拒绝气管插管知情同意书

拒绝气管插管知情同意书尊敬的患者/家属：

本文件用于记录一次严肃的医疗决策——拒绝气管插管。签字前请确认您已了解以下三点：①目前病情为什么需要插管；②拒绝插管后，身体将面临哪些后果；③在不插管的情况下，医护团队仍会提供哪些治疗、监测与护理。如对任何一项有疑问，请在签字前向主管医师提出。签字后您仍可随时改变决定（见附件5）。

谁有权签署本文件，以第2章「决策能力评估」的结果为准。若患者本人具备决策能力，签署权在患者本人，不在家属。一、文件性质与适用范围患者的自主决定权与医疗机构的救治义务在本文件中交汇——文件的价值在于把一次艰难选择固化为可核查的过程记录，而不是为医疗机构预先免责。1.1文件性质•本文件为「知情告知与拒绝记录」类医疗文书，同时具备证据属性。依据《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》及相关伦理原则制定。•签署本文件不解除医疗机构依法承担的诊疗、护理与监测义务。拒绝的范围仅限「气管插管及后续机械通气」这一项操作，其余治疗、护理、氧疗、药物、监测、抢救（除书面另行声明外）均照常进行。•本文件一式三份：原件随病历归档；复印件加盖「与原件一致」章交患者方；电子扫描件存入电子病历系统。1.2适用对象•具备完全民事行为能力，且经床边决策能力评估（见2.2）确认具备医疗决策能力的成年患者本人；•病情危重但神志清醒、能够自主表达意愿的患者；•昏迷、镇静、谵妄等原因无法表达意见的患者，由法定代理人代为签署，但必须记录代理人身份、与患者关系及决策能力缺失的原因（见2.3）。1.3不适用情形•患者无决策能力且法定代理人无法取得联系，而气管插管为挽救生命所必需时：按《中华人民共和国民法典》紧急救治条款处理，不适用本文件，应在病历中记录紧急救治理由及批准路径；•患者为未成年人时，法定代理人原则上无权作出直接危及生命的选择。若代理人拒绝插管而插管仍为挽救生命所必需，医疗机构应当启动医务科与伦理委员会审查程序（见10.4），本文件仅作过程记录；•患者具备完全决策能力且明确同意插管者，无需使用本文件。1.4本文件与相邻文件的关系•拒绝气管插管≠拒绝心肺复苏（CPR）。若患者同时拒绝胸外按压、电除颤等复苏措施，须另行签署《拒绝心肺复苏知情同意书》；•拒绝气管插管≠拒绝转入重症监护室（ICU）。ICU同样可实施无创通气、经鼻高流量氧疗与密集监测，是否转ICU应单独评估；•本文件可与患者已订立的生前预嘱/预立医疗指示（如当地已立法）相互引用，引用时须在文书中标注原件存放位置。二、患者基本信息与决策能力评估签字栏有没有法律效力，先看患者此刻「有没有能力签字」——决策能力评估决定整份文件由谁签署，不是走形式。2.1基本信息项目填写项目填写患者姓名【】性别【男/女】年龄【】病历号【】科室/床号【】联系电话（患者方）【】主要诊断【】既往插管史【有/无】2.2医疗决策能力床边评估（由主管医师逐项完成，在空格内打钩）评估时间：【__年月日:__】评估医师：【姓名/职称】评估项目能否部分①能否理解医师告知的病情与插管相关信息（信息理解）□□□②能否认识拒绝插管对自身健康与生命的后果（处境认知）□□□③能否基于自身价值偏好进行逻辑推理并权衡利弊（推理）□□□④能否以语言、文字或手势明确表达选择（表达选择）□□□判定规则：•四项均为「能」：具备完全决策能力，必须由患者本人签署；•任意一项为「否」：不具备独立决策能力，由法定代理人签署；•存在「部分」项：建议请精神科或神经科会诊协助评估；在能力相对清晰的时段（如谵妄间歇期、镇静减量期）争取获取患者本人表态，作为补充记录；•情绪极度激动、幻觉、严重疼痛未控制或受酒药影响者，应暂缓告知流程（紧急情况除外），先处理可逆因素，再行评估。