校园欺凌苗头性问题排查问卷

校园欺凌苗头性问题排查问卷请您根据实际情况如实填写以下内容，本次问卷为匿名填答，所有采集信息仅用于校园欺凌苗头性问题风险排查、针对性干预方案制定，不会纳入任何个人考核、评优评先参考，不会向任何第三方泄露您的填答内容，请您放心作答。所有题目若无特殊说明，均为单选题，请在符合您实际情况的选项前打√，若选项中无对应内容，可在题目后的空白处补充说明。第一部分通用基础信息采集1.您的身份：□小学阶段学生（1-3年级）□小学阶段学生（4-6年级）□初中阶段学生□高中阶段学生□中职阶段学生□班主任□学科任课教师□后勤教辅人员（保安/宿管/食堂工作人员等）□学生家长2.您所在/对应的年级：□小学1-3年级□小学4-6年级□初一年级□初二年级□初三年级□高一年级□高二年级□高三年级□中职一年级□中职二年级□中职三年级3.您所在/对应的班级：________（可仅填写班级序号，如3班，不愿填写可留空）4.您的性别：□男□女□不愿透露第二部分学生填答专属板块（非学生身份可直接跳过至对应板块）模块1个人遭遇类苗头排查1.近1个月内，是否有同学故意用带有侮辱性的外号称呼你、对你开涉及隐私、缺陷的过分玩笑？□完全没有□偶尔有（1-2次，且对方道歉后停止）□经常有（3次及以上，提醒后仍不停止）□几乎每天都有补充说明：相关涉事人员的大致情况（可匿名填写）________2.近1个月内，是否有同学故意在班级群、校园贴吧、短视频平台、朋友圈等公开或半公开场合发布关于你的不实信息、丑照、表情包，或者在评论区恶意调侃、辱骂你？□完全没有□偶尔有（1-2次，内容已删除）□经常有（3次及以上，内容被大量转发）□几乎每天都有新的相关内容发布补充说明：________3.近1个月内，是否有同学故意抢夺、损毁你的文具、书本、衣物、电子产品等个人物品，或者故意藏起你的物品让你无法正常使用、找不到？□完全没有□偶尔有（1-2次，物品已归还/赔偿）□经常有（3次及以上，物品未归还且对方拒绝赔偿）□几乎每天都有物品被损坏或丢失补充说明：________4.近1个月内，是否有同学故意推搡、碰撞、拍打你，或者用肢体动作故意恐吓你（比如挥拳头比划、故意堵在你必经的路前面、用肢体限制你的行动）？□完全没有□偶尔有（1-2次，没有造成伤痕）□经常有（3次及以上，造成轻微淤青或擦伤）□几乎每天都有肢体接触类的挑衅补充说明：________5.近1个月内，是否有同学拉拢其他人孤立你、故意不和你说话，或者阻止其他同学和你一起玩、一起完成小组作业、一起参加集体活动？□完全没有□偶尔有（1-2次，仅限小范围群体）□经常有（3次及以上，大部分同学都不愿和你来往）□几乎所有集体活动都被排除在外补充说明：________6.近1个月内，是否有同学向你索要钱财、贵重物品，或者要求你帮他写作业、跑腿做事情、替他承担错误，如果你不愿意就威胁要打你、孤立你？□完全没有□偶尔有（1-2次，拒绝后没有被报复）□经常有（3次及以上，拒绝后被报复）□几乎每天都被要求做不愿意做的事补充说明：________7.近1个月内，是否有同学故意在你回答问题、上台展示、参加比赛的时候起哄、喝倒彩，或者故意在公开场合嘲笑你的外形、家庭、成绩、生理缺陷等个人情况？□完全没有□偶尔有（1-2次）□经常有（3次及以上）□只要你公开露面就会被起哄补充说明：________8.近1个月内，你是否因为上述类似情况出现不想上学、失眠、做噩梦、食欲下降、不愿意和同学来往、情绪低落易怒的情况？□完全没有□偶尔有（1-2次，很快调整过来）□经常有（3次及以上，需要很久才能调整）□几乎每天都有上述症状，已经影响正常学习生活补充说明：________模块2周边目睹类苗头排查9.近1个月内，你是否看到有同学被其他人故意起侮辱性外号、被恶意调侃隐私或缺陷？□完全没看到过□偶尔看到过（1-2次）□经常看到（3次及以上）□几乎每天都能看到补充说明：相关涉事同学的班级、大致情况（可匿名填写）________10.近1个月内，你是否看到有同学被其他人故意孤立、被阻止和其他同学正常来往？