心脏骤停医学知识专题讲座

第一章心脏骤停

上海市医疗抢救中心陆峰副主任医师心脏骤停医学知识专题讲座1/76第一节心脏骤停概述心脏骤停医学知识专题讲座2/76心脏骤停（suddencardiacarrest，SCA)是指各种原因(如急性心肌缺血、电击、急性中毒等)引发心脏突然停顿跳动，有效泵血功效消失和全身严重缺血缺氧。心脏骤停是临床最危险紧急情况，假如及时采取有效复苏办法，则有可能挽救病人生命；不然就可能造成病人死亡心脏骤停医学知识专题讲座3/76一、病因心脏骤停的原因心源性心脏骤停非心源性心脏骤停心脏骤停医学知识专题讲座4/76心源性心脏骤停先天性心脏病心脏解剖结构异常心电传导异常遗传性长Q-T综合征后天性心脏病心瓣膜病心肌病心肌炎心脏肿瘤急性心包填塞肺动脉高压急性肺源性心脏病心脏或主动脉窦破裂其他起搏器突然发生故障ICD故障心脏骤停医学知识专题讲座5/76二、心脏骤停类型1.室颤2.无脉性室性心动过速3.无脉性电活动4.心搏停顿心脏骤停医学知识专题讲座6/761.室颤1．室颤成人心脏骤停最常见心电图表现在成人心脏骤停中，80％—90％都是由室颤引发心电图:QRS波群消失，代之以大小不等、形态各异室颤波，频率约为200～400次/min心脏骤停医学知识专题讲座7/762.无脉性室性心动过速2．无脉性室性心动过速心电图:心室率＞100次/min，常为120-250次/min，节律普通规则，也可不规则，P-R间期消失，P波存在，但极少见，QRS波宽大畸形，常增宽＞0.12秒，可有切迹，ST和T波与QRS主波方向相反，可有融合波。心脏骤停医学知识专题讲座8/763.无脉性电活动3.无脉性电活动是指心电图上可描记到电活动，但临床上无法触及病人脉搏严重危及生命情况。心电图上可有各种各样表现，但心肌无机械收缩功效，因而无法产生脉搏。

心脏骤停医学知识专题讲座9/764.心搏停顿4.心搏停顿是指整个心脏心电活动完全消失和机械收缩活动终止。心电图上呈一直线，有时可见偶发P波(可称为心室停顿)或QRS波，经常将这些节律统称为濒死节律心脏骤停医学知识专题讲座10/76三、心脏骤停诊疗标准1．意识丧失可伴有短阵抽搐（阿-斯综合征)。2．呼吸停顿呼吸完全停顿或呈叹息样呼吸。3．大动脉搏动消失手指摸不到脉搏，心音消失，血压测不出。4．其它表现面色苍白或发绀，瞳孔散大，对光反射消失。5．心电图表现室颤、无脉室速、无脉搏性电活动或心搏停顿。注意：其中意识丧失和大动脉搏动消失这两个征象存在，心脏骤停诊疗即可成立，应马上进行初步抢救。

心脏骤停医学知识专题讲座11/76第二节心肺复苏程序心脏骤停医学知识专题讲座12/76CPCR分为3个阶段基础生命支持(basiclifesupport，BLS)高级生命支持(advancedlifesupport，ALS)延续生命支待(prolongedlifesupport，PLS)心脏骤停医学知识专题讲座13/76AHA心血管抢救指南成人生存链1.马上识别心脏骤停并开启抢救系统2.尽早进行心肺复苏,着重于胸外按压3.快速除颤4.有效高级生命支持5.综合心脏骤停后治疗心脏骤停医学知识专题讲座14/76一、基础生命支持心脏骤停医学知识专题讲座15/76基础生命支持(BLS)又称现场抢救或初步抢救，指在病人发生心脏骤停现场由最初目击者或抢救人员为病人实施心肺复苏技术。

