静脉受压脑电图脑血流图脑电阻(REG)检验、Doppler血流测定重症监护icu专题医学知识讲座54/65肾功效监测尿量、尿比重、尿常规及血、尿生化指标。肾小管功效检测肾浓缩-稀释试验酚红排泄率(PSP):15min＞25%，2h＞55%尿/血渗透压比值肾小球功效检测肾小球滤过率(GFR)血浆肌酐(SCR)正常值83-177μmol/L(1-2mg/dl)血尿素氮(BUN)正常值2.9-6.4mmol/L(8-20mg/dl)内生肌酐去除率:正常100-148L/24h(80-100ml/min)重症监护icu专题医学知识讲座55/65胃肠功效监测和支持胃肠功效测定仪胃肠测压仪食管24hPH监测仪胃电图胃动素(motilin,MTL)胃肠经过时间测定肠粘膜PH值监测重症监护icu专题医学知识讲座56/65肝功效监测和支持有黄疸普通检测:血清胆红素、尿胆红素、尿中尿胆素原、粪内尿胆素原、血清ALP及7-GT活性、脂蛋白-X测定。溶血性黄疸:网织红细胞计数和红细胞脆性试验。肝细胞性或阻塞性黄疸:钡餐,血清总蛋白及白/球百分比,血清蛋白电泳,凝血酶原。肝细胞受损检测:空腹血糖,血氨,转氨酶。无黄疸磺溴酞钠潴留试验,尿内胆红素定量试验,空腹血糖、血氨、血清转氨酶测定等。重症监护icu专题医学知识讲座57/65惯用血气分析指标pH:7.35～7.45PaO2:12～13.3kPa(90~100mmHg)PaCO2:4.7～6kPa(35~45mmHg)SaO2(SAT):正常值96~100%CaO2(动脉血O2含量):正常值16~20ml/dl实际HCO-3(AB)和标准HCO-3(SB):22～27mmol/L(24)AB>SB:呼酸AB<SB:呼碱:AB=SB正常。二者均增加:失代偿性代碱；二者均降低:失代偿性代酸碱剩下(BE):-3～+3mmol/L缓冲液(BB):包含HCO-3和P-r。正常值45～55mmol/L。血浆阴离子间隙(AGp):正常值7-16mmol/LTCO2(CO2总量)正常值28-353mmol/L重症监护icu专题医学知识讲座58/65氧治疗氧治疗是经过吸入不一样浓度氧,使吸入氧浓度(F1O2)和肺泡气氧分压(PAO2)升高,以升高动脉血氧分压(PaO2),到达缓解或纠正低氧血症目标。适应症:低氧血症,PaO2＜8kPa(60mmHg)。慢阻肺(COPD)PaO2＜6.67kPa(50mmHg)。心排出量降低、急性心肌梗死、贫血、CO中毒、血红蛋白-氧饱和度动力学急性紊乱、休克。重症监护icu专题医学知识讲座59/65氧治疗氧疗方法:高流量系统,如文图里(Venturi)面罩(F1O2稳定)。低流量系统,如鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