□完全没看到过□偶尔看到过（1-2次）□经常看到（3次及以上）□几乎每天都能看到补充说明：________11.近1个月内，你是否看到有同学被其他人推搡、碰撞、故意堵路，或者被抢夺、损毁个人物品？□完全没看到过□偶尔看到过（1-2次）□经常看到（3次及以上）□几乎每天都能看到补充说明：________12.近1个月内，你是否看到有人在网络上发布关于本校同学的恶意照片、不实信息、辱骂内容？□完全没看到过□偶尔看到过（1-2次）□经常看到（3次及以上）□几乎每天都能看到相关内容补充说明：________13.近1个月内，你是否看到有同学被其他人要求交“保护费”、帮写作业、跑腿，不愿意就被威胁、打骂？□完全没看到过□偶尔看到过（1-2次）□经常看到（3次及以上）□几乎每天都能看到补充说明：________14.近1个月内，你是否听说过校外人员到学校周边堵截本校学生、索要财物或者恐吓学生的情况？□完全没听说过□偶尔听说过□经常听说□身边就有同学遇到过补充说明：________15.你看到上述情况的时候，通常会怎么做？□当场站出来制止□悄悄告诉附近的老师或者保安□事后告诉被欺负的同学要告诉家长和老师□假装没看到，怕被报复□凑上去围观甚至跟着起哄补充说明：________模块3校园环境与求助渠道感知16.你所在的班级有没有明确告诉过大家遇到校园欺凌要告诉老师、学校有专门的举报渠道？□明确说过，还有专门的对接老师，公布了举报电话和邮箱□提到过，但没说具体找谁、怎么举报□从来没说过相关内容□不知道17.如果你遇到了被同学欺负的情况，你会优先选择告诉谁？□班主任□家长□好朋友□学校的心理老师/德育老师□保安/宿管□谁都不告诉，怕被报复□自己想办法解决18.你认为如果告诉老师有人被欺负，老师会怎么处理？□会严肃处理，保护被欺负的同学，不会泄露举报人的信息□会简单批评一下涉事同学，不会太当回事□会觉得是同学之间的小打小闹，不会管□可能会把事情告诉欺负人的同学，导致对方报复举报人19.你认为你们学校哪些地方容易出现同学之间欺负人的情况？（可多选）□教室角落/课间没人的教室□厕所（尤其是没有监控的隔间区域）□操场偏僻角落、体育器材室周边□上下学的校门周边500米范围内□宿舍楼楼道/宿舍内部□食堂排队、取餐的区域□教学楼的楼梯间/消防通道/无人的走廊□其他________20.你认为你们学校哪个时间段容易出现同学之间欺负人的情况？（可多选）□早上上学早到、还没老师到班的时候□课间休息10分钟/大课间自由活动时间□中午午休、老师不在教室的时候□下午放学之后、大部分学生都走得差不多的时候□晚自习结束之后的回宿舍路上□运动会/文艺汇演/研学等集体活动的自由活动时间□考试结束后、放假前的松散时段□其他________21.你认为你们学校哪些群体容易出现被欺负的情况？（可多选）□身材较胖/较瘦、外形有明显特点的同学□性格内向、不爱说话、没有太多朋友的同学□学习成绩较差、经常被老师批评的同学□学习成绩特别好、不爱参与集体活动的同学□家庭条件较差/家庭情况特殊（留守、单亲、离异家庭）的同学□新转来的、还没融入集体的同学□性取向/性别表达和大多数人不一样的同学□有先天生理缺陷、慢性病的同学□其他________22.你对学校防范校园欺凌工作还有什么具体的建议？________第三部分教职工填答专属板块（非教职工身份可直接跳过至家长板块）模块1日常教学管理中的苗头感知1.近1个月内，你所带的班级/你接触的学生中，是否有学生出现突然成绩下滑、上课注意力不集中、不愿意回答问题、主动回避公开场合展示的情况？□完全没有□有1-2名学生出现类似情况□有3-5名学生出现类似情况□有5名以上学生出现类似情况补充说明：相关学生的大致情况（可匿名填写）________2.近1个月内，你所带的班级/你接触的学生中，是否有学生频繁请假、不想上学，或者身上经常出现不明原因的伤痕、物品经常损坏丢失的情况？□完全没有□有1-2名学生出现类似情况□有3-5名学生出现类似情况□有5名以上学生出现类似情况补充说明：________3.