胸外心脏按压(circulation，C)开放呼吸道(airway，A)人工呼吸(breathing，B)除颤（defibrillation，D)，即BLSCABD步骤。心脏骤停医学知识专题讲座16/76（一)现场评定并开启紧急医疗救援系统1.评定周围环境：评定抢救环境是否安全2.判断意识：轻摇或轻拍病人肩部并大声呼唤，或者能够采取掐人中或合谷穴，或压眼眶约6秒钟来检验意识3.快速检验呼吸：医务人员在检验意识同时检验是否有呼吸或是否正常呼吸（即仅有喘息)；假如都没有，即假设病人发生了心脏骤停并开启紧急医疗救援系统。怀疑颈部损伤病人禁止摇动病人头部心脏骤停医学知识专题讲座17/76（一)现场评定并开启紧急医疗救援系统4．开启紧急医疗救援系统（EmergencyMedicalServicesSystem，EMSS)意识丧失病人应马上设法召唤他人、取得自动体外除颤器帮助抢救或拨打“120"抢救电话5．将病人放置仰卧位：让病人仰卧在坚实平面上，以确保胸外按压效果及利于血液输送到大脑。若病人躺在软垫床上，应在其身下垫硬木板或特制心脏按压板。需要移动时应将病人头颈部及身体“同轴转动”以防止继发损伤。心脏骤停医学知识专题讲座18/76何时取得除颤器成人发生心跳骤停最有可能原因是心源性原因,应尽早取得除颤器除颤。假如现场只有一人在场,需要先开启EMSS,再行CPR。假如有两人以上在场,能够同时开启EMSS及进行CPR。若病人为窒息性心脏骤停(如溺水)应先进行2分钟CPR及时解除紧急情况,然后再打电话。心脏骤停医学知识专题讲座19/76（二)人工循环(circulation，C)1．判断脉搏：成人经过触摸颈动脉搏动来判断脉搏。触摸颈动脉搏动方法为：抢救者一手置于病人前额，保持病人头后仰，另一手2-3指找到气管（男性以喉结为标识)。将手指滑到气管和靠近复苏者一侧病人颈部肌肉（胸锁乳突肌)之间沟内触摸到颈动脉搏动。心脏骤停医学知识专题讲座20/76（二)人工循环(circulation，C)2．胸外心脏按压心泵机制及胸泵机制方法：1)施救者应紧靠病人一侧，取跪姿或站姿，确保按压高度。2)找到胸骨中、下1/3交界处3)双手手指交叉，双臂伸直，以髋关节为支点，垂直向下用力按压请看视频:胸外按压定位方法心脏骤停医学知识专题讲座21/76（二)人工循环(circulation，C)成人胸外按压关键点手臂完全伸直以髋关节为支点，用腰背部力量用力按压频率:最少100次／min深度:最少为5cm。每次按压胸廓要完全回弹尽可能降低按压中止心脏骤停医学知识专题讲座22/76注意事项

胸外心脏按压操作不标准常会造成肋骨骨折、气胸、血气胸、肺挫伤、肝脾破裂伤等。心脏骤停医学知识专题讲座23/76（二)人工循环(circulation，C)（3)注意事项：1)胸外心脏按压疲劳可能造成按压幅度和频率下降，假如有多名抢救者，应在2分钟CPR（约5个按压呼吸循环)后换人操作，以确保按压质量。2)胸外心脏按压应尽可能降低中止，但假如病人身处险境需要移动或因插管、除颤等造成胸外心脏按压中止，则中止时间应少于10秒钟。3)放松时掌根部不得离开按压部位，以防位置移动。假如位置移动必须重新定位。同时放松应充分，以利于胸部完全回弹。心脏骤停医学知识专题讲座24/76（三)开放气道并保持气道通畅

(airway，A)1.开放气道，检验口腔异物（1)仰头提颏法（2)双手推颌法 请看视频:仰头提颏法心脏骤停医学知识专题讲座25/76（四)人工呼吸(breathing，B)有正常呼吸和有效循环应将病人置于复原卧位心脏骤停医学知识专题讲座26/76（四)人工呼吸(breathing，B)（1)口对口人工呼吸捏鼻