2.3代理人资格与材料•代理人姓名：【】与患者关系：【】身份证件后四位：【】•代理顺序：按《中华人民共和国民法典》规定的近亲属范围（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）确定，临床实践中配偶、子女、父母优先；若有争议，由共同推举并经医务科确认的代理人签署；•代理人签署前，必须核验：身份证原件、关系证明（户口本、结婚证或授权委托书）。核验结果记录为「原件已核验，复印件随病历保存」，复印件由经办医师签注「与原件一致」及日期；•如代理人之间意见不一致：以顺序在前的代理人意见为准，但应当记录其他近亲属的保留意见，并请医务科介入调解（见8.3）。三、插管指征与当前病情指标插管建议必须落到具体指标——说不出「此刻指标缺口」的告知，患者无法作出有效决定，文件在事后审查中也会被视为无效告知。3.1插管指征（医师勾选，可多选）•低氧性呼吸衰竭：面罩/鼻导管充分氧疗下，PaO₂<60mmHg或SpO₂<90%；•急性高碳酸血症：PaCO₂>55~60mmHg且pH<7.25（急性）；•气道保护不足：GCS≤8分，或吞咽、咳嗽反射明显减弱，已发生或反复发生误吸；•呼吸肌疲劳：呼吸频率>35次/分或<8次/分，或动用辅助呼吸肌、出现三凹征、呼吸节律异常；•循环功能不稳定：严重低血压、乳酸进行性升高，需在插管与机械通气支持下进行抢救；•其他：【具体写明】。3.2当前关键指标（以最新一次检查为准，由医师填写）指标数值采样时间备注SpO₂（吸氧浓度【】L/min或FiO₂【】%）【】【】PaO₂（mmHg）【】【】PaCO₂（mmHg）【】【】pH【】【】呼吸频率（次/分）【】【】心率（次/分）【】【】GCS评分（分）【】【】意识状态描述【】【】分泌物/误吸倾向【多/少；咳嗽反射【有/弱/无】【】3.3紧迫性分级（决定告知与签署的程序时限）等级判定标准完成告知时限A级（立即）需即刻插管，否则随时可能发生心搏骤停即刻启动告知流程，10分钟内完成告知并取得明示决定；拒绝须当场连续记录B级（2小时内）存在明确呼吸衰竭，但短时间内可暂以无创手段过渡60分钟内完成完整告知流程，包括二次确认（见8.2）C级（择期）择期手术/操作前讨论，或病情相对稳定但预计短期内需插管术前24小时完成，可提前预签四、医疗建议与拒绝声明声明栏是全文核心——必须同时写清「医师建议了什么」「患者拒绝了什么」「没有拒绝什么」，三句话缺一句都会在事后产生歧义。4.1医师建议（正式告知栏）主治医师【姓名】于【日期:】向患者/代理人说明：患者目前存在【勾选3.1中对应指征：低氧性呼吸衰竭/急性高碳酸血症/气道保护不足/呼吸肌疲劳/循环不稳定/其他】，建议立即行经口（或经鼻）气管插管并连接呼吸机机械通气，目的在于【维持氧合/排出二氧化碳/保护气道防误吸/降低呼吸做功】，预计操作时限【】分钟。同时已向患者/代理人提供《气管插管知情同意书》正本或复印件，作为对照阅读材料——患者可据此了解「正在拒绝的是一项什么操作、操作本身有哪些风险」。4.2患者/代理人拒绝声明我（患者/代理人）【姓名】声明：已从主管医师处获得关于气管插管与机械通气的完整书面及口头说明，包括目前病情、建议插管的理由、不插管可能出现的后果、可用的替代治疗，以及拒绝插管后的监测与护理安排。