2026年医保知识考试-医保定点医疗机构管理制度应用解析试题及答案

2026年医保知识考试:医保定点医疗机构管理制度应用解析试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.医保定点医疗机构协议管理的核心依据是？A.医疗机构管理条例B.医疗保障基金使用监督管理条例C.医保服务协议D.药品管理法2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，并明确什么？A.专人负责B.兼职人员负责C.外部审计机构负责D.患者代表负责3.以下哪项属于基本医疗保险基金不予支付的范围？A.符合规定的住院医疗费用B.符合规定的门诊慢特病费用C.在境外就医的费用D.符合规定的异地就医费用4.定点医疗机构为参保人员办理入院手续时，首先应当核对的是？A.患者收入证明B.患者社会保障卡或医保电子凭证等有效凭证C.患者工作单位证明D.患者户籍证明5.定点医疗机构将医保目录内药品串换为目录外药品，并纳入医保结算。该行为属于？A.合理用药B.串换药品C.分解住院D.超标准收费6.医保支付方式中，按疾病诊断相关分组付费的英文缩写是？A.DIPB.DRGC.PPSD.ICD7.医保飞行检查实施时，以下哪项符合规定？A.应事先一周通知被检查机构B.可以未预先通知进行C.只能检查公立医疗机构D.不得调取财务账目8.以下哪项属于定点医疗机构的违规收费行为？A.按规定标准收取床位费B.将同一诊疗服务项目分解为多个项目收费C.按零差率销售集采药品D.按医保支付标准结算9.参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构住院，符合规定的医疗费用应当？A.一律不予报销B.可按规定纳入医保支付C.全部由医疗机构承担D.须全额自费10.定点医疗机构被暂停医保服务协议后，对已收治的参保住院患者应？A.立即办理出院B.继续提供医疗服务至出院，并按规定结算C.转至自费D.停止一切治疗11.医保药品目录中，乙类药品的支付方式是？A.全额纳入报销范围B.个人先行自付一定比例后，再按规定比例报销C.全部由个人自付D.不纳入医保支付范围12.定点医疗机构应当向参保人员提供医疗服务时，以下哪项是其应尽义务？A.提供医保基金支付范围及报销政策咨询B.推荐高价药品C.随意增减服务项目D.隐瞒收费明细13.以下哪项属于“挂床住院”？A.患者办理住院手续但实际未在院接受治疗B.因病情需要延长住院时间C.患者白天输液晚上回家D.因床位紧张加床收治14.异地就医直接结算中，医保基金支付的起付标准、支付比例、最高支付限额原则上执行？A.就医地规定B.参保地规定C.国家统一规定D.就医地与参保地协商15.定点医疗机构为非定点医疗机构提供医保刷卡结算服务，属于？A.正常业务协作B.出借医保接口C.扩大服务范围D.医联体合作16.医保智能监控系统对医疗服务行为进行事前、事中、事后全程监控，其重点是？A.患者满意度B.医疗费用申报合规性C.医院装修D.医生排班17.以下关于门诊慢特病待遇的说法，正确的是？A.待遇资格无需申请B.需经医保经办机构按程序认定C.只能在住院时享受D.所有药品均可报销18.定点医疗机构医保医师被暂停医保处方权期间，该医师可以？A.继续为参保患者开具医保处方B.为自费患者提供诊疗服务C.由其他医师代其签名开具医保处方D.仍可开展手术但不能开药19.以下哪项不属于《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的定点医疗机构一般违规行为？A.分解住院B.挂床住院C.过度诊疗D.虚构医药服务项目20.医保基金监管“双随机、一公开”中，“双随机”是指？A.随机确定检查对象、随机选派检查人员B.随机确定检查时间、随机确定检查地点C.随机抽取病历、随机抽取药品D.随机问卷调查、随机电话回访二、多项选择题（每题3分，共30分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，下列哪些行为属于欺诈骗取医疗保障基金？A.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书B.虚构医药服务项目C.挂床住院D.诱导他人冒名就医2.基本医疗保险基金不予支付的范围包括？A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的3.定点医疗机构应当在显著位置公示哪些医保信息？A.医保服务协议有关内容B.收费标准和药品价格C.就诊及结算流程D.患者个人收入4.医保支付方式改革中，按病种付费主要包括？A.DRGB.DIPC.按人头付费D.按项目付费5.以下哪些属于定点医疗机构使用医保基金时的违规行为？A.分解住院B.挂床住院C.过度诊疗D.重复收费6.医保医师在接诊参保患者时，应当？A.核验人证相符B.如实记录病历C.按临床诊疗规范提供服务D.根据患者要求随意开具处方7.定点医疗机构申请纳入医保定点，应具备的基础条件包括？A.取得医疗机构执业许可证B.具备与医保管理相适应的财务制度C.配备必要的医保管理人员D.自愿遵守医保相关法律法规及服务协议8.关于异地就医备案，下列说法正确的有？A.参保人员可通过国家医保服务平台App办理B.