吸气口对口密封平稳吹气使胸廓抬起连续1秒松鼻转头观察胸廓重复操作2次心脏骤停医学知识专题讲座27/76（四)人工呼吸(breathing，B)吹气量：500ml～600ml，吹气频率：无呼吸有脉搏病人不需胸外按压，给予10～12次/min人工呼吸;无呼吸无脉搏病人按照以下比率操作：单人抢救均按照30：2操作双人抢救：成人30：2;儿童和婴儿15:2若已建立人工高级气道，则以8～10次/min进行人工通气，按压按照频率最少100次/min不间断按压。请看视频:1口对口人工呼吸法2判断病人意识-单人CPR心脏骤停医学知识专题讲座28/76（四)人工呼吸(breathing，B)（2)口对鼻呼吸（3)口对口鼻人工呼吸（4)口对通气防护装置呼吸（5)球囊面罩通气插入视频:气囊面罩使用方法心脏骤停医学知识专题讲座29/76（五)除颤(defibrillation，D)室颤是心脏骤停时最常见心律失常，发生室颤时，心脏颤动且不能泵血，此时终止室颤最有效方法就是电（击)除颤。当前比较通用除颤器械有自动体外除颤器(automatedexternaldefibrillator，AED)和手动除颤器。心脏骤停医学知识专题讲座30/76（五)除颤(defibrillation，D)除颤贴片或电极板安放位置视频:除颤位置选择—手动心脏骤停医学知识专题讲座31/76（五)除颤(defibrillation，D)1．AED通用步骤以下：（1)打开电源开关。（2)贴电极片（3)自行分析心律。（4)可除颤心律，自动充电后按压放电键放电（5)除颤完成后马上开始CPR。每2分钟自动分析视频:仪器使用—AED使用心脏骤停医学知识专题讲座32/76（五)除颤(defibrillation，D)（1)开启除颤仪，调至监护位置。（2)将手柄放在心底和心尖部检验心律。（3)如为室颤，调至除颤档，选择除颤能量，单相波除颤用360J，直线双相波用120～200J。（4)手柄涂导电膏混匀放在心底和心尖部（5)环视并嘱旁人离开后，充电（6)充电毕再次环视并嘱旁人离开后，加压放电（7)放电后马上从开始胸外按压开始CPR循环视频:1除颤器使用2除颤器手柄使用3除颤方法心脏骤停医学知识专题讲座33/76除颤注意事项（1)除颤前应快速擦干病人胸壁皮肤，电极板安放位置如有胸毛或药贴者应去除。（2)应在涂匀导电膏后，再调至除颤档，以免发生意外触电。（3)若病人有植入式装置，如起搏器或植入式除颤器（ICD)，应该防止将电极片或电极板直接放在植入式装置上。（4)电击部位皮肤可有轻度疼痛、红斑，或出现肌肉疼痛，普通不需要处理，约3～5天就可自行缓解。心脏骤停医学知识专题讲座34/76（六)儿童和婴儿心肺复苏（略)心脏骤停医学知识专题讲座35/76儿童和婴儿现场心肺复苏流和成人CPR程基本相同,但因为儿童或婴儿发生心脏骤停最常见于创伤、淹溺或药品过量等所致呼吸系统疾病,所以复苏者应先采取约2分钟BLS支持办法,再开启抢救系统。儿童胸外心脏按压可依据年纪采取双手或单手按压法,婴儿单人操作时用双指按压法,双人操作时用双拇指围绕法视频:1儿童心肺复苏2儿童双人心肺复苏心脏骤停医学知识专题讲座36/76婴儿两指按压技术①对1岁以下婴儿可采取两指按压技术:将一手两手指置于胸骨下段，大约两乳头连线以下位置，手指垂直向下按压胸骨，幅度为胸廓前后径1/3(约4cm)，频率最少100次/min。30次按压后给予2次人工呼吸。