循证医学和循证检验医学专家讲座

主要内容一、循证医学和循证检验医学。二、检验临床意义解释—参考值和医学决定水平概念。三、检验诊疗性能评价主要性。四、检验诊疗性能评价方法。五、检验诊疗性能——正确性评价（灵敏度、特异性、ROC曲线)。六、检验诊疗性能——有效性评价（预示值和似然比)。

1循证医学和循证检验医学专家讲座第1页前言医学检验有效利用条件——分析性能、诊疗性能、正确选择、成本——效果分析

检验诊疗性能评价必需遵照《循证医学》标准

检验诊疗性能评价是循证检验医学基本内容

检验诊疗性能评价包含诊疗正确性和有效性

2循证医学和循证检验医学专家讲座第2页循证医学和循证检验医学循证医学（Evidence-basedmedcine,EBM)定义：慎重、正确、合理地使用当前最有效证据对患者作出正确医疗决议。

关键：任何医疗决议确实定都应基于客观临床科学研究依据。3循证医学和循证检验医学专家讲座第3页循证检验医学(Evidence-basedLaboratorymedicine,EBLM)定义:应用EBM概念和模式指导检验医学理论和实践4循证医学和循证检验医学专家讲座第4页循证检验医学(Evidence-basedLaboratorymedicine,EBLM)主要内容:适应卫生经济学要求,采取EBM模式对常见疾病选择可靠诊疗指标,剔除不合理或无诊疗价值检验项目。依据大规模临床随机对照试验可靠结论,不停制订或修订试验室临床诊疗标准,用于指导临床实践和提升检验效率。采取EBM模式对当前使用检验项目重新评价其临床应用价值。5循证医学和循证检验医学专家讲座第5页循证检验医学(Evidence-basedLaboratorymedicine,EBLM)医学模式转变:生物医学→社会、心理、生物医学检验模式转变:医学检验→检验医学6循证医学和循证检验医学专家讲座第6页循证检验医学(Evidence-basedLaboratorymedicine,EBLM)试验室工作条件和工作模式改变操作：手工→自动化管理：单一分析性能→全方面质量管理设置：固定集中→集中与分散（POCT)相结合职责：提供结果→参加临床解释检验诊疗性能信息起源：书本杂志→电子数据库结果解释：病理生理机理、权威意见→EBM7循证医学和循证检验医学专家讲座第7页循证检验医学(Evidence-basedLaboratorymedicine,EBLM)EBLM对检验工作者要求增加和掌握对检验诊疗性能评价知识、参加和帮助临床正确选择、使用诊疗试验和评价其诊疗性能。采取随机对照试验（Randomizedcontrolledtrial,RCT)原理和方法评价检验诊疗性能。采取综合分析方法——meta分析（metaanalysis)和系统回顾（Systematicreview)对当前已在使用检验项目重新评价其临床应用价值。8循证医学和循证检验医学专家讲座第8页循证检验医学(Evidence-basedLaboratorymedicine,EBLM)meta分析：对RCT结果进行定量综合分析系统回顾：对达不到RCT要求结果进行综合分析（Rodgers和Levin关于“毛细管出血时间”系统回顾)9循证医学和循证检验医学专家讲座第9页检验诊疗性能评价两个层次非量化临床意义解释基础:病理生理、生化知识内容正常值→参考值增高和（或)降低临床意义医学决定水平量化诊疗性能评价基础:遵照EBM标准临床随机对照试验内容诊疗灵敏度、诊疗特异性、诊疗正确率阳性预示值、阴性预示值阳性似然比、阴性似然比10循证医学和循证检验医学专家讲座第10页检验临床意义解释Ⅰ关于参考值和参考范围一、基本概念：用于判断一个试验数据是否大致"正常”数值和范围，即生物学变异和分析变异范围。★1969年芬兰学者Grabeek提出用"参考值”代替"正常值”。★1970年IFCC成立"理论教授委员会”。★1975年后普遍接收。11循证医学和循证检验医学专家讲座第11页检验临床意义解释Ⅰ关于参考值和参考范围二、定义和类型:★