我理解上述信息，并在此基础上作出以下选择（单选）：•□完全拒绝：拒绝本次气管插管及机械通气，选择替代治疗与舒适护理（见第6、7章）；•□有条件同意（延迟同意）：我（患者本人）拒绝现在插管；但若病情达到以下条件【如：SpO₂持续<85%且无创通气/高流量氧疗无效】，则授权医务人员实施插管——达到条件时本声明自动失效，视同已同意；•□限时试验：接受先试行【30/60/120】分钟无创通气或经鼻高流量氧疗，若试验期结束达到【如SpO₂≥92%且呼吸频率≤24次/分】则暂缓插管；若未达到，则同意插管、不再拒绝。拒绝理由（可多选并补充）：•□自主意愿（本人认为生活质量优先于生命延长）；•□对预后判断不同（认为插管与机械通气难以改善根本疾病）；•□宗教信仰【具体说明：】；•□经济负担（医师应当告知患者可联系医务科协助评估医疗救助与社会支持资源，经济因素不应由患者独自承担决策压力）；•□其他【】。4.3拒绝范围说明（医师宣读并记录在案）即使签署本文件，以下医疗措施不停止、不豁免：•氧疗（鼻导管、面罩、经鼻高流量）在患者可耐受范围内持续供给；•原发病治疗、抗感染、镇痛、镇静、营养支持等药物治疗；•生命体征监测与按时巡视；•口咽分泌物吸引、翻身拍背、体位管理等基础气道护理；•深静脉血栓预防、压疮预防、口腔护理等基础医疗；•心肺复苏——除非患者另行签署《拒绝心肺复苏知情同意书》，否则心搏骤停时仍应实施心肺复苏，其中包含建立人工气道。4.4医师的反向风险提示（必须告知）•插管时机越晚，难度与风险越高：低氧持续越久，口腔分泌物增多、气道黏膜水肿、血氧储备下降，届时插管属于困难气道的概率增加，一次性成功率下降；•若拒绝一段时间后因病情恶化再同意插管，属于「延迟同意」，操作风险与并发症发生率高于现在插管；如有犹豫，应当在还能安全等待时做决定；•万一发生心搏骤停，复苏流程本身包含建立人工气道；若届时没有单独的拒复苏文件，复苏按常规进行。五、不插管的病理生理后果（告知文本）风险告知不是吓唬，而是把不插管后身体将要发生的损伤路径讲透——每一条后果都要能追溯到机制，患者才能作出真正「知情」的决定。5.1低氧性损伤路径（核心告知）机制：有效肺泡通气不足或氧合障碍→动脉血氧分压下降→全身组织缺氧→细胞由有氧代谢转为无氧酵解→乳酸堆积、细胞内pH下降→细胞膜钠钾泵能量不足→细胞水肿、功能衰竭→多器官系统相继损伤。时间窗（供告知参考，个体差异大）：完全缺氧状态下，脑神经元通常在约3~5分钟内出现不可逆损伤；不完全低氧（如SpO₂80%~90%）时损伤较慢，但呈进行性，且再灌注后可叠加再灌注损伤。重点器官表现：器官缺氧后的表现脑认知混乱、嗜睡、昏迷；瞳孔异常、强直；远期可遗留严重认知障碍或植物状态心肌收缩力下降、心律失常、室颤、心搏骤停肾脏急性肾小管坏死、少尿/无尿、需血液透析肝脏转氨酶升高、凝血功能障碍胃肠道黏膜缺血、应激性溃疡出血5.2急性高碳酸血症路径机制：无效通气使二氧化碳无法排出→PaCO₂升高、呼吸性酸中毒（pH下降）→脑血管扩张、脑血流与颅内压升高→意识障碍（二氧化碳麻醉）→呼吸中枢对二氧化碳的敏感性下降，换气驱动进一步减弱→恶性循环。•急性期PaCO₂每升高约10mmHg，pH约下降0.08（线性近似，个体随缓冲代偿能力而异）。•对慢性二氧化碳潴留患者（如慢阻肺），呼吸驱动依赖低氧刺激，突然高流量给氧可能抑制呼吸驱动、加重二氧化碳潴留——因此氧疗必须从低流量开始滴定，这是告知中应当向患者说明的「为什么不能一下子把氧开到最大」。