重症手足口病的识别和治疗

重症手足口病识别与治疗开封市儿童医院憨贞慧重症手足口病的识别和治疗1/36手足口病由肠道病毒引发急性传染病CoxA16、EV71多见重症主要由EV71引发多发生于学龄前儿童，3岁以下病率最高病人和隐性感染者均为传染源，主要经过消化道、呼吸道和亲密接触等路径传输潜伏期:普通2—10天，平均3—5天重症手足口病的识别和治疗2/36主要症状手、足、口腔等部位斑丘疹、疱疹少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等重症手足口病的识别和治疗3/36重症手足口病的识别和治疗4/36重症手足口病的识别和治疗5/36重症手足口病的识别和治疗6/36重症手足口病的识别和治疗7/36临床表现—普通病例急性起病,口腔粘膜出现散在疱疹,手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹可伴发烧、咳嗽、流涕、食欲不振等症状部分病例仅表现为皮疹或口腔疱疹

多在一周内痊愈,预后良好

重症手足口病的识别和治疗8/36临床表现—重症病例少数病例病情进展快速,出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等极少数病例病情危重,可致死亡,存活病例可留有后遗症重症手足口病的识别和治疗9/36重症病例表现神经系统表现精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄、昏迷肢体抖动,肌阵挛、共济失调、惊厥、眼球震颤无力或急性弛缓性麻痹查体可见脑膜刺激征,腱反射减弱或消失,巴氏征等病理征阳性重症手足口病的识别和治疗10/36重症病例表现

呼吸系统表现呼吸浅促、呼吸困难或节律改变口唇紫绀,咳嗽,咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液肺部可闻及湿啰音或痰鸣音重症手足口病的识别和治疗11/36重症病例表现循环系统表现面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾)发绀出冷汗；毛细血管再充盈时间延长心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失血压升高或下降重症手足口病的识别和治疗12/36诊疗标准—临床诊疗病例流行季节发病,常见于学龄前儿童,婴幼儿多见手、足、口、臀部皮疹,伴或不伴发烧。

极少数重症病例皮疹不经典,需结合病原学或血清学检验做出诊疗。重症手足口病的识别和治疗13/36诊疗标准—确诊病例临床诊疗病例含有以下之一者即可确诊。肠道病毒特异性核酸检测阳性分离出肠道病毒急性期与恢复期血清肠道病毒中和抗体有4倍以上升高重症手足口病的识别和治疗14/36EV71引发重症原因嗜神经性脑炎、脑干脑炎、脑膜炎、脑脊髓炎呼吸、循环衰竭原因不十分清楚神经源性肺水肿尸检:不支持心源性和肺炎引发肺水肿重症手足口病的识别和治疗15/36发病机制—神经源性肺水肿EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经过分兴奋儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高心率增快、血压升高皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促、呼吸困难血性泡沫痰精神差嗜睡易惊口腔疱疹皮疹发烧重症手足口病的识别和治疗16/36重症病例早期识别保持高度警觉性诊治中仔细问询病史,着重问询周围有没有类似病例以及接触史、有没有易惊和呕吐、治疗经过等查体时注意皮疹、生命体征、神经系统及心肺体征重症手足口病的识别和治疗17/36重症病例早期识别年纪:3岁以下症状连续高热不退精神差、嗜睡、头痛、呕吐易惊、肢体抖动、肌阵挛无力或急性弛缓性麻痹少数重症病例皮疹不经典，应仔细检验重症手足口病的识别和治疗18/36重症病例早期识别体征呼吸浅促、心率增快肢体抖动，眼球震颤、共济失调末梢循环不良皮肤花纹四肢发凉毛细血管再充盈时间延长（>2秒)脉搏浅速血压升高重症手足口病的识别和治疗19/36重症病例早期识别化验外周血白细胞计数显著增高高血糖ALT、AST、CK—MB升高乳酸升高血气分析PaO2降低PaCO2升高或降低代谢性酸中毒胸片双肺纹理增多,网格状、斑片状阴影部分病例以单侧为著重症手足口病的识别和治疗20/36临床分型普通型:手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发烧重型:出现神经系统受累表现危重型:出现以下情况之一者频繁抽搐、昏迷、脑疝呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等循环功效障碍重症手足口病的识别和治疗21/36普通型病例治疗门诊治疗对症治疗为主，无特效抗病毒药品注意隔离，防止交叉感染适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理对症:采取中西医结合治疗在家观察，应通知家眷在病情改变时随诊详细交代观察内容高热精神差、呕吐易惊、肢体抖动、无力皮肤花纹、四肢凉重症手足口病的识别和治疗22/36神经系统受累治疗住院治疗控制颅内高压限制入量甘露醇降颅压每次0.5～1.0g/kg每次4～8小时一次20～30分钟快速静脉注射依据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿重症手足口病的识别和治疗23/36神经系统受累治疗糖皮质激素甲基泼尼松龙1～2mg/(kg·d)氢化可松3～5mg/(kg·d)地塞米松0.2～0.5mg/(kg·d)病情稳定后，尽早减量或停用个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量甲基泼尼松龙10～20mg/(kg·d)（单次最大剂量不超出1g)地塞米松0.5～1.0mg/(kg·d)连用2～3天重症手足口病的识别和治疗24/36神经系统受累治疗静脉注射丙种球蛋白总量2g/kg，分2～5天给予对症治疗:降温、镇静、止惊头肩抬高15～30度，保持中立位有尿潴留时应导尿，禁止压迫膀胱排尿以防诱发脑疝。

