食品留样记录表模板（2026 版含留样人、复核人签字）

食品留样记录表模板（2026版，含留样人、复核人签字）文档版本：2026正式版适用范围：本单位食堂所有正餐、加餐、特色餐、临时供餐、集体用餐的食品留样登记、储存管护、到期销毁、合规溯源工作，适用于日常每日留样记录、食品安全督查、台账归档留存，完全贴合市场监管部门食品留样管理合规要求。使用说明：本模板为纯文字标准化填报模板，无表格格式，所有内容均为现场当日据实填报，做到餐餐有记录、样样可溯源、全程可核查。严格落实双人签字制度，留样人负责实操留样登记，复核人负责逐项核查核验，严禁漏记、补记、虚记、代签，所有记录作为食品安全风险追溯、日常合规检查的核心原始依据。一、当日留样基础信息登记记录编号：_________（编码规则：年度+月份+日期+餐次序号，例：2026050901）留样日期：______年______月______日供餐餐次：早餐□午餐□晚餐□加餐□临时集体餐□供餐人数：_________人留样操作人（留样人）：_________留样核查人（复核人）：_________留样设备环境：专用留样冰箱□独立冷藏留样柜□，设备运行状态：正常制冷□温度稳定□运行异常□留样实时温度：______℃（合规标准：0℃-4℃）留样前置确认：当日所有供应食品均按规范执行取样留存，留样容器专用、清洁消毒、密封完好，留样区域无交叉污染风险，留样操作全程合规、流程规范。二、当日食品留样明细逐条登记填报规则：所有上桌供应的主食、菜品、汤品、副食、预制餐食需逐条单独登记，不合并、不笼统填报，严格执行每餐每样留存标准，留样量、留样时间、储存状态精准记录。1.食品名称：_________，食品类别：主食类/热菜类/凉菜类/汤品类/副食品类2.食品制作完成时间：______时______分，正式供餐时间：______时______分3.规范留样数量：_________克（严格执行不少于125g合规标准）4.取样留样时间：______时______分5.留样容器状态：专用留样盒□密封完好□提前消毒洁净□无破损无污染□6.留样标签信息：标签完整粘贴，清晰标注食品名称、留样日期、餐次、保质期限、留样人信息7.食品制作原材料来源：当日新鲜采购/库存合规食材，食材验收合格、无变质、无异常8.食品制作工艺说明：规范烹饪、彻底熟透、符合食品安全加工标准，无违规加工操作（所有当日供餐食品均按以上条目逐条登记完毕，确保无遗漏、无缺失）三、留样储存全程管控记录1.储存方式：所有留样食品全部密封存放于食品专用留样设备内部，单独分区摆放，与生食材、半成品、消杀物品完全隔离，杜绝交叉污染。2.储存时长管控：严格执行48小时以上冷藏留样存放标准，留样食品存放时长不低于48小时，未到期绝不提前取出、丢弃、销毁。3.设备管护状态：留样设备全程24小时通电制冷，温度恒定合规，无断电、无停机、无温度异常波动；设备内部干净整洁、无积水、无异味、无过期留样堆积、无杂物存放。4.日常巡查核查：每日定时核查留样食品状态，留样食品外观正常、无变质、无异味、无发霉、无渗漏，标签清晰完整、无脱落、无模糊。5.储存管控整体结论：留样储存完全合规、状态正常□存在轻微不规范问题□存在安全管控隐患□6.储存异常情况说明：_________（无异常填写“无”，有异常详细写明问题点位、具体表现、处置方式）四、留样到期销毁处置记录填报规则：留样食品存放满48小时合规期限后，方可进行集中销毁处置，严禁超期滞留、严禁到期留样二次食用、严禁随意丢弃。1.到期销毁时间：______年______月______日______时______分2.销毁执行人员：_________，销毁监督人员：_________3.销毁方式：集中密闭无害化销毁□餐厨垃圾统一合规清运处置□其他合规销毁方式_________4.销毁核查确认：当日到期所有留样食品已全部彻底销毁，无留存、无遗漏、无二次使用风险，销毁过程规范合规。5.销毁后清洁消杀：留样盒、留样设备内部已完成清洁、擦拭、消毒，无食品残留，设备恢复洁净待用状态。五、留样异常问题与整改记录针对当日留样全过程中出现的各类不规范问题、安全隐患、设备异常、操作疏漏进行如实登记，制定闭环整改措施。1.常见异常类型：留样数量不足、留样漏项、标签粘贴不规范、留样温度异常、储存时长不足、留样容器未消毒、留样食品出现轻微变质异味、设备临时断电等。2.异常问题详细描述：_________3.问题产生原因分析：_________4.即时整改措施及处置结果：_________5.预防改进措施：强化留样操作规范、细化双人核查流程、加密设备温度巡查、规范标签粘贴标准、杜绝同类问题重复发生。六、当日留样工作小结简要总结当日食品留样整体工作情况，客观评价留样操作规范性、储存合规性、台账登记完整性。说明当日留样工作有无漏留、少留、错留、温度异常、标签缺失、储存不规范等问题，梳理当日工作亮点与存在短板，明确次日留样工作优化重点，持续规范食品留样全流程管控，筑牢食堂食品安全溯源防线。七、双人签字确认与归档留存留样操作人签字确认：本人确认当日所有食品留样操作真实、合规、完整，留样明细、储存状态、时间信息均如实登记，无虚假记录、无漏项缺项。留样人签字：_________日期：______年______月______日留样复核人签字确认：本人已逐项核查当日所有留样食品、登记台账、储存状态、标签信息、销毁记录，确认全部合规、真实有效，无违规操作、无记录漏洞。复核人签字：_________日期：______年______月______日食堂食品安全负责人审核签字：_________日期：____