5.3气道保护缺失与误吸路径机制：正常情况下，声门与咳嗽反射阻止口咽分泌物和胃内容物进入下呼吸道。气管插管后导管套囊在声门下形成封闭，呼吸机回路可定时吸引下呼吸道分泌物；不插管时，上述保护只能依赖患者自身反射。神志下降或咳嗽无力时，误吸风险急剧上升。演化叙事（供医师向家属沟通时使用）：高龄卧床+肺炎→意识淡漠→吞咽、咳嗽反射减弱→口水与返流物进入气管→吸入性肺炎→感染扩散为脓毒症→血压下降→循环衰竭。不插管状态下，体位管理与口咽吸引仅是部分代偿，无法替代声门下的封闭保护。5.4呼吸肌疲劳路径机制：气道阻力增高、肺顺应性下降、部分肺泡不张→呼吸做功增加→呼吸肌耗氧占全身氧耗比例由正常约1%~3%升至20%~50%或更高→膈肌疲劳→通气不足→低氧与高碳酸互相加重。气管插管联合机械通气的本质是让呼吸肌休息；拒绝插管意味着呼吸肌必须持续工作直至力竭或病情治愈。5.5个体化预判表（由主管医师填写，非承诺）指标当前值插管+机械通气后预期不插管且替代治疗无效时最坏走向SpO₂【】≥92%（吸入氧浓度可调）进行性下降，难以维持PaO₂（mmHg）【】目标≥60~80难以维持PaCO₂/pH【】逐步回落进行性酸中毒心率/血压【】趋于稳定心律失常、循环衰竭意识【】镇静状态下可控嗜睡→昏迷5.6通俗表述参考（供医师对患者/家属使用）-关于为什么插管：「现在您的肺靠自己呼吸太费力了，力气都耗在喘气上。插管让机器替您呼吸，是把力气省下来给身体去恢复。」

-关于不插管的后果：「不插管的话，血里的氧气会继续往下掉。大脑缺氧，人会先糊涂、再昏迷；心跳也会乱，最后可能停。这个时间可能是几分钟，也可能是几个小时。」

-关于替代方案：「我们不会不管您。会先试戴面罩的呼吸机，让肺不那么费力；实在不行，我们会尽量让您舒服、不痛苦。」使用时注意：在意识清醒患者面前避免过度描述窒息细节，以免诱发恐慌；表述应以患者可接受的方式分层次展开。六、替代治疗方案告知拒绝插管不等于治疗终止——替代方案按「优先、备选、兜底、舒适护理」四线展开；只告知拒插管后果而不给替代方案，告知不完整。6.1四线替代方案矩阵方案原理与机制适用条件参考参数观察窗失败判据①无创正压通气（NIV）面罩提供正压支持，减少吸气做功、改善肺泡通气；PEEP使塌陷肺泡复张，改善通气/血流比神志清醒、能配合、分泌物少、无严重面颈部创伤或近期手术、血流动力学相对稳定IPAP8~20cmH₂O，EPAP4~8cmH₂O，FiO₂按目标SpO₂滴定30~120分钟复查血气与SpO₂2小时内氧合无改善，或不耐受、呕吐、误吸②经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）高速气流冲洗解剖死腔、提供约3~5cmH₂O低水平PEEP、充分温湿化改善黏膜功能NIV不耐受或失败后使用；中重度低氧且能配合口鼻呼吸流量20~60L/min，FiO₂21%~100%，按目标SpO₂滴定30~60分钟1~2小时内氧合无改善或呼吸频率无下降③标准氧疗（鼻导管/面罩）提高吸入氧浓度，不能提供正压轻度低氧；或作为上述两者均不可行时的兜底鼻导管1~4L/min；面罩5~10L/min；储氧袋面罩可达约60%~70%FiO₂持续无法纠正低氧④舒适护理以减轻痛苦而非延长生命为目标：镇痛、镇静、体位调整、口咽吸引、口腔与皮肤护理上述方案均无法维持氧合，或患者明确要求以舒适为唯一目标见7.3症状控制参考持续评估痛苦控制效果，不以氧合为唯一指标6.2方案选择次序与禁忌•优先使用无创正压通气（NIV）；若患者不耐受或2小时内失败，备选经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）；若两者均无法维持氧合且患者仍拒绝插管，兜底标准氧疗或转入舒适护理。