重症手足口病的识别和治疗25/36神经系统受累治疗进行相关化验检验血常规、血气分析、血生化、乳酸心电图：无特异性改变。少数病例可见Q—T间期延长，ST—T改变。腰穿：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常头颅MRI：以脑干、脊髓灰质损害为主脑电图：弥漫性慢波，少数可出现棘（尖)慢波重症手足口病的识别和治疗26/36神经系统受累治疗病原学检验特异性核酸阳性或分离出肠道病毒咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。血清学检验急性期与恢复期血清EV71.CoxA16或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上升高。重症手足口病的识别和治疗27/36神经系统受累治疗亲密观察病情改变神志、精神状态、心率、呼吸、血压呕吐、抽搐、四肢活动、末梢循环状态重症手足口病的识别和治疗28/36呼吸、循环衰竭治疗ICU内救治保持呼吸道通畅吸氧确保两条静脉通道通畅监测呼吸、心率、血压和经皮氧饱和度留置胃管、导尿管重症手足口病的识别和治疗29/36机械通气—参数调整应尽早施行呼吸机初调参数FiO280～100%PIP20～30cmH2OPEEP4～8cmH2ORate20～40次/分VT6～8ml/kg重症手足口病的识别和治疗30/36机械通气临床体征胸廓起伏皮肤颜色呼吸频率呼吸形态三凹征胸腹运动人机同时性呼吸音监测血气分析经皮氧饱和度胸片重症手足口病的识别和治疗31/36机械通气适当给予镇静、镇痛咪唑安定1～6ug/kg.min芬太尼1～4ug/kg.h吗啡10～40ug/kg.h如有肺水肿、肺出血表现,对应增加PEEP不宜频繁吸痰,尽可能防止进行降低呼吸道压力护理操作

重症手足口病的识别和治疗32/36呼吸、循环衰竭治疗在维持血压稳定情况下，限制液体入量（有条件者依据中心静脉压、心功效、有创动脉压监测调整液量)药品应用：米力农：0.25～0.75μg/(kg.min)多巴胺：2～20μg/(kg.min)多巴酚丁胺：2～20μg/(kg.min)酌情应用利尿药品治疗重症手足口病的识别和治疗33/36呼吸、循环衰竭治疗监测血糖改变，高血糖时可应用胰岛素剂量:负荷量0.1u/kg，