近1个月内，你是否听到有学生互相叫侮辱性外号、调侃其他同学的外形、家庭、成绩、生理缺陷等情况？□完全没有□偶尔听到（1-2次）□经常听到（3次及以上）□几乎每天都能听到补充说明：________4.近1个月内，你是否看到有学生之间发生推搡、拉扯、故意损毁其他同学物品的情况？□完全没有□偶尔看到（1-2次）□经常看到（3次及以上）□几乎每天都能看到补充说明：________5.近1个月内，你是否发现有学生拉帮结派、故意孤立某个同学，或者在班级群、网络上发布辱骂其他同学的内容？□完全没有□偶尔发现（1-2次）□经常发现（3次及以上）□已经发现过多次类似情况补充说明：________6.近1个月内，你是否收到过学生或者家长反映被其他同学欺负、索要财物的情况？□完全没有□收到过1-2次□收到过3-5次□收到过5次以上补充说明：________7.近1个月内，你是否发现有学生和校外闲散人员有来往，或者听说校外人员到学校周边堵截学生的情况？□完全没有□偶尔听说□经常听说□已经发现过类似情况补充说明：________模块2校园欺凌防控工作履职情况8.你所在的班级/你负责的区域，是否定期开展过校园欺凌防范主题的班会、宣传活动？□每月至少开展1次，有完整的活动记录□每2-3个月开展1次□每学期开展1次□从来没有开展过9.你是否清楚学校关于校园欺凌事件的处置流程、上报要求？□非常清楚，接受过专门的培训，能独立处置一般苗头性问题□大致了解，知道要第一时间上报给德育部门□不太清楚，遇到了再咨询相关负责人□完全不知道有相关流程10.如果你发现有学生被欺负的情况，你会怎么处理？（可多选）□当场制止，第一时间安抚被欺负的学生，检查是否有受伤□分别找涉事学生谈话了解完整情况，做好记录□第一时间通知双方家长到校沟通□上报给学校德育部门/心理部门，同步提交相关证据□觉得是同学之间的小矛盾，批评教育一下就完事□不管，让学生自己解决11.你认为目前学校防范校园欺凌工作存在哪些短板？（可多选）□宣传教育不够，很多学生不知道什么是校园欺凌□重点区域监控覆盖不足，存在大量监管盲区□重点时段没有人员值守，监管不到位□处置流程不清晰，涉事学生的惩戒力度不够，起不到警示作用□心理干预不足，被欺凌学生和欺凌者都没有得到专业辅导□家长配合度不够，很多家长觉得是小问题不愿配合处理□举报渠道不畅通，学生不敢举报、怕被报复□其他________12.你认为学校哪些区域是校园欺凌高发的风险点？（可多选）□教室角落□厕所□操场偏僻区域□校门周边500米范围内□宿舍内部/楼道□食堂□楼梯间/消防通道□其他________13.你认为哪些学生属于校园欺凌的高风险群体？（可多选）□留守/困境儿童□性格极端、易怒、有暴力倾向的学生□曾经有过欺凌他人前科的学生□家庭存在家暴、溺爱、疏于管教等问题的学生□沉迷暴力游戏、暴力影视作品的学生□长期被忽视、有心理问题的学生□其他________14.你对学校校园欺凌防控工作有什么具体的建议？________第四部分家长填答专属板块模块1孩子的日常状态感知1.近1个月内，你的孩子是否出现过不想上学、找借口请假、上学前情绪低落或者烦躁的情况？□完全没有□偶尔有（1-2次，很快调整）□经常有（3次及以上，需要反复劝说才愿意上学）□几乎每天都不想上学，明确表示不愿意去学校补充说明：________2.近1个月内，你的孩子是否出现过失眠、做噩梦、食欲下降、情绪敏感易怒、不愿意和家长沟通学校的情况？□完全没有□偶尔有（1-2次）□经常有（3次及以上）□已经持续很长时间，明显影响正常生活补充说明：________3.近1个月内，你是否发现孩子的衣物、文具、书本、电子产品经常有损毁，或者身上有不明原因的伤痕、淤青？□完全没有□偶尔发现1-2次，孩子能说清楚原因□经常发现，孩子说不清楚原因□孩子明确表示是被其他同学弄坏/打伤的补充说明：________4.近1个月内，孩子是否经常找借口要额外的零花钱，或者零花钱、个人物品经常莫名其妙不见了？□完全没有□偶尔有1-2次，孩子能说清楚去向□经常有，孩子说不清楚去向□孩子明确表示是被其他同学要走的补充说明：________5.