•严禁在签署本文件后停止一切呼吸支持手段，也严禁以「患者拒插管」为由降低护理等级或减少巡视。•反向禁忌：NIV与HFNC不可用于意识不清、无法配合、频繁呕吐的患者——正压可能加重胃胀气与反流误吸，此时应直接转入标准氧疗或舒适护理。6.3升级与退路•替代治疗期间每2小时（或按病情）复评一次「当前方案是否仍然有效」；•若替代治疗下指标重新达到3.1的插管指征，且患者意识清醒，必须再次征求插管意见（二次告知，见8.2）；•若患者已意识不清，按4.2勾选的「有条件同意/延迟同意」条款执行；未勾选该条款的，由法定代理人决定。七、拒绝期间的治疗与监测安排签字不是终点——拒绝插管后，患者仍应获得「不插管条件下最高质量」的治疗；这套安排必须写成医嘱与护理计划，口头交代不算数。7.1医嘱与监测频率•主管医师必须下达书面医嘱（或写入护理计划），内容包括：呼吸支持模式（第6章所选方案）、目标SpO₂【通常90%~92%，个体化调整】、监测频率、升级与停止条件；•观察记录表（附件1）填写要求：稳定期每30~60分钟一次；病情变化时随时记录；•每2小时评估一次「替代方案是否失败」，形成计划→执行→检查→调整的闭环。7.2无插管状态下的气道护理清单（护士执行）•体位：无禁忌时取半卧位30°~45°，减少误吸；•口咽吸引：每次吸引时间≤15秒，连续吸引不超过3次，严格无菌操作，吸引深度不超过声门上；•口腔护理：每日2次，减少口咽部定植菌；•翻身拍背：每2小时一次，空心掌自下而上、由外向内叩击，避开脊柱与肾区；•进食安全：昏迷患者暂停经口进食；鼻饲前回抽胃残余量，连续2次超过200mL提示胃潴留，应减慢输注速度并复查；•皮肤与血栓预防：气垫床、定时翻身、踝泵运动或气压泵。7.3症状控制参考（舒适护理处方要点）症状处理参考注意呼吸困难/濒死感吗啡起始2.5~5mg口服或1~2.5mg静脉，按数字评分（0~10分）由医师滴定目标为消除濒死感；使用期间评估通气代偿，若因镇静导致严重失代偿，必须启动二次告知（见8.2）焦虑/躁动咪达唑仑1~2mg静脉弹丸，或按0.5~2mg/h持续泵入调整与阿片类合用时警惕叠加的呼吸抑制口干/口腔不适润唇膏、冰水棉签、人工唾液每2小时评估发热物理降温；对乙酰氨基酚500mg必要时每6小时持续高热者同时评估感染与舒适度7.4家属沟通与心理支持•指定固定沟通人（主管医师或责任护士），每日向家属通报一次病情与替代治疗的效果；•如医院可提供心理科或社工资源，主动转介；•沟通与心理支持情况应当记录于护理记录。八、告知过程记录与二次确认知情拒绝的法律效力取决于「告知是否充分、理解是否真实、决定是否自愿」——三个要素都要留有痕迹，签名只是最后一环。8.1首轮告知记录要素•时间：【__年月日:__】地点：【】告知人：【姓名/职称】接受告知人：【患者/代理人/见证人】；•使用材料勾选：□口头说明；□本文件；□《气管插管知情同意书》（对照阅读）；□替代方案说明表；□通俗版宣教单（附件7）；•接受告知人的反应记录：情绪状态（平静/焦虑/悲伤/愤怒），提出的问题与答复摘要（至少记录2~3条真实问答）；•语言与沟通障碍：使用非医患共同语言时，应当安排翻译并在记录中注明翻译人身份；文盲或视力障碍者，由医师逐条宣读并在记录中注明。