定义：用于与病人作比较从同病人相同人群（性别、年纪、种族、饮食习惯……..人口特征属于同组人)中得到数据。★类型：个体参考值和群体参考值。

12循证医学和循证检验医学专家讲座第12页检验临床意义解释Ⅰ关于参考值和参考范围三、制订步骤参考个体

参考人群参考组（n不<120，≥200)参考值分布特征（n＝200～1000，正态、偏态)参考值程度参考范围。组成选出测定分析统计指定13循证医学和循证检验医学专家讲座第13页检验临床意义解释Ⅰ关于参考值和参考范围四、参考值“可移植性”（必备条件)属于同一群体内数据。验证对比。对象最好为20～24岁男子（有年纪倾向者应选择其它年纪组）。对比数据也应包含25.50及75百分位数数值。14循证医学和循证检验医学专家讲座第14页检验临床意义解释Ⅰ关于参考值和参考范围四、参考值“可移植性”（必备条件)标本搜集要求和分析效能（准确度、精密度、QC等)与制订参考值完全一致。从“2”取得数据与参考组比较，是否相符，有没有系统偏差，只有已知偏差起源方可作校正。15循证医学和循证检验医学专家讲座第15页检验临床意义解释Ⅱ关于医学决定水平概念一、由来和意义*68年Barnett提出（克服参考范围之不足)。*有利于帮助临床确定诊疗及对疗效，预后判断。16循证医学和循证检验医学专家讲座第16页检验临床意义解释Ⅱ关于医学决定水平概念二、定义和层次*可用于排除或确定或提醒某一个临床情况限值*三个层次试验数据理论分布17循证医学和循证检验医学专家讲座第17页检验临床意义解释Ⅱ关于医学决定水平概念三、实例分析 例1血清钙低钙搐搦①②③健康高血钙昏迷原发性甲状旁腺功效亢进血清钙医学决定水平参考范围：2.25～2.65mmol/L决定水平：①1.75mmol/L;②2.75mmol/L;③3.4mmol/L。18循证医学和循证检验医学专家讲座第18页检验临床意义解释Ⅱ关于医学决定水平概念三、实例分析 例2血清白蛋白①②③健康肝功效不全或肾病综合症血清白蛋白医学决定水平参考范围：35～50g/L决定水平：①20g/L;②35g/L;③52g/L。0 10 20 30 40 50 60脱水19循证医学和循证检验医学专家讲座第19页检验诊疗性能评价主要性一、正确认识诊疗试验临床应用价值前提。

二、临床正确选择诊疗试验基础。诊疗疾病（排除－灵敏度高，必定－特异性高)筛查无症状病人（普查)。利于早期诊疗、早期治疗；效益高于成本；试验灵敏、特异；方法简便、安全、价廉。疾病随访（疗效考评、药品不良反应监测、预后判断)20循证医学和循证检验医学专家讲座第20页检验诊疗性能评价方法基本方法：新检验诊疗试验与标准诊疗方法（“金标准”)进行双盲、同时比较，确定其诊疗正确性和有效性。21循证医学和循证检验医学专家讲座第21页检验诊疗性能评价方法关键点：确定标准诊疗方法，用以正确分类（有病组和“无病”对照组)。选择能代表研究总体研究对象（样品)。 有病组：应包含各种临床类型（轻、中、重，早、中、晚,经典和不经典，有、无并发症，治疗前，后…) 对照组：应选择确无该病其它病例，包含易与该病混同其它病例。对受试者进行盲法，同时测试。列出评价诊疗试验结果四格表，并计算各项评价指标。

22循证医学和循证检验医学专家讲座第22页检验诊疗性能评价方法标准诊疗方法有病组“无病”组累计诊疗性试验＋真阳性a（TP）b假阳性（FP）a+b－假阴性c（FN）d真阴性（TN）c+d累计a+cb+dN23循证医学和循证检验医学专家讲座第23页检验诊疗性能评价方法24循证医学和循证检验医学专家讲座第24页检验诊疗性能—正确性评价一、评价指标诊疗灵敏度：