异地长期居住人员办理备案后，可享受参保地同等待遇C.临时外出就医人员备案后，在就医地直接结算时执行参保地起付线D.未备案一律不能报销9.定点医疗机构医保内部管理制度应包括？A.医保费用结算审核制度B.医保病历处方管理制度C.违规责任追究制度D.医保政策培训考核制度10.医保部门对定点医疗机构违反协议可采取的处理措施包括？A.约谈主要负责人B.责令限期整改C.追回违规费用D.暂停或解除医保服务协议三、判断题（每题1分，共10分）1.定点医疗机构可以将医保结算终端设备出借给未取得医保定点资格的医疗机构使用。2.定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时，应当核验其身份，确保人证相符。3.定点医疗机构可以将参保人员个人信息用于商业推广活动。4.参保人员因住院发生的符合规定的医疗费用，定点医疗机构可以要求患者先全额垫付后报销，不得直接结算。5.基本医疗保险基金可以用于支付定点医疗机构工作人员奖金福利。6.定点医疗机构不得诱导参保人员住院、购药。7.医保飞行检查只能由国家级医保部门组织实施。8.定点医疗机构应当严格执行出、入院标准，不得以任何理由推诿或拒收符合住院条件的参保患者。9.DIP付费是按病种分值付费，医疗机构实际发生费用越高，医保支付就越高。10.定点医疗机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，定期开展医保基金使用情况自查。四、简答题（每题5分，共10分）1.简述定点医疗机构在医保基金使用中不得有哪些违规收费行为（至少列出5类）。2.简述定点医疗机构落实医保基金使用主体责任的主要措施。五、案例分析题（10分）2026年3月，某市医保部门飞行检查发现，某定点医院存在以下问题：将未实际实施的康复治疗项目纳入医保结算，涉及金额12万元；伪造5份虚假病历及检查报告；要求部分病情稳定患者反复办理出入院。请分析：(1)该医院上述行为分别属于什么性质？(2)医保部门可依法给予哪些处理？(3)该医院应如何整改？参考答案与解析一、单项选择题1.答案：C2.答案：A3.答案：C4.答案：B5.答案：B6.答案：B解析：DRG（DiagnosisRelatedGroups）即按疾病诊断相关分组付费；DIP为按病种分值付费。7.答案：B8.答案：B9.答案：B10.答案：B11.答案：B12.答案：A13.答案：A14.答案：B解析：异地就医直接结算实行“就医地目录、参保地政策”，起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地规定。15.答案：B16.答案：B17.答案：B18.答案：B19.答案：D解析：虚构医药服务项目属于欺诈骗取医疗保障基金行为；分解住院、挂床住院、过度诊疗属于一般违规行为。20.答案：A二、多项选择题1.答案：ABD解析：挂床住院属于一般违规行为，尚不构成欺诈骗保；伪造变造医学文书、虚构医药服务项目、诱导他人冒名就医均属条例第四十条规定的骗取医疗保障基金支出行为。2.答案：ABCD3.答案：ABC4.答案：AB解析：DRG和DIP均属于按病种付费；按人头付费、按项目付费不属于按病种付费范畴。5.答案：ABCD6.答案：ABC7.答案：ABCD8.答案：ABC解析：未备案的参保人员，部分情形可回参保地手工报销，但报销比例可能降低，并非一律不能报销。9.答案：ABCD10.答案：ABCD三、判断题1.答案：错误2.答案：正确3.答案：错误4.答案：错误解析：定点医疗机构应当按照规定为参保人员提供直接结算服务，不得要求患者全额垫付。5.答案：错误6.答案：正确7.答案：错误8.答案：正确9.答案：错误10.答案：正确四、简答题1.答案：不得有以下违规收费行为：(1)分解收费，将同一诊疗服务项目拆分为多个项目收费；(2)重复收费，对同一诊疗项目多次收取费用；(3)超标准收费，超出规定标准收取费用；(4)串换项目收费，将自费项目串换为医保目录内项目收费；(5)虚记多记费用，未实际提供服务而记入医保结算；(6)将目录外药品、耗材串换为目录内项目报销。2.答案：主要措施包括：(1)建立并完善医疗保障基金使用内部管理制度，明确责任分工；(2)定期开展医保政策法规和典型案例培训，提高医务人员规范意识；(3)组织开展医保基金使用自查自纠，及时纠正不规范行为；(4)严格执行出入院标准、诊疗规范和收费政策；(5)主动配合医保行政部门、经办机构的监督检查；(6)对违规责任人进行追究，形成内部约束机制。五、案例分析题答案：(1)行为性质：将未实际实施的康复治疗项目纳入医保结算，属于虚构医药服务项目，构成欺诈骗取医疗保障基金行为；伪造虚假病历及检查报告，属于伪造、变造医学文书及证明材料，构成欺诈骗保行为；要求病情稳定患者反复办理出入院，属于分解住院，是一般违规行为。(2)处理措施：责令退回骗取的医疗保障基金；对欺诈骗保行为处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款；暂停或解除该医院医保服务协议；对直接负责的主管人员和其他责任人员依法给予处理；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。(3)整改方向：全面开展自查自纠，主动退回全部违规资金；健全医保基金使用内部管理制度，压实科室和人