8.2二次确认（防冲动决策）•除A级紧急情形外，首次告知后必须间隔至少30分钟进行口头二次确认，再次确认拒绝意愿，并记录「经再次确认后仍拒绝」；•A级紧急情形：向患者/代理人说明「病情不允许等待」，完成告知后立即要求明示决定，当场记录；•二次确认时如有见证人（另一名医师、护士长或医务科人员）在场，记录其姓名与身份；•二次确认的时间、在场人、结论写入附件2。8.3疑难分歧处理情形处理原则患者具备决策能力但家属反对以患者本人意愿为准；将家属担忧记录在案，安排家属与医师单独沟通患者无决策能力，顺序在前的代理人与其他近亲属意见不一致以顺序在前者为准；记录其他近亲属的保留意见，请医务科调解代理人拒绝插管但明显违背患者既往意愿（可查病历、亲友证言）暂缓采纳该代理决定，12小时内提交医务科与伦理委员会（见10.4）患者有权获得第二诊疗意见——可要求另一位医师复核病情与建议，此权利应当在告知过程中明确告知。九、签署与见证签署栏是证据链的最后一环——逐行填写、当场核验身份，任何格式差错都会让前面的告知记录贬值。9.1签署资格核对表签署方资格条件所需材料患者本人完全民事行为能力+决策能力评估通过（2.2）身份证原件核验法定代理人近亲属顺序（配偶、子女、父母优先）；无近亲属时由监护人或经医务科确认的受托人身份证原件+关系证明或授权委托书翻译/手语协助者优先由本院非本诊疗组人员担任；如由家属兼任，应记录并告知其中立性风险签名并注明身份见证人建议为与本次诊疗无直接利害关系的人员签名并注明身份9.2签署格式与修改规则•患者/代理人逐栏手签；打印体姓名无效；不会书写者按手印，并由代写人注明「代写人：____」；•告知医师必须为主管医师或其上级；若由住院医师执行告知，必须有主治及以上医师作为第二签名（双签名制）；•所有签名旁标注日期与时间，精确到分钟；•错字修改：在错误处划单横线、旁注正确内容并签名、注明日期；严禁使用涂改液覆盖或撕页重写。9.3文件份数•原件随病历归档；•复印件加盖「与原件一致」章及日期后交患者方；•涉及10.4与8.3高风险情形时，另交医务科备案一份。十、紧急情况分级处置预案签署之后最怕的不是病情恶化，而是恶化时没人知道按哪一级、由谁、启动什么动作——本预案把「稳定→恶化→濒危」三档的判定、授权、动作一次定死。10.1三级判定与授权等级判定标准（满足任一）启动权限处置原则稳定SpO₂≥90%（替代治疗下），呼吸频率12~28次/分，意识同基线主管医师按第7章继续治疗，每2小时复评恶化SpO₂80%~89%持续≥30分钟；或呼吸频率>28或<8次/分；或GCS较基线下降≥2分；或心率>140或<50次/分持续值班医师立即呼叫主治及以上医师，并通知患者方30分钟内完成二次告知；升级替代治疗；仍拒绝则记录并在24小时内报医务科濒危SpO₂<80%且经全部替代手段无法回升；或呼吸已停止/即将停止；或心搏骤停在场最高职称医师或医疗总值班立即启动紧急处置（见10.3）10.2「恶化」级动作清单（30分钟内完成）1.电话通知患者方到场，说明病情升级；2.两名医师（其中至少一名主治及以上）在场复谈；3.记录患者此刻意识与决策能力变化——若已昏迷，决策权移交法定代理人；4.代理人无法联系时，转入10.3濒危级路径；5.复谈后15分钟内将结论（同意插管/仍拒绝）写入病程记录与附件2。