有病人群中真阳性结果发生率，即识别有病个体能力（真阳性率，阳性结果符合率)。诊疗特异性：

无病人群中真阴性结果发生率，即识别无病个体能力（真阴性率，阴性结果符合率)。25循证医学和循证检验医学专家讲座第25页检验诊疗性能—正确性评价二、正确性评价举例标准诊疗方法有病组“无病”组累计诊疗试验＋80（TP）5（FP）80＋5＝85（TP＋FP）－20（FN）95（TN）20＋95＝115（FN＋TN）累计80＋20＝100（TP＋FN）5＋95＝100（FP+TN）26循证医学和循证检验医学专家讲座第26页检验诊疗性能—正确性评价二、正确性评价举例27循证医学和循证检验医学专家讲座第27页检验诊疗性能—正确性评价三、接收器操作特征（ReceiverOperatingCharacteristic,ROC)曲线和最正确诊疗界限确实定什么是ROC曲线？接收器操作特征曲线（ReceiverOperatingCharacteristicCurves;ROC曲线)—是描绘一个替换性试验临床诊疗正确性“试验诊疗性能”曲线。它按不一样诊疗界限以真阳性比（即灵敏度)对假阳性比（即1－特异性)函数作图。28循证医学和循证检验医学专家讲座第28页检验诊疗性能—正确性评价三、接收器操作特征（ReceiverOperatingCharacteristic,ROC)曲线和最正确诊疗界限确实定ROC曲线举例－CK值ROC曲线血清CK在不一样分界点真阳性率、真阴性率和假阳性率比率（％)比率（％)比率（％)比率（％)比率（％)比率（％)比率（％)比率（％)比率（％)比率（％)比率（％)比率（％)比率（％)比率（％)比率（％)比率（％)比率（％)比率（％)比率（％)比率（％)比率（％)29循证医学和循证检验医学专家讲座第29页血清CK测定ROC曲线真阳性率30循证医学和循证检验医学专家讲座第30页3.ROC曲线制备举例说明用临床评价试验中得到数据来构建ROC曲线步骤。A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)A全部结果（浓度单位)31循证医学和循证检验医学专家讲座第31页★ROC曲线制备方法A列：二组试验全部结果（按递减排列)。B列：从“A”复制有病组结果。C列：有病组数值等级，最大值为1，按递增排列，相同数值等级取均值。D列：由C列（有病组数值等级)按公式。 P（百分位)＝r/(n+1)×100换算成真阳性百分位数。E列：按内插法计算公式将无病组结果（F列)中与有病组结果（B列)重合部分加入后，计算得到“插入真阳性百分位数”。F列：从“A”复制无病组结果。G列：无病组数值等级（计算同C)。H列：由G列换算成假阳性百分位数（计算同D)。I列：“插入假阳性百分位数”（计算同E)。32循证医学和循证检验医学专家讲座第32页★内插法（插入真或假阳性百分位数)计算公式P＝按内插法计算得到真或假阳性百分位数PA＝在插入百分位数（F列与B列重合部分)上面百分位数（D列)PB＝在插入百分位数下面百分位数（D列)R＝“插入真阳性百分位数”结果（即该值浓度单位数)RA＝大于该值浓度单位数RB＝小于该值浓度单位数33循证医学和循证检验医学专家讲座第33页例:F列105F列8834循证医学和循证检验医学专家讲座第34页35循证医学和循证检验医学专家讲座第35页36循证医学和循证检验医学专家讲座第36页检验诊疗性能－有效性评价Ⅰ预示值(predictivevalue,PV)学说一、若干基本概念：

★决议理论确定条件下决议不确定条件下决议（冒风险决议)★二类试验确诊试验（金标准)

非确诊试验（替换性试验)★三值逻辑：是，非，不能判定（待查)★诊疗指标和危险原因37循证医学和循证检验医学专家讲座第37页检验诊疗性能－有效性评价Ⅰ预示值(predictivevalue,PV)学说二、预示值要回答问题：预示机体有病抑或无病？异常结果（阳性)预示有病概率？“正常”结果（阴性)预示无病概率？38循证医学和循证检验医学专家讲座第38页检验诊疗性能－有效性评价Ⅰ预示值(predictivevalue,PV)学说三、决定预示值3个变量和表示公式:诊疗灵敏度:有病人群中真阳性结果发生率——识别有病能力。诊疗特异性:无病人群中真阴性结果发生率－识别无病能力患病率:受检人群中某病发生率－试验前患病概率39循证医学和循证检验医学专家讲座第39页检验诊疗性能－有效性评价Ⅰ预示值(predictivevalue,PV)学说四、预示值定义和表示公式:PV＋:指真阳性结果百分率——预示试验后有病概率。PV－:指真阴性结果百分率－预示试验后无病概率。试验有效率:指真阳性与真阴性结果之和百分率——预示试验后正确结果百分率。40循证医学和循证检验医学专家讲座第40页检验诊疗性能－有效性评价Ⅰ预示值(predictivevalue,PV)学说五、预示值计算公式－BAYES公式（有条件概率方程式)上式中：P·········概率θ1·······有病人群θ2·······无特定疾病状态人群R·········代表阳性试验结果数P(θ1)·····人群患某疾病先验概率，相当于患病率P(θ2)·····人群无某疾病先验概率，（1-患病率)P(R/θ1)···患有θ1疾病患者给出阳性试验结果（R)概率，相当于诊疗灵敏度。P(R/θ2)···无θ1疾病人群中给出阳性试验结果概率，相当于（1-诊疗特异性)，即假阳性结果概率。P(θ1/R)···是出现阳性试验结果（R)中确有θ1疾病后验概率，即PV+41循证医学和循证检验医学专家讲座第41页检验诊疗性能－有效性评价Ⅰ预示值(predictivevalue,PV)学说不一样患病率预示值计算公式（通式)42循证医学和循证检验医学专家讲座第42页检验诊疗性能－有效性评价Ⅰ预示值(predictivevalue,PV)学说六、预示值计算举例例一、

患病率为50%时PV+和PV-疾病试验结果总计阳性阴性有TPFN80＋20＝100（100）