近1个月内，孩子是否提到过有同学给他起侮辱性外号、被其他同学孤立、被调侃嘲笑的情况？□完全没有□偶尔提到过，说不影响自己□经常提到，情绪明显低落□孩子因为这个情况哭过，明确表示不愿意去学校补充说明：________6.近1个月内，你是否听孩子说过学校里有同学被欺负、被索要财物，或者校外有人堵学生的情况？□完全没有□偶尔听说过□经常听说□孩子说自己身边就有同学遇到过补充说明：________7.你问孩子在学校有没有被欺负的时候，孩子通常是什么反应？□主动和你说学校的情况，明确说没有被欺负□犹豫一下说没有，看起来不太愿意多说□直接转移话题，不愿意回答相关问题□情绪崩溃或者发脾气，说不要你管学校的事补充说明：________模块2防控认知与配合情况8.你是否清楚什么是校园欺凌，以及校园欺凌对孩子的长期危害？□非常清楚，平时也会主动关注相关的政策和案例□大致了解，知道打架、索要财物是欺凌□不太清楚，觉得小孩子打打闹闹很正常，不算欺凌□完全不了解相关内容9.你是否会定期和孩子沟通学校的人际交往情况，告诉孩子遇到欺凌要及时告诉家长和老师？□每周都会沟通，明确告诉过孩子应对方法，会教孩子怎么保护自己□偶尔会提一下，没有深入说过具体的应对方法□很少说，觉得孩子不会遇到这种情况□从来没说过相关内容10.如果你的孩子告诉你他被其他同学欺负了，你会怎么处理？（可多选）□先安抚孩子的情绪，详细了解具体情况，保留相关证据□第一时间联系班主任了解情况，配合学校处理□教孩子打回去，不能吃亏□觉得是小孩子之间的小矛盾，让孩子自己解决□直接找对方家长或者对方孩子理论11.如果老师告诉你你的孩子有欺负其他同学的情况，你会怎么处理？（可多选）□先和孩子、老师了解具体情况，属实的话严肃教育孩子□配合学校和对方家长做好道歉、赔偿等工作□带孩子接受专业的心理辅导，纠正不当行为□觉得老师小题大做，小孩子打闹很正常□护着自己的孩子，觉得是对方的问题12.你认为学校在防范校园欺凌方面还需要做哪些工作？（可多选）□加强宣传教育，让孩子知道什么是欺凌、怎么保护自己□加强重点区域的监控和值守，避免出现监管盲区□发现欺凌情况及时通知家长，严肃处理涉事学生□多开展心理辅导，关注学生的心理健康□组织家长培训，告诉家长怎么引导孩子应对欺凌□畅通举报渠道，保护举报人的信息不被泄露□其他________13.你对学校校园欺凌防控工作还有什么其他建议？________填答补充说明1.本次问卷填答时间约为10-15分钟，请您尽量独立完成，不要受其他人员的干扰。2.所有涉及具体人员、具体事件的补充内容，您可以选择匿名填写，不需要透露相关人员的姓名，只要说明大致情况即可。3.如果您目前正遭遇校园欺凌，或者发现有严重的欺凌苗头，可以在问卷最后留下您的联系方式（可选），学校工作人员会第一时间和您对接处理，您的所有信息都会严格保密。4.联系方式（可选）：________问卷统计与应用规则（供学校排查工作人员使用）1.风险等级判定标准（1）高风险学生判定：学生本人填答遭遇欺凌类题目选择“经常有”“几乎每天都有”，或者同时有3道及以上目睹类/自身遭遇类题目选择“经常有”，且状态类题目选择“经常有不想上学等情况”的，列为高风险关注对象，24小时内由德育部门、心理老师、班主任共同开展一对一访谈核实情况，同步联系家长，制定针对性干预方案。（2）中风险学生判定：学生本人填答遭遇欺凌类题目选择“偶尔有”，或者有1-2道相关题目选择“经常有”的，列为中风险关注对象，3个工作日内由班主任完成访谈核实，了解具体情况，做好引导和后续跟踪。（3）高风险区域/时段判定：超过30%的填答者选择某一区域/时段为欺凌高发区域的，列为高风险区域/时段，立即调整安保值守安排，加装监控设备，安排德育老师、保安在对应时段定点巡逻。（4）高风险群体判定：某一类群体被超过40%的填答者列为易被欺凌群体的，重点关注该类学生的日常状态，定期开展针对性的心理辅导和人际交往引导。2.分类处置标准①语言欺凌苗头：指存在起侮辱性外号、恶意调侃、辱骂等行为但尚未造成严重后果的，由班主任对