视频:婴儿心肺复苏心脏骤停医学知识专题讲座37/76婴儿两拇指环抱按压技术②两拇指环抱技术适于两个抢救人员复苏:一抢救者进行人工呼吸，另一抢救者将两个拇指相对置于患儿胸骨下段，其余手指环抱婴儿胸部并支撑婴幼儿背部，向内挤压，15次按压后给予2次人工呼吸。临床普通多采取两拇指环抱技术进行婴儿心脏按压。视频:婴儿双人心肺复苏心脏骤停医学知识专题讲座38/76儿童及婴儿除颤能够使用2～4J/kg能量作为初始除颤能量。后续除颤,能量级别应最少为4J/kg,但不超出10J/kg或成人最大能量。心脏骤停医学知识专题讲座39/76成人、儿童、婴儿心肺复苏流程及异同心肺复苏步骤成人和年纪较长儿童(青春期及以上)儿童(1岁至青春期)婴儿(不足1岁)判断意识呼叫，轻拍双肩呼叫，轻拍足底开启EMSS先开启EMSS，再做CPR先做5组CPR，再开启EMSS检验脉搏（5～10秒）颈动脉搏动(若无脉，开始心肺复苏)颈动脉搏动（若无脉或脉搏<60次/min并有低灌注征象，开始心肺复苏）肱动脉搏动（若无脉或脉搏<60次/min并有低灌注征象，开始心肺复苏）心肺复苏程序C-A-B-D心脏骤停医学知识专题讲座40/76成人、儿童、婴儿心肺复苏流程及异同心肺复苏步骤成人和年纪较长儿童(青春期及以上)儿童(1岁至青春期)婴儿(不足1岁)按压部位乳头连线之间胸骨中段乳线正下方胸骨上按压方法双手掌根重合双手掌根重合或单手掌根单人用双指按压法双人用双拇指围绕法按压深度最少最少1/3前后径大约最少1/3前后径大约按压频率最少100次/min胸廓回弹确保每次按压后胸廓回弹医务人员每2分钟交换一次按压职责按压中止尽可能降低胸外按压中止尽可能将中止控制在10秒钟以内心脏骤停医学知识专题讲座41/76成人、儿童、婴儿心肺复苏流程及异同心肺复苏步骤成人和年纪较长儿童儿童(1岁至青春期)婴儿(不足1岁)开放气道仰头提颏法（疑似创伤：双手推颌法）人工呼吸频率（有呼吸者，每2分钟检验脉搏）10～12次/min（约5～6秒钟1次）12～20次/min（约3～5秒钟1次）按压-通气比率（未置入高级气道）30:2（单/双人心肺复苏）单人心肺复苏为30:2双人心肺复苏为15:2通气单纯胸外按压（在施救者未经培训或经过培训但不熟练情况下）按压-通气比率（置入高级气道）按压频率最少100次/min，通气8～10次/min（约6～8秒钟1次）除颤尽快除颤。尽可能缩短除颤前后胸外按压中止；每次除颤后马上从按压开始心肺复苏。心脏骤停医学知识专题讲座42/76成人基础生命支持流程回顾心脏骤停医学知识专题讲座43/76心脏骤停医学知识专题讲座44/76儿科基础生命支持流程回顾心脏骤停医学知识专题讲座45/76心脏骤停医学知识专题讲座46/76（七)心肺复苏成功标志和终止抢救指征1．CPR成功标志（1)病人神志渐清，能摸到规律颈动脉或股动脉搏动；（2)出现自主呼吸或呼吸改进；（3)面色、口唇、皮肤等转为红润；（4)瞳孔缩小，对光反射出现；（5)昏迷变浅，身体出现无意识反射或挣扎；（6)心电图显示波形改进，收缩压在8kPa(60mmHg)以上。心脏骤停医学知识专题讲座47/76（七)心肺复苏成功标志和终止抢救指征2．CPR终止指征（1)病人已恢复自主呼吸和心跳；（2)确定病人心跳、呼吸停顿，瞳孔散大固定30分钟以上或施行心肺复苏连续30分钟～1小时以上，心电活动不恢复(无脉搏)；（3)医务人员确认病人已经死亡。心脏骤停医学知识专题讲座48/76二、高级生命支持心脏骤停医学知识专题讲座49/76