10.3「濒危」级处置•启动人直接在抢救现场接管指挥，同时通知医务科或医疗总值班；•等待决策的几分钟内，可使用面罩球囊（简易呼吸器）进行过渡性通气——这属于无创人工通气，不属于气管插管，不违背本文件；•患者本人已签署拒绝且无撤销记录，代理人也在场并维持拒绝：在场最高职称医师与医疗总值班共同确认以下条件全部成立，方可改为舒适护理流程、不实施插管：1.本文件签署合法有效、未被撤销；2.由患者本人签署（而非仅代理人签署），或代理人权限明确无争议；3.患者疾病属于不可逆终末期，或高龄多脏器衰竭等生存机会极低的情形。•例外（不得放弃插管）：拒绝仅因经济负担、信息误解、可救治性高，或仅是代理人拒绝而患者可救治——此时必须实施救治与插管，同时请医务科介入；•心搏骤停：除非另有《拒绝心肺复苏知情同意书》，否则心搏骤停时必须实施心肺复苏（含建立人工气道）。本文件不构成拒绝复苏的依据；•事后处置：全部紧急处置在24小时内补齐病程记录与表格，由医务科在72小时内组织讨论，讨论记录入档。10.4疑难拒绝审查路径以下情形必须在12小时内提交医务科与医院伦理委员会：•代理人拒绝插管，但多人见证表示该决定与患者既往意愿相悖；•法定代理人替未成年人拒绝挽救生命所必需的气管插管；•其他医师团队存在重大意见分歧的拒绝决定。审查期间：除插管外，全部支持治疗与监测不中断、不降级。十一、法律责任与病历保存本文件既保护患者也保护医师——它证明医师尽到了告知义务；但若签署后出现「该做的检查没做、该监测的漏监测」，文件救不了任何人。11.1不免除的义务•依《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》，医疗机构的说明告知义务、病历书写与保存义务、紧急救治义务不因本文件免除；•签署本文件后，医疗机构仍必须履行第6、7章约定的替代治疗与监测；若因未尽上述义务造成损害，按过错责任规则处理，本文件不构成抗辩事由。11.2病历书写要求•签署本文件当日，医师必须在病程记录中同步书写「拒绝插管沟通记录」，内容包括：告知时间、告知人、告知内容摘要、替代方案、患者/代理人意见——不能仅以本文件替代病程记录；•护理记录必须体现第7章观察频率与异常处置；•发生二次告知或升级处置时，逐次记录，不得补记追认。11.3保存与归档•原件随住院病历归档，住院病历保存期自患者最后一次出院之日起不少于30年（按《医疗机构病历管理规定》及本院制度执行）；•电子扫描件与原件一致，注明扫描人与日期；•患者方持有的复印件在发放时加盖「与原件一致」章及日期。11.4争议处理路径•首先由科室与患者方沟通，医院医患关系办公室（或医疗纠纷调解办公室）介入调解；•可申请当地医疗纠纷人民调解委员会调解；•通过诉讼解决时，本文件及相关病历记录为主要证据材料。十二、附件（可直接打印使用）以下附件可单独打印，随病历归入附属记录，也可交患者方留存。12.1附件1：拒绝插管期间观察记录表（样表）建议填写频率：稳定期每30~60分钟一次，变化随时记录。时间SpO₂呼吸频率心率血压GCS咳嗽/吞咽反射分泌物量呼吸困难评分（0~10）呼吸做功（鼻翼扇动/三凹征）处理与备注签名【】【】【】【】【】【】【】【】【】【】【】【】【】【】【】【】【】【】【】【】【】【】【】【】【】【】【】【】【】【】【】【】【】【】【】【】【】【】【】【】【】【】【】【】【】【】【】【】12.2附件2：二次告知谈话记录模板项目内容时间/地点【】在场人员（姓名/身份，≥2名医师）【】本次告知原因（勾选）□常规二次确认；□病情恶化；□其他【】再次向患者/代理人说明的要点【】患者/代理人反应与提问【】最终决定□