高级生命支持(advancedlifesupport,ALS)或高级心脏生命支持(advancedcardiaclifesupport,ACLS)是在基础生命支持(BLS)前提下,对心脏骤停病人实施生命支持技术。ALS深入检验是在BLS初步检验之后,ALS一系列实施技术概括为四个步骤。气道评定和气道管理(airway,A)呼吸评定和呼吸管理(breathing,B)循环系统检验和支持(circulation,C)判别诊疗(differentialdiagnosis,D)心脏骤停医学知识专题讲座50/76（一)气道评定和气道管理

(airway，A)在ALS过程中，要深入评定病人气道是否开放、当前通气伎俩是否有效，有没有需要建立高级气道需求，以确保病人充分供氧和纠正低氧血症。惯用人工辅助呼吸道口咽通气道（OPA)鼻咽通气导管（NPA)惯用高级气道包含喉罩（LMA)联合导管和气管导管心脏骤停医学知识专题讲座51/76(二)呼吸评定和呼吸管理

(breathing,B)1.二氧化碳波形图定量分析心脏骤停医学知识专题讲座52/76(二)呼吸评定和呼吸管理

(breathing,B)2.氧疗心肺复苏过程中，尤其是BLS和ALS阶段，尽可能给予病人吸入纯氧或高浓度氧气，以快速纠正低氧状态。能够采取鼻导管、面罩或机械通气等给氧方式。3.机械通气心跳、呼吸骤停病人若呼吸未恢复或未完全恢复，应尽早给予机械通气，以快速纠正低氧状态和呼吸性酸中毒。

心脏骤停医学知识专题讲座53/76(三)循环系统检验和支持

(circulation,C)1．给药路径依据优先级别分别为静脉路径、骨内路径和气管内路径。（1)静脉路径：复苏用药首选外周静脉路径，外周静脉不需要中止CPR。惯用外周静脉有颈外静脉、肘前静脉和大隐静脉，尽可能不选取肢端浅静脉。

心脏骤停医学知识专题讲座54/76(三)循环系统检验和支持

(circulation,C)采取外周静脉给药时应注意：①假如没有特殊说明，应经过推注给药；②给药后予20ml液体（如生理盐水或平衡液等)推注；③给药后抬高给药肢体10～20秒钟，以促进药品进入中心循环；④静脉路径给药通常需要1-2分钟才能抵达中心循环，所以评定用药效果通常是在CPR做完一个循环后依据心律检验等进行评定。心脏骤停医学知识专题讲座55/76(三)循环系统检验和支持

(circulation,C)（2)骨内路径：近年来，骨髓腔内给药得到了重视和发展。复苏期间，假如没有静脉通路，可考虑经过骨内路径安全且有效地给予药品和液体。（3)气管内路径：病人如有气管插管，可经气管给予部分药品。方法：所用药品为静脉给药常规剂量2～2.5倍，用5～10ml蒸馏水或生理盐水稀释，将药品直接注入气管。心脏骤停医学知识专题讲座56/76(三)循环系统检验和支持

(circulation,C)2．心脏骤停期间惯用药品（1)肾上腺素：为心脏骤停首选药品，静脉或骨内推注1mg，3～5分钟重复1次。注射给药后推注20ml生理盐水，抬高给药肢体10～20秒以利于药品进入有效循环。也可经气管内给药，剂量为静脉用药2～2.5倍。心脏骤停医学知识专题讲座57/76(三)循环系统检验和支持

(circulation,C)（2)胺碘酮：为广谱抗心律失常药品，与利多卡因相比，胺碘酮已被证实可显著提升住院存活率。剂量和使用方法

在心脏骤停期间，首次剂量为300mg静注或骨内推注，如为室颤或无脉性室速连续发作，可考虑在3-5分钟内重复使用一次，剂量为150mg。（3)利多卡因：被归为不能取得胺碘酮、普鲁卡因或索他洛尔时替换药品，对治疗室速和室颤有效。剂量和使用方法：静脉或骨内注射1～1.5mg/kg。假如有指征，可隔5～10分钟重复静脉或骨内注射0.5～0.75mg/kg剂量，最大剂量为3mg/kg。心脏骤停医学知识专题讲座58/76(三)循环系统检验和支持

(circulation,C)（4)硫酸镁静脉注射镁剂可终止在正常窦性心律期间QT间期延长扭转型室速，或预防其复发。同时，镁剂还是用于治疗已知或疑似低血镁病人，如酒精中毒病人，营养不良缺镁病人等。剂量和使用方法：怀疑尖端扭转型室速时，可用1～2克硫酸镁于10ml5%葡萄糖氯化钠稀释后静脉注射或骨内注射，推注5～20分钟。除了低血镁及尖端扭转型室速，其它心脏骤停情况普通不推荐使用硫酸镁。心脏骤停医学知识专题讲座59/76(四)判别诊疗

(differentialdiagnosis,D)ALS阶段,要深入查找诊疗病人发病原因,寻找在心脏骤停发生、发展过程中有没有存在可逆性原因。假如发觉可逆性病因,应及时进行有针对性治疗,以促进病人恢复和预防疾病深入恶化。H’sT’s低血容量(Hypovolemia)毒素(Toxins)缺氧(Hypoxia)填塞（心包）(Tamponade)氢离子（酸中毒）(Hydrogenion)张力性气胸(Tensionpneumothorax)高钾血症/低钾血症(Hyper-/hypokalemia)血栓(冠状动脉和肺)(Thrombosis)低血糖(Hypoglycemia)创伤（Trauma）体温过低(Hypothermia)心脏骤停医学知识专题讲座60/76三、心脏骤停关键病例心脏骤停医学知识专题讲座61/76（一)室颤/无脉室速治疗程序视频:心肺复苏心脏骤停医学知识专题讲座62/76（二)心搏停顿/无脉性电活动

治疗程序心脏骤停医学知识专题讲座63/76无脉性电活动病因、诊疗和

处理病因心电图/监护器病史和体检推荐处理方法1．低血容量窄QRS波正常；心率增快病史、颈动脉塌陷补充血容量2．缺氧心率迟缓发绀、气道和呼吸评定、血气分析开放气道、通气、给氧3．酸中毒QRS波振幅较小糖尿病病史、酸中毒、肾衰竭给予碳酸氢钠、改进通气4．高钾血症“高钾”心电图：·T波高尖·P波变小·QRS波增宽·正弦波PEA肾衰竭病史、糖尿病、近期透析、透析瘘、药品治疗·给予碳酸氢钠·给予葡萄糖和胰岛素·给予钙剂·透析（长久）心脏骤停医学知识专题讲座64/76无脉性电活动病因、诊疗和

处理病因心电图/监护器病史和体检推荐处理方法5．低钾血症“低钾”心电图：·T波低平·U波显著·QRS波增宽·QT间期延长·宽波心动过速钾丢失异常、使用利尿剂·补钾·心脏骤停者加用镁剂6．体温过低J或Osborne波，振幅随体温降低而增加意外低温病史、中心体温测定复温，对症处理7．药品过量对心电图产生各种影响，尤其是QT间期延长服药病史（如三环抗抑郁药、地高辛、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂）、心动过缓、瞳孔大小、神经系统检验药品筛查、插管、洗胃、使用活性炭、乳果糖、给予特效解毒剂和药品、血液净化心脏骤停医学知识专题讲座65/76无脉性电活动病因、诊疗

和处理病因心电图/监护器病史和体检推荐处理方法8．心包填塞窄QRS波正常心率增快病史、CPR时测不到脉搏、颈静脉怒张心包穿刺术9．张力性气胸窄QRS波正常心率迟缓（缺氧）病史、CPR时测不到脉搏、颈静脉怒张、气管向健侧移位、呼吸音不一致、通气困难减压10．心脏血栓：急性、大面积心肌梗死12导联心电图异常：·异常Q波·ST段改变·T波倒置病史、心电图、心肌酶谱溶栓、PCI、血管重建、ACEI/ARB、HMGCoA还原酶抑制剂、阿司匹林、肝素11．肺部血栓(大面积肺栓塞)QRS波正常心率增快病史、CPR时测不到脉搏、颈静脉怒张、既往有深静脉血栓形成史血栓切除术、溶栓疗法心脏骤停医学知识专题讲座66/76注意:不论是室颤/无脉室速，还是心搏停顿/PEA，都要主动考虑引发心脏骤停致病原因，假如快速识别并及时纠正，就有可能救治成功。心脏骤停医学知识专题讲座67/76【案例分析】患者，男性，54岁，以往有冠心病病史，此次因“胸闷、胸痛20